Case Based Discussion

Tahapan : Junior
Periode : Mei 2018

KEJANG TANPA DEMAM Et Causa EPILEPSI +

HIDROCEPHALUS

Oleh:
dr. Nurmega Kurnia Saputri

Pembimbing:
dr. Msy. Rita Dewi Sp A (K) MARS
dr. RM. Indra, SpA (K)

DEPARTEMEN KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/
RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2018
 UJIAN Case Based Discussion (CBD)
NEUROPEDIATRIC

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Eliza putri
 Tanggal lahir : 25 Mei 2016
 Usia : 2 tahun
 Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani, Kemala Jaya Muara Jaya , Kabupaten Ogan
Komering Ulu
 Berat Badan : 13 kg
 Tinggi Badan : 80 cm
 MRS : 20 Mei 2018, Pukul 16.13 WIB

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari ibu kandung)

 Keluhan utama : Kejang

 Keluhan tambahan : Kepala membesar

 Riwayat perjalanan penyakit:

± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita kejang, kejang umum, tonik klonik, mata
penderita berdelik ke atas, frekuensinya 1 kali, lamanya > 5 menit, inter iktal dan post
iktal pasien tidak sadar, demam (-), batuk (-) ,flu (-),BAB cair (+) frekuensi 2 kali dalam
sehari, muntah (+) frekuensi 1 kali. Isi apa yang dimakan . muntah tidak menyemprot.
Penderita dibawa ke bidan, diberi obat dari pantat (stesolid ?) lalu kejang berhenti. Lalu
pasien disarankan ke RSMH. Selama perjalanan pasien tidak kejang kembali. keluarga
memutuskan tetap membawa penderita ke RSUP Muhammad Hoesin.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya diakui (+)
Riwayat trauma kepala disangkal
Anak lahir secara spontan dari ibu G4P3A0 hamil cukup bulan ditolong oleh bidan.
Bayi lahir langsung menangis. Riwayat penyakit ibu berupa hipertensi, hipertiroid dan
kencing manis disangkal. Riwayat ibu terjatuh atau trauma selama kehamilan

2
 disangkal. Riwayat ibu mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan disangkal. Berat
badan lahir 3200 gram, Panjang badan lahir 48 cm Lingkar kepala tidak diketahui.
Usia 6 bulan orang tua merasa ukuran kepala lebih besar daripada normal, berobat ke
bidan diukur lingkar kepala 54 cm , berobat ke RSMH selanjutnya dilakukan operasi
pemasangan VP Shunt .
Usia 1 tahun , pasien mengalami kejang, kejang umum, tonik klonik, mata penderita
berdelik ke atas, frekuensinya 1 kali, lamanya > 5 menit, inter iktal dan post iktal pasien
sadar, demam (+) suhu diukur 40 C, batuk pilek (+), mual (-), muntah (+) frekuensi 1
kali, isi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. BAB dan BAK Biasa, pasien
berobat ke RSMH diberi obat dari pantat kejang berhenti. Lalu dirawat dibagian bedah
, dilakukan pengangkatan VP Shunt karena terdapat infeksi pada VP Shunt. Dirawat
selama 4 hari, lalu pasien pulang dan tidak kontrol ulang untuk dijadwalkan operasi
pemasangan ulang VP Shunt

 Riwayat Pengobatan :
Di bidan diberikan obat anti kejang dari pantat ( pasien tidak tau namanya ), obat
racikan tetapi ibu penderita tidak tau komposisi obatnya.

 Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat orang tua atau keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat saudara kandung dengan hydrocephalus disangkal.

Riwayat Makan
ASI : lahir – sekarang
Diet nasi biasa dan lauk-pauk 1 / 4 posri dewasa : 1 tahun 6 bulan – sekarang
Snack (buah , kue , pempek ) : 1 tahun 6 bulan - sekarang

Riwayat Perkembangan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 2 tahun
Kesan : Perkembangan motorik tidak sesuai usia.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan)
3
 DPT : 3 kali
Polio : 2 kali
Hepatitis B : 2 kali
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum:
o Sensorium : Compos mentis E4V5M6 GCS 15
o RR : 28 x/m
o Nadi : 122 x/m
o Temp : 37,3° C
o Berat Badan : 13 kg
o Tinggi Badan : 80 cm
o Lingkar Kepala: 61 cm
o LILA : 13 cm
o Kesan : makrocephali ec hidrocephali
o TB/U : -2<Z<0 SD
o BB/U : -2<Z<0 SD
o BB/TB : 2 SD
o Kesan : gizi baik

