DAFTAR PERSYARATAN

KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN

DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
1. TAHAP 1 - Lamp-2 Jenis Pekerjaan dan
Merupakan tahapan awal kontraktor Resiko
belum bekerja di wilayah Petrokimia https://drive.google.com/open?id=
Gresik (PKG) dan sedang akan 1vD8anyyA2jk0RGk1uN3aU6uGv
mengikuti proses tender PKG. 53nQIsk
Tahapan ini untuk mempersiapkan
tingkat resiko sertifikat Pra-Kualifikasi
K3 yang diperlukan sesuai tingkat
resiko pekerjaan di Lamp-2 Jenis
Pekerjaan dan Resiko PR-02-0092

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
2. TAHAP 2 - Lamp-5 Pernyataan dan Isian
Merupakan tahapan kedua proses Formulir K3
CSMS serta kontraktor telah https://drive.google.com/open?id=
mengetahui resiko dari pekerjaan 1Z6DuENGAcF3HH1VbxnVk0Q6c
tender PKG yang akan diikuti, mengisi TRZsz7R_
dan melampirkan bukti-bukti
pemenuhan dokumen Pra-Kualifikasi
sesuai Lamp-5, 6 dan 20 PR-02-0092.
Kontraktor juga harus bersiap diri
untuk dilakukan verifikasi lapangan
dan verifikasi wawancan tatap muka
dari pihak PKG. Bagi kontraktor yang
telah dilakukan penilaian Pra-
Kualifikasi K3 dan dinyatakan tidak
lulus atau lulus dengan resiko yang
tidak sesuai dengan tingkat resiko
pekerjaan tender, tidak diperkenankan
mengikuti proses tender.

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
- Lamp-6 Kuesioner Calon - Lamp-20 Panduan Dokumen
Penyedia Barang-Tahap Pra Pendukung PQ
Qualifikasi https://drive.google.com/open?id=
https://drive.google.com/open?id= 1PqrCFnjfXx23Dl03xgk-
1eSiieqQQ60FqsShmhVBrYxfFwF 92Ef8PH3IEwJ
MovZOY

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
3. TAHAP 3 4. TAHAP 4
Merupakan tahapan penawaran Merupakan tahapan setelah
harga, dokumen teknis, dan proses memenangkan lelang / tender namun
tender lainnya yang akan sebelum pelaksanaan pekerjaan di
diselenggarakan dan dikelola oleh lapangan. Tahapan ini meliputi Safety
Departemen Pengadaan Jasa / Induction untuk pekerja dan seluruh
Barang dan dibantu oleh Departemen dokumen yang diperlukan; Uji Laik
lainnya sesuai tugas dan tanggung Kendaraan untuk kendaraan
jawab masing-masing. operasional yang akan dipergunakan
(no data required for SHE) dan seluruh dokumen yang diperlukan;
Daftar Periksa Awal yang harus diisi
sebelum bekerja oleh Pihak Kontraktor
bersama Safety Inspector area terkait;
Surat Ijin Pesawat Angkat Angkut
untuk Pesawat Angkat Angkut yang
akan dioperasionalkan di area PKG;
Format SHE Plan yang sesuai dengan
ketentuan PKG; Standar APD yang
dipergunakan di wilayah PKG; Buku
Saku Mini sebagai buku pegangan

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
peserta yang telah mengikuti proses 1. Safety Induction
Safety Induction; serta RKS K3 dasar o 1. Checklist Dokumen
yang dipergunakan di seluruh Safety Ind.
pekerjaan PKG. https://drive.google.com/op
en?id=1wxKP1Lb9DR-
X2uBoyZr8eQ1lU0C83klX

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
o 2. Daftar Periksa Awal o 3. Daftar Hadir Safety
https://drive.google.com/op Induction
en?id=1rgXAgdbMnpFMug https://drive.google.com/op
8a6Q-_X-m2VVgnp3zO en?id=1alX2-
JfbiG8xjD5nrLHjytYSUWfv
zVEo

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
o 4. Post Test & Surat o 5. Form KIB 24 Jam
Pernyataan https://drive.google.com/op
https://drive.google.com/op en?id=1DaDAGdNGpqfD2
en?id=1qfLpg_onpy538um N2EzCDfw459pj5cKIQA
cU4TEWy_86Petlcha

