Anda di halaman 1dari 6

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

( CP 3 )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


1 Perubahan perfusi jaringan : Klien akan menunjukkan 1. Pantau dan catat status neurologist Perubahan status neurologist, dapat
cerebral B/D infeksi pada perfuysi cerebral yang setiap 6 jam menggambarkan kondisi penyakit, sehingga
jaringan otak, ditandai dengan : adekuat, dengan criteria : mempermudah dalam pemberian tindakan
DS : Keluarga mengatakan, - Kesadaran baik selanjutnya
kesadaran klien mulai - GCS normal (13-15) 2. Pantau TTV tekanan darah & nadi dan Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan

menurun sehari sebelum - Fungsi motorik / sensasi suhu tiap 4 jam aliran darah cerebral dengan konstan, sehingga
baik dampak adanya fluktuasi tekanan darah sistemik,
masuk rumah sakit
- TTV dalam batas normal : bersamaan dengan penurunan TD diastolic
sampai sekarang
TD : 115/60 mmHg 3. Kaji adanya rigiditas, gelisah yang Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal
DO:
N : 65 x/m meningkat, atau kejang tiap 6 jam
- KU : sakit berat
R : 15 – 24 x/m 4. Pertahankan tirah baring, kepala lebih Peningkatan aliran darah vena dari kepala akan
- Kesadaran menurun o
S : 36,4 – 37,6 C tinggi sekitar 14-30 derajat sesuai menurunkan TIK
- GCS : 5 - Refleks pupil baik toleransi klien
- Refleks bisep, trisep, - Refleks patologis negatif 5. Anjurkan keluarga untuk bebricara Mendengarkan suara yang menyenangkan dari
patella menurun - Gerakan bola mata baik dengan klien sesering mungkin keluarga, dapat menimbulkan pengaruh relaksasi
- Kaku kuduk +, pada beberapa penyakit dan mungkin bisa dapat

- Kernig sign +, Babinski + menurunkan TIK


6. Pertahankan pemberian oksigen 1 Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknay
- Urine keluar tanpa disadari
liter / menit oksigen pada tingkat seluler yangf memperburuk
- Refleks pupil terhadap
iskemic cerebral
cahaya, lambat, ukuran 2-3
mm
- Fungsi motorik menurun
7. Berikan obat yang telah diprogramkan Dexamethasone, dapat menurunkan permeabilitas

15
- WBC : 16.500 / ml - Dexamethasone 3x5 mg/iv/8 jam kafiler untuk menurunkan terbentuknya edema
- Ampicilin 4 x 500 mg/iv/6 jam cerebral. Antibiotik dapat menghambat atau
- Clhorbiotik 4 x 400 mg/6 jam membunuh bakteri pathogen penyebab infeksi
- Ulsikur 3 x ½ Ampl/IV/8 jam Ulsikur mengurngi produksi asam lambung.

2 Perubahan volume cairan tubuh Klien akan menunjukkan, 1. Pantau adanya tanda-tanda dehidrasi Dehdirasi biasanya berhubungan dengan
kurang dari kebutuhan B/D volume cairan tubuh setiap 4 jam kekurangan volume cairan tubuh
intake cairan kurang, ditandai terpenuhi dengan criteria : 2. Monitor TTV setiap 4 jam Dehdirasi dapat menimbulkan perubahan TTv
dengan : - Turgor kulit normal terutamaTD dan ND
DS : Keluarga mengatakan, - Membrane mukosa 3. Berikan cairan per–enteral & Memenuhi kebutuhan cairan tubuh sesuai BB dan
sejak MRS klien belum lembab parenteral yang adekuat (1300 – 1400 usia klien

diberi minum lewat - TTV dalam batas normal cc/hari) atau 50-60 cc/kgbb/hari
TD : 115/60 mmHg 4. Pertahankan intake cairan parenteral / Intake cairan parenteral dapat memenuhi
NGT, karena ada darah
N : 65 x/m pantau kepatenan atau kelancaran kebutuhan tubuh secara sistemik / sirkulasi darah
keluar di NGT
R : 15 – 24 x/m infuse setiap 4 jam
DO : o
S : 36,4 – 37,6 C 5. Ukur iantake dan out put cairan tiap 6 Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
- Deficit cairan 765 cc/hari
- Intake dan out put jam (out put urine 1-2 cc/kk/BB/jam)
- Mulut sangat kering seimbang 6. Kolaborasi pemasangan kateter Untuk memudahkan pemantauan pengeluaran urine
- Turgor kulit kurang / kulit - KU baik
kering, Mata agak cekung - Mata tidak cekung
- TD : 100/70 mmHg P: 42
ND : 100 x/m S :36,8 C