Keadaan Spesifik:
Kepala : Napas cuping hidung (-), conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil
bulat isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, konka nasal hiperemis (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, pembesaran KGB (-), lingkar kepala 61
cm (makrocephali)
Toraks : Simetris, retraksi (-)
Paru : vesikuler kanan dan kiri normal, ronkhi (-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar tidak teraba lien tidak
Teraba, terdapat luka bekas operasi
Ekstremitas : akral hangat (+),CRT< 3 detik

4
 Pemeriksaan Neurologis
 Fungsi motorik
Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Reflek fisiologis + normal + normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -
 Fungsi sensorik : Dalam batas normal
 Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
 GRM : Kaku kuduk tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah lengkap
Hb 11.6 RBC 4.35 WBC 15,2 HT 35 PLT 347 RDW-CV 12 LED 13 Diff Count
0/0/79/14/7 GDS 98 Ca 10 Mg 2.2 Na 140 K 4.7 Cl 108 CRP 22

 Ct – SCAN (9 Maret 2017)

Kedudukan VP Shunt baik
Lesi kistik dengan densitas LCS pada region fossa inferior kiri yang mendesak
cerebellum dan ponds kesisi kanan , mendesak vetrikel IV yang menyebabkan
hydrocephalus non-komunikan
Suspek gambaran Arachnoid Cyst

 Ct – SCAN (7 Oktober 2016)

Suspicious gambaran arachnoid cyst ukuran 6 x 4 cm pada region fossa posterior kiri
yang mendesak ponds, cerebellum ke kanan menyebabkan obstruksi ventrikel IV ke
kanan serta menyebabkan hydrocephalus obtruktif

 Ct – SCAN ( 21 Mei 2018)

Hydrocephalus komunikan
Dilatasi kistik ventrikel 4

5
  EEG ( 22 Mei 2108)
Tampak hipofungsi umum ringan
Tampak gelombang epileptiform di frontotemporal kiri

V. Diagnosis Banding
Kejang tanpa demam ec imbalance elektrolit + hidrocephalus
VI. Diagnosis kerja :
Kejang tanpa demam ec suspek epilepsy + hidrocephalus

VII. Tatalaksana
1. Medikamentosa
 IVFD D5 ¼ NS gtt
 Loading fenitoin 260 mg
 Ampicillin 3 x 1,3 gram (iv)
 Ceftriaxone 1 x 1.3 gram (iv)
 Acetazolamide 3 x 130 mg

2. Supportif
- Tirah baring
- Observasi kejang dan tanda vital
- Ukur lingkar kepala secara berkala (pengukuran lingkar kepala pada pasein selama
dirumah dapat dilakukan minimal 1 bulan seklai di puskesmas terdekat , sehingga
dapat dinilai penambahan lingkar kepala sesuai kurva Nelhouse)
- Observasi tanda – tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Meliputi gejala muntah yang menyemprot, anak rewel yang mungkin menandakan
terjadi sakit kepala hebat, penambahan lingkar kepala progresif)

3. Dietika
ASI on demand
Nasi biasa

4. Edukasi
 Mengedukasi keluarga agar bersedia untuk dilakukan pemasangan VP Shunt
 Memberitahu cara penanganan kejang

6
  Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
 Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya
efek samping obat
- Menjaga kebersihan rumah, lingkungan dan hygiene pasien
- Obat diminum sesuai aturan pakai (pemberian asetazolamid sebagai obat yang
rutin dimakan dirumah dapat dijelaskan setiap 8 jam sekali )
- Pemberian ASI on demand
- Pemebrian makanan yang bergizi selama dirumah
- Mencegah kemungkinan terjadinya infeksi lain pada anak

VIII. Prognosis

• Que ad vitam : dubia ad bonam

• Que ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW-UP SELAMA PERAWATAN

Eliza Putri / PR / 1 yo 11 mo Kejang Demam Paracetamol 3x6 cc 20/05/2018

1063376/RI + Hidrocephalus Loading Fenitoin 260 mg dalam NaCL Hb 11.6 RBC 4.35 WBC 15.2 Ht 35 Tromb 347 RDW-CV 12.00 LED 12
Ttl : 25 Mei 2016 0,9% 40 cc drip dalam 20 menit DC 0/0/79/14/7 GDS 98 Ca 10.0 Na 140 K 4.7 Cl 108 CRP 22
Mrs : 20 mei 2018 Inj. Ampicillin 3x1,3 gr iv
Hari rawat : 1 Inj. Ceftriaxone 1x1,3 gr iv R/ CT Scan Kepala ulang
Kemala Jaya, Muara Jaya, OKU