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
o 6. Tabel Denda 2. Uji Laik Kendaraan
https://drive.google.com/op o 1. Checklist Dokumen Uji
en?id=1yNRaOcLZSjUjiby Laik
vJJp2E1BXk42xIM6B https://drive.google.com/op
en?id=1r7ue-
RdEoaui6uXA9AnDyTdXd
x9hXINe

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
- Buku Saku Mini K3 - Lamp-11 Daftar Periksa
https://drive.google.com/open?id= Aktivitas Awal – Project
1vCKJLvZR72zyY3H819xD4CHVl https://drive.google.com/open?id=
mjhlFnt 1J1_QsSOZdc8eFCDg1BNCSu3t
F7sv3iom

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
- Lamp-16 Format SHE Plan - Lamp-19 Surat Ijin Pesawat
https://drive.google.com/open?id= Angkat Angkut
1TdwLNZttWRfGwjZV3WnlIgnRF https://drive.google.com/open?id=
R1AM7x9 1BhvgAP8i2rs5qWR6urlmAclyO-
MWEKcr

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
- Lamp-21 Standar APD - Rencana Kerja & Syarat K3
https://drive.google.com/open?id= https://drive.google.com/open?id=
1VJ61ll4SQB4JJLgo7LmVciUxsgp 1j-
Twp7k TTYrLAOvAjqTvyh577xkHP_Z5z0
_VV

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
5. TAHAP 5 - Lamp-12 Evaluasi K3 Tahap
Merupakan tahapan lanjutan setelah Pelaksanaan Pekerjaan
seluruh proses mobilisasi – https://drive.google.com/open?id=
demobilisasi pekerja, kendaraan, alat 1pqwRqWSDBOWYKmVy_ug-
angkat angkut dsb telah melewati YPC-WUFs7qV4
tahap persiapan beserta seluruh
persyaratan administrasinya. Tahapan
ini termasuk Laporan Bulanan
Performa K3 (Lamp-15) yang wajib
dilaporkan kepada Departemen
Lingkungan & K3 PKG setiap
(maksimal) tanggal 10 pada bulan
berikutnya; Evaluasi K3 Tahap
Pelaksanaan Pekerjaan (Lamp-12)
sebagai penilaian kontraktor setiap 6
bulan; dan peraturan penggunanan
seragam kerja di wilayah PKG (Lamp-
18)

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
- Lamp-15 Laporan Performance - Lamp-18 Seragam Kerja
K3 Bulanan.rev.01.2 https://drive.google.com/open?id=
https://drive.google.com/open?id= 1T4HOH3FQO84Qd-OjnYR6-wv-
1QyHrq7th6sWS- Ut_lOFCS
dXyWY2Zu0hxikDpPgFC

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
6. TAHAP 6 - Lamp-13 Evaluasi Akhir
Merupakan tahapan akhir dari https://drive.google.com/open?id=
pelaksanaan pekerjaan di wilayah 1LsTXQqsTJ6sqpOfUgLWEXPkk
PKG. Kontraktor wajib melaporkan LNxYdMYw
performa keseluruhan sepanjang
pelaksanaan pekerjaan di wilayah
PKG menggunakan Lamp-15 serta
penilaian menggunakan Lamp-13
Evaluasi Akhir yang harus dilaporkan
kepada Departemen Lingkungan & K3
untuk mendapatkan Sertifikat
Penghargaan K3.

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22
 DAFTAR PERSYARATAN
KONTRAKTOR /SUB KONTRAKTOR / MITRA KERJA / REKANAN
DEPARTEMEN LINGKUNGAN & K3 - PT PETROKIMIA GRESIK
7. TAHAP 7 - Lamp-17 Reward and
Merupakan tahapan tambahan yang Punishment
berlaku sepanjang perusahaan https://drive.google.com/open?id=
beserta entitas yang terlibat (pekerja, 1RaiEFcG9TvJH-
pengurus, kendaraan, pesawat angkat drtw3amciFuLMSZA5Sl
angkut, dll) berada di wilayah PKG.
Terlampir bentuk penghargaan dan
sanksi PKG beserta teknis pemberian
/ pembayaran sesuai dengan Lamp-17
Reward and Punishment.

PR-02-0092 Prosedur Pengelolaan K3 Perusahaan Penyedia Barang / Jasa

Lamp. 22