Anda di halaman 1dari 7

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Identitas Pasien

Nama penderita : Tn. Juhuri No. Rek. Medik : 50 97


12
Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Jl. A. Yani
Umur : 55 tahun Pekerjaan : PNS
DPJP : dr. H. Sjarief Subijakto, Sp.JP(K), FIHA
Dokter muda : Meylia Pratiwi Samani, S.Ked

B. Anamnesis :
Keluhan utama : Nyeri dada
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa diseluruh bagian dada sebelah kiri,
menjalar ke bagian bahu. Nyeri dada dirasakan lebih dari 20 menit, keluhan lain
berupa sesak (+), batuk (-), sakit kepala (-), demam (-). Riwayat merokok (+) 1-2
bungkus/hari. Riwayat diabetes sejak beberapa tahun yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik
Sakit : Berat
Gizi : Baik
BB : 70 kg TB: 165 cm,
IMT : 25,73 kg/m2
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 90/60 Nadi : 96x/menit
Pernapasan : 26 x/menit Suhu :36,50C
Kepala : Normocephal
Simetris : kiri = kanan
Mata : Gerakan : dalam batas normal
TIO : dalam batas normal
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis -/- Kornea -/-
Sklera : Ikterus -/- Pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5mm
Telinga: Otore (-)
Nyeri tekan mastoid (-) Pendengaran: dalam batas normal
Hidung : Perdarahan (-) Rinore (-)
Mulut : Bibir : stomatitis (-), kering (+) Tonsil: T2T2, hiperemis (-)
Gigi geligi : karies Farings: dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-) Lidah: stomatitis(-),tremor (-)
Leher : KGB : dalam batas normal Kel. Tiroid : dalam batas normal
JVP : 5+2 cmH2O Pemb. Darah : dalam batas normal
Dada :
Inspeksi : Simetris Kiri-Kanan
Retraksi Sela Iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Perkusi : Sonor +/+
Batas paru hepar: ICS VI anterior dextra
Auskultasi : Vesikuler +/+
Ronkhi +/+ Wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak (+)
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ S1, S2 murni reguler
Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-) Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : tympani (+)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema (+)
Kekuatan 5 5 Edema - -
5 5 + +
D. Pemeriksaan Penunjang:
 EKG sebelum trombolitik
 EKG setelah trombolitik

II

III
E. Resume :

Tn. J, 55 tahun, MRS dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak
1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terasa diseluruh bagian dada sebelah
kiri, menjalar ke bagian bahu. Nyeri dada dirasakan lebih dari 20 menit, keluhan
lain berupa sesak (+), batuk (-), sakit kepala (-), demam (-). Riwayat merokok (+)
1-2 bungkus/hari. Riwayat diabetes sejak beberapa tahun yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah : 90/60 mmHg, nadi : 96 x/menit,
pernapasan: 26 x/menit, suhu 36,50C. Status gizi baik, di dapatkan ronkhi di basal
paru sinistra-dextra, edema di kedua tungkai bawah. Hasil EKG terdapat ST
elevasi di lead I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6 (STEMI ekstensif anterior).

F. Assesment

- STEMI Ekstensif Anterior


- Killip II
G. Terapi

 Non-farmakologi:

 Tirah baring di ICCU


 Life style modification
 Kontrol Tekanan Darah
 Farmakologi

 IVFD RL 20 tpm
 Morfin 1 Ampul dalam 10 cc NaCl 0,9%
 Oksigen 3 liter/menit
 ISDN 5 mg
 Aspilet 2x80mg, 1x80mg

 Clopidogrel 4x75 mg, 1x75mg

 Ondansentron

 Dopamine 10 meq dalam 50cc


 Dobutamine 5 meq dalam 50cc
 Simvastatin 1x20mg

 Alprazolam 0,5mg 1x1

 Trombokinase: Streptokinase, 1,5 juta unit dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9%
diberikan dalam 1 jam

 Inj. Arixtra 2,5mg/hr

H. Prognosis

Dubia ad bonam