S : Kejang (-) demam (-)

muntah (-)
O:
Keadaan umum
Sense (cm) nadi (112 x /menit)
temp (37,6 c) RR (28 x / menit)
Keadaan khusus
Kepala :
Konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, ubun-
ubun membonjol (-)
Thorak :
Simetris, retraksi (-)
Cor :
Bunyi jantung 1 = 2, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal,
wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : datar , lemas ,
bising usus (+) normal < 3
detik, akral hangat

Status gizi
BB : 13 kg
PB : 80 cm
BB/U : -2 sd < z < 0 sd
PB/U : -2 sd < z < 0 sd
BB/PB : 2 sd

7
Kesan : Gizi baik

LK : 61 cm

DPJP : dr RM. Indra Sp.A(K)

Eliza Putri / PR / 1 yo 11 mo Kejang Demam Paracetamol 3x6 cc 20/05/2018
1063376/RI + Hidrocephalus Loading Fenitoin 260 mg dalam NaCL Hb 11.6 RBC 4.35 WBC 15.2 Ht 35 Tromb 347 RDW-CV 12.00 LED 12
Ttl : 25 Mei 2016 0,9% 40 cc drip dalam 20 menit DC 0/0/79/14/7 GDS 98 Ca 10.0 Na 140 K 4.7 Cl 108 CRP 22
Mrs : 21 mei 2018 Inj. Ampicillin 3x1,3 gr iv
Hari rawat : 2 Inj. Ceftriaxone 1x1,3 gr iv Ct – SCAN ( 21 Mei 2018)
Kemala Jaya, Muara Jaya, OKU Acetazolamide 3 x 130 mg Hydrocephalus komunikan
Dilatasi kistik ventrikel 4
S : Kejang (-) demam (-)
EEG ( 22 Mei 2108)
muntah (-)
Tampak hipofungsi umum ringan
O: Tampak gelombang epileptiform di frontotemporal kiri
Keadaan umum
Sense (cm) nadi (120 x /menit)
temp (37,8 c) RR (28 x / menit)
Keadaan khusus
Kepala :
Konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, ubun-
ubun membonjol (-)
Thorak :
Simetris, retraksi (-)
Cor :
Bunyi jantung 1 = 2, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal,
wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : datar , lemas ,
bising usus (+) normal < 3
detik, akral hangat

Status gizi
BB : 13 kg
PB : 80 cm
BB/U : -2 sd < z < 0 sd
PB/U : -2 sd < z < 0 sd
BB/PB : 2 sd
Kesan : Gizi baik

BB : 13 kg
PB : 80 cm
BB/U : -2 sd < z < 0 sd
PB/U : -2 sd < z < 0 sd
BB/PB : 2 sd
Kesan : Gizi baik

LK : 61 cm

DPJP : dr RM. Indra Sp.A(K)

Eliza Putri / PR / 1 yo 11 mo Kejang Demam Paracetamol 3x6 cc 20/05/2018
1063376/RI + Hidrocephalus Loading Fenitoin 260 mg dalam NaCL Hb 11.6 RBC 4.35 WBC 15.2 Ht 35 Tromb 347 RDW-CV 12.00 LED 12
Ttl : 25 Mei 2016 0,9% 40 cc drip dalam 20 menit DC 0/0/79/14/7 GDS 98 Ca 10.0 Na 140 K 4.7 Cl 108 CRP 22
Mrs : 22 mei 2018 Inj. Ampicillin 3x1,3 gr iv
Hari rawat : 3 Inj. Ceftriaxone 1x1,3 gr iv Ct – SCAN ( 21 Mei 2018)
Kemala Jaya, Muara Jaya, OKU Acetazolamide 3 x 130 mg Hydrocephalus komunikan
Dilatasi kistik ventrikel 4
S : Kejang (-) demam (-)
EEG ( 22 Mei 2108)
muntah (-)
Tampak hipofungsi umum ringan
O: Tampak gelombang epileptiform di frontotemporal kiri
Keadaan umum
Sense (cm) nadi (118 x /menit) Boleh pulang
temp (37,4 c) RR (26 x / menit)
Keadaan khusus
Kepala :
Konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, ubun-
ubun membonjol (-)
Thorak :
Simetris, retraksi (-)
Cor :
Bunyi jantung 1 = 2, murmur
(-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal,
wheezing (-), rhonki (-)
Abdomen : datar , lemas ,
bising usus (+) normal < 3
detik, akral hangat

8
Status gizi
BB : 13 kg
PB : 80 cm
BB/U : -2 sd < z < 0 sd
PB/U : -2 sd < z < 0 sd
BB/PB : 2 sd
Kesan : Gizi baik

LK : 61 cm

DPJP : dr RM. Indra Sp.A(K)

