Pendaftaran No.

Tanggal :

FORMULIR PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Nama Ayah : ............................................................................. Umur ........................ Tahun

NIK : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Nama Ibu : ............................................................................. Umur ........................ Tahun

NIK : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Kawin Sah di : ............................................... No. Surat Kawin ................................................

Tanggal ..............................................................................................................

ANAK YANG DILAHIRKAN ( Laki – Laki / Perempuan* )

Nama : .............................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................

Anak Ke : .............................................................................

YANG MELAPORKAN ( orang tua/ saudara/ orang lain* )

Nama : ......................................................................... Umur :.............. Tahun

Pekerjaan : ........................................................ Alamat : ......................................

Purwodadi, ...........................................

Yang Melaporkan

..........................................
NIK.

Saksi I Saksi II

Nama : ......................................................... Nama : .......................................................

Umur : ...............................................Tahun Umur : .............................................Tahun

Pekerjaan : .......................................................... Pekerjaan : ........................................................

Alamat : .......................................................... Alamat : ........................................................

( ................................................. ) ( ................................................. )

Persyaratan yang harus dilampirkan :

1. Surat Pengantar dari Desa / Kelurahan diketahui Camat setempat

2. Surat Kelahiran Asli dari Desa / Kelurahan (Form.F2.01) di cap PPDP dan Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan/
Dokter yang menolon.

3. Foto Copy Akta Nikah orang tua ( Asli diperlihatkan ) dan diligalisir KUA

4. Foto copy Ijasah anak ( asli diperlihatkan )

5. Foto copy Kartu Keluarga (KK), KTP orang tua dan KTP Pelapor / Pemohon

6. Anak yang didaftarkan harus sudah masuk di Kartu Kluarga ( KK ) yang masih berlaku.