PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke :1
Kode No : 094
Nomor :094/ /XI/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran Dr. Rini Ariyani

2. Nama Pegawai yang diperintah Tri Widarsih Widyaningrum, Amd. Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Atas Nama Ny. Suparmi
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan RSUD dr R Soedjati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 29-05- 2017
c. Tanggal harus kembali 29-05- 2017
8. Pengikut Tanggal Lahir
1.............
2.............
9. Pembebanan Anggaran Dana BLUD Tahun 2017
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.34.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 29-05-2017

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran
melaksanakan perintah

TRI WIDARSIH W ,Amd Keb Dr. RINI ARIYANI

Kontrak Pembina
Pembina / IV a
 SPD No. : 094/ / V / 2017
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 29-05-2017
Ke : RSUD Dr. R Soedjati

II. Tiba di : RSud Dr. R. Berangkat dari : RSUD Dr. R. Soedjati

Soedjati Ke : Puskesmas Pulokulon I
Pada Tanggal : 29-05-2017 Pada tanggal : 29-05-2017

Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 29-05-2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. RINI ARIYANI

Pembina / IV a
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.