ANALISIS KASUS

Berdasarkan data dasar didapatkan seorang anak perempuan, usia 2 tahun, dengan status
gizi baik. Penderita datang dengan keluhan awal berupa kejang tanpa demam , kejang umum,
tonik klonik, mata penderita berdelik ke atas, frekuensinya 1 kali, lamanya > 5 menit, inter iktal
dan post iktal pasien tidak sadar, demam (-), batuk (-) ,flu (-),BAB cair (+) frekuensi 2 kali
dalam sehari, muntah (+) frekuensi 1 kali. Isi apa yang dimakan . muntah tidak menyemprot.
Pada kasus kejang tanpa demam harus difikirkan beberapa penyebab kejang yang mendasari.
Kemungkinan kejang bersifat epileptic , non-epileptik dan serangan paroksismal bukan kejang.
Penyebab kejang dapat disingkirkan melalui anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang .Diagnosis kejang epilepsy atas dasar temuan klinis memiliki sensitifitas mencapai
97,7 % dan spesifisitas 100 %. Kejang non epileptic adalah kejang dengan provokasi seperti
demam , kejang reflex, kejang anoksik, akibat withdrawal alcohol, pasca trauma, kelainan
metabolic dan imbalance elektrolit. Serta serangan paroksismal bukan kejang seperti breath
holding spell, sinkop, kelainan psikiatri, migraine dan tic. . Pada breath holding spell, ditandai
dengan anak menangis, diikuti fase menahan napas lalu anak tampak membiru. Hiperrefleksia
adalah gerakan estrimitas seperti kejang tonik yang dicetuskan oleh stimulus Pada kasus kejang
terjadi tanpa disertai oleh demam yang ditunjang dengan hasil pemeriksaan fisik temperature
anak ketika masuk IGD adalah 37.3 C. berasarkan definisi epilepsy adalah serangan
paroksismal yang terjadi berulang tanpa provokasi dengan interval lebih dari 24 jam tanpa
penyeab yang jelas. Dari riwayat perjalanan penyakit yang terjadi pada pasien dimana antara
bangkitan kejang yang pertama dan kedua terajadi pada interval > 24jam dengan tanpa diawali
suatu penyebab yang jelas (tidak terdapat factor yang memprovokasi), maka dapat dikatakan
pasien mengalamai epilepsy. Gejala penyerta yaitu bab cair dan muntah, sehingga pelu
disingkirkan kemungkinan penyebab imbalance elektrolit. Sehingga dilakukan pemeriksaan
penunjang darah lengkap. Hasil pemeriksaan Hb 11.6 RBC 4.35 WBC 15,2 HT 35 PLT 347

9
RDW-CV 12 LED 13 Diff Count 0/0/79/14/7 GDS 98 Ca 10 Mg 2.2 Na 140 K 4.7 Cl 108 CRP
22. Dari hasil laboratorium dapat diniliai elektrolit dalam batas normal. Dan terdapat infeksi.
Berdasarkan keluhan tambahan pasien dengan muntah dan diare serta hasil laboratorium yang
menunjukkan peningkatn CPR. Maka perlu untuk diberikan antibiotic. Disarankan dalam hal
mencari etiologi infeksi, maka sebaiknya selama perawatan dilakukan pemeriksaan lajutan
urinlasisi dan feces rutin. Serangan paroksismal bukan kejang dapat disingkirkan dari
gambaran pasien pada saat kejang dan ditunjang dengan hasil pemeriksan EEG (bukan
merupakan baku emas). Gambaran pasien saat kejang hanya didapat dari anamnesis terhadap
keluarga pasien, tidak melalui pengamatan langsung. dari hasil pemeriksaan EEG didapatkan,
tampak hipofungsi umum ringan dan gelombang epileptiform di frontotemporal kiri. Evaluasi
dilakukan terhadap kejang yang terjadi. Diberikan antibiotic untuk mengatasi proses infeksi
yang terjadi.
Pada kondisi akut pasien datang dengan keluhan kejang dan telah diberikan tatalaksana
dengan pemberian diazepam rectal sebanyak 1 kali dan kejang berkurang. Dilakukan evaluasi
terhadap keluhan pasien dan kejang tidak berulang dalam 24 jam kemudian dan pada followup
selanjutnya selama pasien dirawat di RS. Berdasarkan algoritme penatalaksanaan kejang maka
seharusnya tidak diperlukan pemberian fenitoin loading dose. Pada anamnesis pasien
didapatkan pula informasi tentang riwayat penyakit dahulu usia 6 bulan orang tua merasa
ukuran kepala lebih besar daripada normal, berobat ke bidan diukur lingkar kepala 54 cm ,
berobat ke RSMH selanjutnya dilakukan operasi pemasangan VP Shunt . Usia 1 tahun , pasien
mengalami kejang, kejang umum, tonik klonik, mata penderita berdelik ke atas, frekuensinya
1 kali, lamanya > 5 menit, inter iktal dan post iktal pasien sadar, demam (+) suhu diukur 40 C,
batuk pilek (+), mual (-), muntah (+) frekuensi 1 kali, isi apa yang dimakan, muntah tidak
menyemprot. BAB dan BAK Biasa, pasien berobat ke RSMH diberi obat dari pantat kejang
berhenti. Lalu dirawat dibagian bedah , dilakukan pengangkatan VP Shunt karena terdapat
infeksi pada VP Shunt. Dirawat selama 4 hari, lalu pasien pulang dan tidak kontrol ulang untuk
dijadwalkan operasi pemasangan ulang VP Shunt. Lingkar kepala pasien saat ini adalah 61 cm.
Berdasarkan usia dan jenis kelamin maka lingkar kepala penderita saat ini berada pada +2 SD
. Pada pasien dilakukan pemeriksaan lanjutan terhadap kodisi hydrocephalus. Dari
pemeriksaan fisik dilakukan pemantauan bekala terhadap lingkar kepala dan diobservasi tanda-
tanda peningkatan tekanan intracranial . Tekanan intracranial merupakan jumlah tekanan dari
struktur-struktur di dalam tingga otak yang terdiri atas otak, darah serta pembuluh darah dan
cairan cerebrospinal. Pada awalnya masih terdapat mekanisme kompensasi melalui
pengurangan volume otak. Pada anak dengan ubun ubun yang belum menutup juga dapat

