PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke :1
Kode No : 094
Nomor :094/ /IV/ 2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran dr. Rini Ariyanti

2. Nama Pegawai yang diperintah Merizki Enggar Fransisca, Amd. Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PTT
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Atas Nama Ny. Nurul Hidayag
5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan RSUD Dr. Raden Soedjati
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 28-05- 2017
c. Tanggal harus kembali 28-05- 2017
8. Pengikut Tanggal Lahir
1.............
2.............
9. Pembebanan Anggaran Dana JKN Tahun 2017
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 28-05-2017

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran
melaksanakan perintah

Merizki Enggar F,Amd Keb dr. RINI ARIYANTI

PTT Pembina
Pembina / IV a
 SPD No. : 094/ /V/ 2017
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 05-05-2017
Ke : RSUD dr R. Soedjati

II. Tiba di : RSUD dr R.Soedjati Berangkat dari : RSUD dr R.Soedjati

Pada Ke : Puskesmas Pulokulon I
Tanggal : 05-05-2017 Pada tanggal : 05-05-2017
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada : Ke :
Tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 05-05-2017
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. RINI ARIYANTI

Pembina / IV a
NIP. 19671231 200212 2 015
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang

melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.