PETUNJUK PENGISIAN

REGISTRASI KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

I. UMUM:
Diisi oleh penanggung jawab binaan per desa

II. KHUSUS:

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut

Kolom 2 : Diisi degan nomor indeks sesuai dengan nomor “ Family
foldernya”
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan
petugas kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi dengan umur kepala keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan Alamat kepala keluarga
Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah,
yang menjadi “entry point” pembinaan terhadap keluarga
tersebut.
Kolom 8 : Diisi dengan nama anggota keluarga “entry point”
Kolom 9 : Diisi dengan umur anggota keluarga “entry point”
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga “entry point”
Kolom 11 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran
internal.
Kolom 12 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran bayi
Kolom 13 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran anak
balita.
Kolom 14 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran
penyakit kronis selain material dan balita.
Kolom 15 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran usia
lanjut.
Kolom 16 : Diisi dengan tanda “V”, bila kolom 7 termasuk sasaran Tindak
Lanjut Perawatan (TLP)
Contoh : Bumil Anemis, Balita BGM, DO TB, DO imunisasi dll
Kolom 18 : Diisi dengan status kesehatan awal keluarga yang dibina
Contoh : KM-0
KM-1, untuk pembinaan kedua, dll
Kolom 19 : Diisi dengan tanggal kunjungan/kontak tenaga keperawatan
pertama dengan klien/pasien/keluarga
Kolom 20 s/d 24 : Diisi dengan tanggal kunjungan pembinaan ke-2 s/d ke-6
Kolom 25 s/d 28 : Diisi dengan tanggal tercapainya hasil pembinaan keluarga,
berdasarkan tingkat kemandirian keluarga.
 PETUNJUK PENGISIAN
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA
( FORM R – 1 PHN )

UMUM
Diisi oleh koordinator program Perawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas, setiap bulan berdasarkan Registrasi Kohort Pembinaan Keluarga
yang dibuat oleh penanggungjawab binaan.

KHUSUS

Kolom 1 : Diisi dengan Kode Desa

Kolom 2 : Diisi dengan nama Desa
Kolom 3 : Diisi dengan sasaran keluarga dibina per desa selama satu
tahun (kalender).
Untuk menghitung sasaran keluarga dibina setahun
digunakan rumus:
2,66 x Jumlah Penduduk
Rinciannya adalah sebagai berikut:
Keluarga Maternal rawan/resiko tinggi + keluarga rawan
dengan penyakit kronis + keluarga rawan dengan usia
lanjut + keluarga dengan bayi resiko tinggi + keluarga
dengan anak balita resiko tinggi + keluarga dengan perlu
TLP.

( 15 % x 3,2% x Pend ) + ( 15 % x 0,3% x P ) + ( 15% X

2,29% x P) + ( 10,9% x 10,2% x P) – ( 0,67% x P) = 2,66%
x penduduk.
Kolom 4 s/d 7 : Diisi dengan jumlah keluarga selesai dibina dalam bulan
ini berdasarkan tingkat kemandirian keluarga, lihat data
hasil pembinaan pada Register Kohort Pembinaan
Keluarga.
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah keluarga selaesai dibina (kolom 4+
kolom 5 + kolom 6- kolom 7) per desa.
Kolom 9 : Diisi dengan presentase jumlah keluarga selesai dibina
dibandingkan dengan sasaran
Caranya :
Kolom 8 x 100%
Kolom 3
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah kunjungan pembinaan keluarga
selesai dibina bulan ini, yang telah dilaksanakan oleh
tenaga keperawatan selama pembinaan (lihat data Register
Kohort Pembinaan keluarga).
Kolom 11 : Diisi dengan :
Kolom 10
Kolom 8
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah kunjungan pembinaan pertama oleh
tenaga keperawatan dalam bulan ini.
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah kunjungan pembinaan seluruh
keluarga dibina dalam bulan ini ( baik yang selesai maupun
yang belum selesai dibina)
Kolom 14 : Jelas.
 PETUNJUK PENGISIAN
PWS JANGKAUAN PEMBINAAN KELUARGA RAWAR PER DESA

Periode : Diisi sesuai bulan hasil pembinaan keluarga rawan per

desa
Puskesmas : Diisi nama puskesmas

Tahun : Diisi sesuai tahun pembinaan

% Kumulatif : Total keluarga rawan per desa yang dibina sampai dengan
bulan pengisisan PWS dibagi target keluarga yang akan
dibina, mis : bulan Februari, total yang dibina bulan Januari
ditambah bulan Februari dibagi total target pada tahun
tersebut.
% Bulan ini : Jumlah keluarga rawan yang dibina per desa dibagi total
target keluarga rawan yang akan dibina per desa
Trend : Kecenderungan hasil binaan apakah naik atau monoton
atau turun.
Desa : Setiap desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas
 PETUNJUK PENGISIAN
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA
BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH ( FORM R – 2 PHN )

1. UMUM :
 Diisi olek koordinator program Perawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas, berdasarkan data dari register Kohort Pembinaan Keluarga
rawan yang telah diisi oleh penanggung jawab daerah binaan
keperawatan.
 Pengisian kolom 3 s/d kolom 14, individu dihitung sama dengan
keluarga.

11. KHUSUS
Kolom 1 : Diisi dengan kode desa
Kolom 2 : Diisi dengan nama desa
Kolom 3 : Diisi dengan sasaran keluarga maternal rawan/resiko
tinggi selama satu tahun per desa ( Rumus : 15% x Populasi
maternal rawan/resiko tinggi)
Kolom 4 : Diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan maternal
resiko tinggi yang selesai dibina dalam bulan ini
Kolom 5 : Diisi dengan sasaran keluarga dengan bayi resiko tinggi
selama satu tahun per desa ( Rumus : 10,9% x Populasi
bayi)
Kolom 6 : Diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan bayi
resiko tinggi yang selesai dibina dalam bulan ini
Kolom 7 : Diisi dengan sasaran keluarga rawan dengan anak balita
resiko tinggi selama satu tahun per desa ( Rumus : 10,9% x
Populasi anak balita).
Kolom 8 : Diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan anak
balita resiko tinggi yang selesai dibina dalam bulan ini
Kolom 9 : Diisi dengan sasaran keluarga rawan dengan usia lanjut
selama satu tahun per desa ( Rumus : 15% x Populasi usia
lanjut)
Kolom 10 : Diisi dengan keluarga rawan dengan usia lanjut selesai
dibina dalam bulan ini.
Kolom 11 : Diisi dengan sasaran keluarga rawan dengan penyakit
kronis selama satu tahun perdesa ( Rumus : 15 % x
prevalensi penyakit kronis setahun)
Kolom 12 : Diisi dengan keluarga rawan dengan penyakit kronis yang
selesai dibina dalam bulan ini
Kolom 13 : Diisi dengan keluarga rawan dengan penderita yang perlu
tindak lanjut perawatan ( TLP) selama satu tahun per desa (
Rumus : 0,67% x pengunjung baru Puskesmas/DO
bermasalah)
Kolom 14 : Diisi dengan pencapaian keluarga rawan dengan penderita
perlu tindak lanjut perawatan yang selesai dalam bulan ini.