10
terjadi tekanan intracranial yang normal karena masih terdapat penambahan volume rongga
otak. Akan tetapi dalam hal mekanisme kompensasi tidak dapat bekerja lagi, yang terjadi
adalah peningkatan tekanan intracranial dan dampak keruskan otak berupa iskemik cerebri
yang permanen. Hal ini akan mempengaruhi outcome dari fungsi hidup penderita. Tekana
intracranial normal berkisar antara 0-10 mmg. Peningkatan tekanan intracranial mlebihi 15
mmHg perlu diawasi lebih lanjut dan jika mencapai 20 mmHg perlu dilakukan penanganan
khusus.

Aliran darah otak = tekanan darah cerebral

Resistensi intracranial
= Tekanan darah arteri sistemikmm- 5 mmHg
Resistensi intracranial

Manifestasi klinis yang perlu mendapatkan pemantauan adalah sakit kepala, muntah,
penurunan kesadaran, penambahan lingkar kepala yang progresif, penonkolan fontanela
anterior , diplopia dan papilledema. Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan CT – Scan ulang
. Didapatkan Hydrocephalus komunikan dan Dilatasi kistik ventrikel 4. Dibadingkan dengan
hasil CT –Scan sebelumnya terlihat adanya penambahan yang cukup besar dari cairan
cerebrospinal. Pada kondisi ini penempatan awal alat VP shunt atau perangkat
ekstraventrikular dapat meringankan gejala dengan cepat .Dan memperbaiki outcome pasien
dikemudian hari secara fungsional. Akan tetapi dikarenakan keluarga pasien tetap menolak
untuk dilakukan pemasangan VP Shunt maka dapat dilakukan alternative terapi farmakologis
untuk menurunkan produksi cairan cerebrospinal , yaitu asetazolamid yang merupakan
komponen inhibitor enzim karbonik anhydrase yang berperan dalam produksi cairan
cerebrospinal. Kerja dari asetazolamid adalah sebagai agen diuresis yang akan meningkatkan
sekresi dari CSF , bukan untuk menurunkan priduksi dari SCF. Pada pasien ini selanjutnya
perlu dipertimbangakn kemungkian terjadi kecacatan seumur hidup karena tidak adekuatnya
pengobatan terhadap hydrocephalus. Yaitu dampak iskemik cerebri yang selanjutnya dapat
menjadi infark cerebri dikarenakan peningkatan tekanan intracranial yang berlangsung terus-
menerus. Dan resiko komplikasi dari peningkatan tekanan intracranial dikemudian hari yang
juga bisa mengancam kelangsungan hidup pasien memalui mekanisme heriasi dari otak dan
bagian-bagian otak yang mengatur fungsi vital tubuh seperti kesadaran dan fungsi pernafasan.

11