PUSKESMAS :

KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Registrasi :
Alamat :
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Tanggal Pengumpulan Data :

PENGKAJIAN LANJUTAN KEPERAWATAN INDIVIDU

I. IDENTITAS
…………………………………………………..

II ALASAN DILAKUKAN PENGKAJIAN LANJUTAN Masalah Keperawatan

1 Penderita Tuberkolosis Paru ( TB Paru )
2 Pasca rawat inap (……………………………………)
3 Penyakit endemis (…………………………………..)
4 Penyakit Seksual
5 Balita kurang energi protein (KEP)
6 Ibu hamil resiko tinggi (Bumul Resti)
7 Kelainan Jiwa
8 Lanjut usia (Lansia)
9 Drop out program / kasus tertentu (imunisasi KIA, dll)
10 Mis coporturity / kasus yang belum terjaring oleh program terkait
11 lainnya…………………………………..

III STATUS KESEHATAN

A RIWAYAT KESEHATAN Masalah Keperawatan

1 Pernah dirawat di Rumah Sakit /rawat inap dalam 6 bulan terakhir

(sebutkan penyakit/keluhannya ………………………………………
Pernah menderita penyakit kronis/menahun (Sebutkan
2 penyakit/keluhannya)………………………………………………..
3 Penyakit Herediter (yang diturunkan) sebutkan ……………………
4 Cacat bawaan (sebutkan …………………………………………….)
5 Lainnya sebutkan …………………………………………………….

B BIOLOGIS Masalah Keperawatan

1 Pola makan
2 Kebiasaan minum
3 Pola Tidur
4 Buang air besar (BAB)
5 Buang air kecil (BAK)
6 Aktivitas sehari-hari
7 Penglihatan
8 Pendengaran
9 Penciuman
10 Perasa
11 Anggota gerak atas
12 Anggota gerak bawah

C SOSIAL EKONOMI Masalah Kesehatan

1 Tidak terlibat dalam kegiatan keluarga secara bersama-sama
Tidak terlibat dalam kegiatan sosial kemasyarakatan (arisan kerja
2
bakti,dll)
3 Tidak memiliki dana untuk pemeliharaan kesehatan
4 Tidak mempunyai tabungan

D SPRITUAL Masalah Keperawatan

1 Tidak taat beribadah
2 Kepercayaan (tabu) yang berlawanan dengan kesehatan

E PEMELIHARAAN KESEHATAN

1 KEBIASAAN BEROBAT BILA SAKIT Masalah Keperawatan

a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Pengobatan alternatif
d. Dukun
e. Pengobatan tradisional
f. Mengobati sendiri
g. Lainnya sebutkan ………………………………..
2 GAYA HIDUP YANG MENGGANGGU KESEHATAN Masalah Keperawatan
a. Meorokok
b. Minuman keras / beralkohol (bir, anggur, tuak, dll)
c. Ketergantungan obat dan zat adiktif
d. Begadang (sering keluyuran malam)
e. Perilaku seks bebas
f. Kebiasaan minum kopi lebih dari 2 cangkir/hari
g. Tidak berolah raga
h. Tidak melakukan rekreasi
i. Lainnya sebutkan……………………………………

F PSIKOLOGIS

Keadaan emosi pada saat pengkajian Masalah Keperawatan

1. Marah
2. Sedih
3. Gembira berlebihan
4. Ketakutan
5. Putus asa
6. Khawatir
7. Lainnya…………………………………………………

G PEMERIKSAAN KESEHATAN
1 TANDA VITAL Masalah Keperawatan
a. Keadaan umum ……………………………….
b. Kesadaran ………………………………..
c. Suhu ……………………………*C
d. Nadi ………………………/ menit
e. Pernafasan ………………………/ menit
f. Tekanan darah ………………………mm / Hg
g. Berat badan ………………………Kg
h. Tinggi badan ……………………….Cm

2 PEMERIKSAAN FISIK (sesuai dengan keluhan utama : Infeksi, Palpasi, Perkusi, auskultasi)
Masalah Keperawatan

Bagian Tubuh

3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. RADIOLOGIS 2. LABORATORIUM

H DIAGNOSA DAN TERAPI MEDIK

Bagian tubuh Terapi medik

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

LUARGA
Nomor Registrasi :
MASALAH KESEHATAN : ……………………………………………………

No Uraian Pertanyaan Hasil Penjajakan

I Kemampuan mengenal masalah
Apa yang keluarga ketahui tentang
1 ………………….sebutkan data
majadaftif yang ada

Apa yang keluarga ketahui tentang

2 tanda/gejala……………………….
(sebutkan masalah kesehatan defisit)

Sebutkan penyebab masalah

……………………………………
3
…. (sebutkan masalah kesehatan
defisit).

II Kemampuan mengambil keputusan

Menurut keluarga apa akibat lanjut

masalah
1
……………………………..
(sebutkan masalah kesehatan)
Apakah menurut keluarga sangat
penting melakukan penanggulangan
2
masalah….……
……………………………..………
Kemampuan memberika perawatan
III anggota keluarga yang mempunyai
masalah kesehatan

Jelaskan apa yang dapat dilakukan

1 untuk mencegah masalah…………
………………………

Jelaskan bagimana caranya merawat

2 anggota keluarga dengan masalah
…………………………….

Apakah keluarga mengetahui

alternatif perawatan anggota
3
keluarga dengan masalah………
……………………………………
Hambatan apa yang ibu hadapi
dalam melakukan penanggulangan
4
masalah ……………………………
dirumah.
(Kaitkan 1,2,3,4 dengan masalah
kesehata)
Kemampuan memodifikasi
IV
lingkungan

Bagaimana keluarga mengatur

lingkungan (fisik, psikologi, sosial)
yang dapat menunjang keberhasilan
1 penanggulangan masalah atau
kesembuhan penyakit
……………………………………
…..

