FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE SEJARAH TAHUN 2018

Nama Sekolah : MAN 1 JEMBER

Alamat Sekolah : Jl. Imam Bonjol No. 50 Kaliwates
Nomor Telp. Sekolah : (0331) 485109
Rayon : JEMBER

Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :

1. Nama lengkap : Kholifatur Rosyidah
Kelas : XI IPS Pas foto
Nomor Induk : 170199 4X6
Tempat lahir : Jember
Tanggal Lahir : 23 Septrmber 2001
No. HP : 082245564097

2. Nama lengkap : Fiqiatul Munawaroh

Kelas : XI IPS
Nomor Induk : 170193 Pas foto
Tempat lahir : Jember 4X6
Tanggal Lahir : 20 Januari 2002
No. HP : 085648896085

Untuk ikut berpartisipasi dalam Olimpiade Sejarah tingkat

SMA Sederajat Se-Jawa Timur dan Bali sebagai peserta. Demikian formulir pendaftaran ini kami isi
dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat delegasi sebagaimana mestinya.

……………… , …................... 2018

Kepala Sekolah

…………………………………………
NIP.