3 Perubahan nutrisi kurang dari Klien akan menunjukkan 1. kaji status nutrisi / gizi klien Untuk mengathui status gizi klien, sehingga dapat
kebutuhan B/D intake yang tidak kebutuhan nutrisis terpenuhi, ditentukan peenuhan kalori berdasarkan tingkat /

16
adekuat, ditandai dengan ; dengan criteria; derajat status gizi klien
DS : Keluarga mengatakan, - Kebutuhan kalori 2. catat intake kalori, protein setiap hari Menidentifikasi kekurangan kalori , protein yang
intake lewat NGT terpenuhi (50 Kkal / kgbb dibtuhkan klien

dihentikan karena ada / hari s/d 300 Kkal / kgbb 3. Pantau perubahan ontropometri Lingkar lengan atas, salah satu indicator dalam
/ hari) (terutama LLA, LP) menentukan perubahan status gizi. Status gizi yang
darah keluar di NGT
- Kebutuhan protein semakin parah, akan berdampak pada LLA
DO:
terpenuhi (1 gr / kg bb / 4. Tinggikan kepala klien (15-30 derajat) Mencegah timbulnya regurgitasi dana aspirasi
- BB : 23 kg (saat MRS)
hari s/d 5 gr / kg /bb/hari) selama pemberian makanan melalui
- PB : 146 cm
- BB naik 0,5 kg/minggu NGT.
- Status nutrisi : gizi buruk - Kulit tidak kering, elastis 5. Berikan diet TETP, 8 x 90 cc/hari Tinggi energi tinggi protein yang cukup, dapat
- Klien tampak sangat kurus - Bibir lembab Susu formula (Dancow/entrasol) atau memenuhi kebutuhan asam amino esensial sebagai
- Muka seperti orang tua bubur saring unsur penting dalam perbaikan seluler
- Tulang – tulang sangat
jelas
- Respon mengunyah /
menelan menurun
- Bentuk abdomen skipoid,
otot-otot diafragma sangat
jelas
- Massa otot atropi
- Rambut kasar / kering

4 Risiko tinggi gangguan integritas Klien akan mempertahankan , 1. Kaji integritas kulit, catat perubahan Menidentifikasi adanya perubahan integritas kulit
kulit B/D beedrest / penekanan tidak terjadi gangguan warna, turgor serta adanya lesi pada akibat immobilisasi / beedrest yang lama, sehingga

17
daerah yang menonjol, ditandai integritas kulit, dengan daerah yang tertekan, setiap 6 jam. dapat diberikan tindakan pencegahan.
dengan : criteria; 2. Rubah posisi dan lakukan massase Meningkatkan sirkulasi ke jaringan, dan mencegah
DS : - Permukaan kulit tidak ringan setiap 2 jam terjadinya iskemic yang dapat menimbulkan
DO : lembab, terutama yang hipoksia seluler

- Klien beed rest selama 4 tertekan 3. Pertahanakan permukaan kulit tetap Arae yang lembab / basah merupakan media yang
- Tidak ada lesi / eritema kering dan bersih, ganti alat tenun baik pertumbuhan mikroorganisme patogenik
hari
- Elastisitas kulit / turgor yang kotor dan basah, serta alat tenun
- Kesadaran menurun
kulit normal bebas dari lipatan.
- GCS : 5
4. Beri penjelasan keluarga, tentang Menambah pengetahuan keluarga, sehingga dapat
- Kulit kering/kasar,
dampak yang timbul akibat bertindak mandiri, mengurangi ketergantungan
terutama pada daerah keluarga terhadap perawat.
immobilisasi / beedrest, libatkan
belakang keluarga setiap tindakan yang
- Urinasi tidak disadari dilakukan
ditempat tidur dan
membasahi alat tenun

