RSUD dr.

RASIDIN PADANG

Nama :.......................... Dx. Medis :

Umur : .......................... Ruangan :
MR :..........................
Hari / Jam NIC (Perencanaan) Evaluasi
Data Diagnosa keperawatan NOC
Tanggal Aktifitas / Implementasi Pagi Sore Malam
DS :
Klien / klg mengatakan :
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Bersihan jalan nafas kembali
efektif .  Manajemen jalan nafas
S: S: S:

 Sulit bernafas
Dengan kriteria hasil :
 Membuka jalan nafas dgn cara dagu
Berhubungan dgn :
 Status pernafasan : diangkat atau rahang ditinggikan
 Riwayat asma  Spasme jalan nafas kepatenan jalan nafas
 Mengatur posisi pasien agar
 ...............  Penumpukan sekret  Sesak tidak ada mendapatkan ventilasi maksimal O; O; O;
 ...............  Benda asing di jalan nafas  Frek nafas dbn  Pasang gudel / mayo jika diperlukan  RR .......x/menit  RR .......x/menit  RR .......x/menit

DO :  PPOK  Irama nafas dbn  Mengeluarkan sekret dengan  Kemapuan  Kemapuan  Kemapuan
menganjurkan batuk atau menggunakan
 Sulit berbicara  Adanya jalan nafas buatan  Pengeluaran sputum penghisapan
mengeluarkan
sputum
mengeluarkan
sputum
mengeluarkan
sputum
 Penurunan suara nafas  Tidak ada suara nafas  Mengajarkan bagaimana cara batuk  Irama pernafasan  Irama pernafasan  Irama pernafasan
 RR ..........x/menit
tanbahan efektif
  
 Ansietas tidak ada  Memberikan bronkodilator ........
Gelisah Gelisah Gelisah
 Sianosis   
 ...........  Memberikan oksigen........
Suara nafas Suara nafas Suara nafas
 Dyspnea tambahan........... tambahan........... tambahan...........
 ..........  Memberikan nebulasi ultrasonik... tidak ada tidak ada tidak ada
 Sputum terlalu banyak
  
 ...........  Pencegahan aspirasi
........... ........... ...........
 Orthopnea
  
 Monitor status kesadaran, reflek muntah
............ ............ ............
 Gelisah dan kemampuan menelan
 Bunyi nafas  Pertahankan jalan nafas
tambahan .......... A: A:
 Atur posisi pasien dengan posisi duduk A:
 Batuk tidak efektif jika memungkinkan

P: P:
P:

Paraf : Paraf : Paraf :

Kepala Ruangan Katim / PJ shif

( ) ( )
 RSUD dr. RASIDIN PADANG

Nama :.......................... Dx. Medis :

Umur : .......................... Ruangan :
MR :..........................
Hari / Jam NIC (Perencanaan) Evaluasi
Data Diagnosa keperawatan NOC
Tanggal Aktifitas / Implementasi Pagi Sore Malam
DS :
Klien / klg mengatakan :
Ketidakefektifan Pola nafas Pola nafas kembali efektif
Dengan kriteria hasil :.  Manajemen jalan nafas
S: S: S:

 Sulit bernafas
Berhubungan dgn :
 Ansietas
 ................
 Posisi tubuh
 ...............
 Kelelahan
 ...............
 Hiperventilasi
DO :  Kerusakan
muskuloskeletal
 Perubahan kedalaman
pernafasan  Kerusakan neurologis
 Membuka jalan nafas dgn cara dagu
 Status Pernapasan: diangkat atau rahang ditinggikan
Kepatenan Jalan
 Mengatur posisi pasien agar
Napas
mendapatkan ventilasi maksimal
 Sesak tidak ada O; O; O;
 Pasang gudel / mayo jika diperlukan   
 Ansietas tidak ada RR .......x/menit RR .......x/menit RR .......x/menit
 Mengeluarkan sekret dengan   
 Frekuensi napas menganjurkan batuk atau
Irama pernafasan
……………..
Irama pernafasan
…………………
Irama pernafasan
……………….
menggunakan penghisapan
IER
  