5 Hambatan mobilitas fisik B/D Klien akan menunjukkan 1. kaji derajat mobilisasi klein dengan 0 : mampu mandiri
kerusakan neuromuskuler, mobilitas fisik secara menggunakan skala ketergantungan (0- 1 : memerlukan bantuan/peralatan yang minimal
ditandai dengan : bertahap sesuai toleransinya, 4) setiap hari 2 : bantaun sedang dengan pengawasan
DS : dengan criteria; 3 : bantuan, peralatan yang terus menerus
DO :Massa otot atropi - Kekuatan dan fungsi 4 : ketergantungan total
- Tonus otot menurun motorik akan meningkat 2. Berikan latihan rentang gerak pasif Mempertahankan mobilisasi dan fungsi
- Kekuatan otot : 0 setiap 6 jam sendi/posisi normal esktremitas dan menurunkan
- Kesadaran menurun, - Tidak ada kontraktur terjadinya statis vena

- GCS : 5 sendi dan foot drop 3. Observasi adanya tand kontraktur pada Salah satu komplikasi yang mungkin timbul akibat

- Klien beed rest sejak 4 hari sendi / foot drop Tirah baring lama, kontraktur sendi atau foot drop.

18
yang lalu Mobilisasi secara bertahap dan teratur dapat
mencegah terjadinya kontraktur
6 Self care deficit (beathing, Klien akan menunjukkan 1. Identifikasi kebutuhan akan perawatan Untuk mengetahui kebutuhan perawatan diri yang
dressing, toileting, eating, perawatan diri terpenuhi, diri (mandi, oral hygien, pakaian, harus dipenuhi / dibantu, oleh perawat
hygiene B/D penurunan dengan criteria ; makan)
kesadaran, ditandai dengan : - Mandi setiap hari 2. Bantu dalam memenuhi perawatn diri Agar kebutuhan klien dapat terpenuhi,
DS ; keluarga mengatakan - Oral hygiene setiap hari klien (mandi, makan, oral hygiene, memberikan rasa nyaman bagi klien, keluarga dan
seluruh kebutuhan - BAB dipenuhi ditempat pakaian, Bak/Bab) perawat, serta mencegah terjadinya komplikasi

dilayani ditempat tidur tidur lainnya


- Kebutuhan makan 3. Ajarkan / libatkan keluarga dalam Keluarga dapat bertindak secara mandiri, dan
DO :
terpenuhi memenuhi kebutuhan perawatan diri mengurangi ketergantungan keluarga terhadap
- Cuci rambut belum pernah
klien perawat
- Kesadaran menurun
- Oral hygiene belum pernah
- Kebersihan rambut kurang
- Kebersihan kuku kurang,
kuku sedikit panjang

7 Kurang pengetahuan keluarga Keluarga dapat bertambah 1. kaji pemhaman keluarga tentang Menentukan tingakt pengetahuan keluarga tentang
tentang penyakit anaknya pengetahuan tentang penyakit penyakit anaknya penyakit anaknya terhadap keterlibatan keluarga
(penyebab, gejala, pengobatan anaknya, dengan criteria: dalam memberikan perawatan
dan prognosis) B/D kurang - menjelaskan kembali 2. Berikan penjelasan kepada keluarga Menambah pengetahuan keluarga tenatng penyakit

19
informasi, ditandai dengan : penyebab penyakit tentang penyakit yang diderita anaknya, sehingg dapat menurunkan rasa cemas
DS : Keluarga mengatakan, anaknya anaknya bagi keluarga
dokter pernah memberi - menjelaskan gejala 3. Ajarkan keluarga tentang perawatan Diharapkan keluarga dapat berpartisipasi dalam
tahukan kepada keluarga penyakit anaknya yang dapat dibeikan kepada anaknya, memberikan perawatan kepada klien
- menjelaskan pengobatan seperti personal hygiene, pengaturan
tentang penyakit
penyakit anaknya posisi
anaknya, tapi keluarga
- Mendemonstrasikan
belum mengerti.
perawatan anaknya
Keluarga bertanya
beberapa kali kepada
perawat, kenapa anaknya
tidak sadar dan sampai
kapan anaknya tidak
sadar
DO :

20