 Irama napas IER  Mengajarkan bagaimana cara batuk
Gelisah Gelisah Gelisah

 Bradipneu  Obesitas  Tidak ada suara

efektif  Suara nafas  Suara nafas  Suara nafas
 Memberikan bronkodilator ........
tambahan........... tambahan........... tambahan...........
RR……….x/mnt
 Nyeri
napas tambahan tidak ada tidak ada tidak ada
  Memberikan oksigen........   
Takipnea RR……….x/mnt
 Kelelahan otot-otot  ........... ........... ...........
 Dispneu respirasi
Status Pernapasan:
Ventilasi  Memberikan nebulasi ultrasonik...  ............  ............  ............
 Orthopneu  Cedera tulang belakang  Kenyamanan
 Pemantauan Pernapasan
 Pernafasan cuping hidung  Disfungsi neuromuskular
bernapas
  Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan A: A:
 Fase ekspirasi
Dispnea saat
istirahat tidak ada upaya bernapas A:
memanjang
  Monitor pola pernapasan: bradipnea,
 Penggunaan otot-otot
Dispnea dengan
pengerahan tenaga takipnea, hiperventilasi, kusmaull
P: P:
bantu untuk bernapas tidak ada
 Monitor dyspnea apakah meningkat P:
 Sulit berbicara  Napas pendek tidak
 Monitor sekresi pernapasan pasien
 Fase ekspirasi lama
ada
 Lakukan pengobatan terapi
 Gelisah pernapasan (seperti nebulizer) jika
 Benda asing :
dibutuhkan

…………………….pada
jalan nafas
Paraf : Paraf : Paraf :

Kepala Ruangan Katim / PJ shif

 ( ) ( )

RSUD dr. RASIDIN PADANG

Nama :.......................... Dx. Medis :

Umur : .......................... Ruangan :
MR :..........................
Hari / NIC (Perencanaan) Evaluasi
Data Diagnosa keperawatan NOC
Tanggal Aktifitas / Implementasi Pagi Sore Malam
DS
Klien/ klg mengatakan
gangguan perfusi jaringan
perifer
Perfusi jaringan ke perifer
kembali efektif dengan  Perawatan sirkulasi
S: S: S:

 Penyembuhan luka yang

kriteria hasil :
 Lakukan penilaian dari sirkulasi
lambat
Berhubungan dgn :
 Perfusi jaringan : perifer keseluruhan (ex : periksa detak
 Kurang pengetahuan keseluruhan, edema, kapiler refil,
 Bengkak tentang faktor-faktor yang  Kecepatan pengisian warna, dan suhu dari ekstremitas)
 Nyeri ekstremitas
memberatkan seperti : kapiler normal
 Rendahkan ekstremitas untuk
merokok, gaya hidup
 Kekuatan denyut nadi
 Kesemutan
monoton, luka berat,
kegemukan,pemasukan perifer
meningkatkan sirkulasi arteri, jika
memungkinkan O: O: O:
DO :
garam, kurang bergerak
 Warna kulit normal  Angkat badan 200 atau lebih diatas  Denyut nadi .........  Denyut nadi .........  Denyut nadi .........
  Kurang pengetahuan
 jantung untuk meningkatkan venous
Denyut nadi lemah / tidak
terasa
tentang proses penyakit
Suhu ekstremitas
hangat
return, jika memungkinkan  TD.......  TD.......  TD.......

  Berikan pengobatan antiplatelet atau   

 Perubahan fungsi
Diabetes mellitus
 Memar ekstremitas antikoagulan, jika memungkinkan
Fungsi Fungsi Fungsi

motorik  Tekanan darah tinggi tidak tampak


motorik........... motorik........... motorik...........

 
Ubah posisi pasien paling sedikit  Karakteristik  Karakteristik  Karakteristik
Perubahan karakteristik  Gaya hidup santai/ Edema tidak tampak setiap 2 hari, jika memungkinkan kulit........ kulit........ kulit........
kulit (warna, elastisitas,
bulu, kelembaban, kuku,
monoton
 Nyeri ekstremitas  Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif  Penyembuhan  Penyembuhan  Penyembuhan
perasaan, suhu).  Merokok tidak tampak selama istirahat, jika memungkinkan luka...... luka...... luka......
 Tekanan darah berubah  Anjurkan pasien bahwa pentingnya  Edema......  Edema......  Edema......
dalam ekstremitas mencegah vena stasis (ex : tidak
 Pincang / timpang
menyilangkan kaki, mengangkat kaki  ………  ………  ………
tanpa melipat lutut, dan latihan)
  ….......  ….......  ….......
Terlambatnya  Monitor status cairan, pemasukan
penyembuhan luka perifer intake dan output
 Udem  Batasi merokok
 Warna kulit pucat pada A: A: A:
elevasi  Manajemen cairan

 Hitung pengeluaran cairan

 Pertahankan intake yang akurat P: P: P:

 Pasang kateter urin

 Monitor status hidrasi

( kelembabpan, mukosa membran,
nadi )
 Monitor haemodinamik

 Monitor tanda-tanda vital

  Anjurkan klien untuk intake oral

 Distribusikan cairan > 24 jam

 Konsultasi dengan dokter, jika gejala

dan tanda kehilangan cairan makin
buruk
 Berikan terapi / cairan IV

 Nasogastrik untuk mengganti

kehilangan cairan
 berikan vasodilator yang sudah
ditentukan dengan memperhatikan
pasien pada post operasi

Paraf : Paraf : Paraf :

Kepala Ruangan Katim / PJ shif

( ) ( )