Apa yang keluarga ketahui alasan

pentingnya menjaga kesehatan
2
lingkungan (sebutkan data
lingkungan yang maladaptif)
Kemampuan memanfaatkan fasilitas
V
kesehatan

Jelaskan apa saja yang diperoleh

dari
1
Polindes/Pustu/Puskesmas/Rumah
Sakit/……………………………….

Adakah hambatan yang dihadapi

2 untuk memnfaatkan sarana/fasilitas
kesehatan
 PENGKAJIAN LANJUTAN KEPERAWATAN INDIVIDU
I. IDENTITAS
……………………………….

II. ALASAN DILAKUKAN PENGKAJIAN LANJUTAN Masalah Kesehatan

1 Penderita Tuberkolosis Paru (TB Paru
2 Pasca rawat inap ( ………………………..)
3 Penyakit endemis( ………………………..)
4 Penyakit seksual
5 Balita kurang energi protein (KEP)
6 Ibu hamil resiko tinggi ( Bumul Resti)
7 Kelainan Jiwa
8 Lanjut usia (Lansia)
9 Drop out program / kasus tertentu (imunsasi KIA, dll)
10 Mis coportutity / kasus yang belum terjaring oleh program terkait
11 Lainnya……………………………………

III STATUS KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN Masalah Kesehatan

1 Pernah dirawat di Rumah Sakit/rawat inap dalam 6 bulan terakhir
( Sebutkan penyakit/keluhannya……………………….)
2 Pernah menderita penyakit kronis / menahun ( sebutkan
penyakit /keluhannya)
3 Penyakit Herediter (yang diturunkan) sebutkan ………………..
4 Cacat bawaan ( sebutkan ………………………………..)
5 Lainnya sebutkan …………………………………………………..

B. BIOLOGIS Masalah Kesehatan

1 Pola makan
2 Kebiasaan minum
3 Pola tidur
4 Buang air besar (BAB)
5 Buang air kecil (BAK)
6 Aktivitas sehari-hari
7 Penglihatan
8 Pendengaran
9 Penciuman
10 Perasa
11 Anggota gerak atas
12 Anggota gerak bawah

C. SOSIAL EKONOMI Masalah Kesehatan

1 Tidak terlibat dalam kegiatan keluarga secra bersama-sama
2 Tidak terlibat dalam kegiatan sosial kemasyarakatan (arisan
kerja bakti, dll)
3 Tidak memiliki dana untuk pemeliharaan kesehatan
4 Tidak mempunyai tabungan

D. SPRITUAL Masalah Kesehatan

1 Tidak taat beribadah
2 Kepercayaan (tabu) yang berlawanan dengan kesehatan

E PEMELIHARAAN KESEHATAN Masalah Kesehatan

1 KEBIASAAN BEROBAT BILA SAKIT
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Pengobatan alternatif
d. Dukun
e. Pengobatan tradisional
f. Mengobati sendiri
g. lainnya sebutkan……………………………….
Nomor Registrasi :
MASALAH KESEHATAN : ………………………………………………………………

No Uraian Pertanyaan Hasil Penjajakan Masalah Keperawatan

I Kemampuan mengenal masalah
1 Apa yang keluarga ketahui tentang
……………………sebutkan data
majadaftif yang ada

2 Apa yang keluarga ketahui tentang

tanda/gejala ………………………
(sebutkan masalah kesehatan defisit)

3 Sebutkan penyebab masalah

……………………………………………
(sebutkan masalah kesehatan defisit)

II Kemampuan mengambil keputusan

1 Menurut keluarga apa akibat lanjut
masalah ………………………………
…………………………………………

2 Penting melakukan penaggulangan

masalah………………………………..

III Kemampuan memberikan perawatan

anggota keluarga yang mempunyai
masalah kesehatan.
1 Jelaskan apa yang dapat dilakukan
untuk mencengah masalah…………
………………………………………….

2 Jelaskan bagaimana cara merawat

anggota keluarga dengan masalah
…………………………………………

3 Apakah keluarga mengetahui

alternatif perawatan anggota
keluarga dengan masalah ………..
………………………………………….

4 Hambatan apa yang ibu hadapi

dalam melakukan penaggulangan
masalah………………………………..
dirumah.
(Kaitkan 1,2,3,4, dengan masalah
kesehatan)

IV Kemampuan memodifikasi
lingkungan
1 Bagaimana keluarga mengatur
lingkungan (fisik,psikologi,sosial)
yang dapat menunjang keberhasilan
penanggulangan masalah atau
kesembuhan penyakit
………………………………………..

2 Apa yang keluarga ketahui alasan

pentingnya menjaga kesehatan
lingkungan (sebutkan data
lingkungan yang maladaptif)
V Kemampuan memanfaatkan fasilitas
kesehatan
1 Jelaskan apa saja yang diperoleh dari
Polindes/Pustu/Puskesmas/Rumah
Sakit/……………………

2 Adakah hambatan yang dihadapi

untuk memanfaatkan sarana/
fasilitas kesehatan.
 RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TINDAKAN EVALUASI

 REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELURGA RAWAN
DESA :………………………………………..
Kecamatan :………………………………………..

TANGGAL
TGL KEPALA KELUARGA INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN HSL PEMBINAAN
NOMOR KONTAK MASALAH KM PEMBINAAN
INDEX DGN SASARAN AWAL
PETUGAS KODE SASARAN KM
NAMA UMUR ALAMAT NO NAMA UMUR L/P I II III IV V VI
A B C D E F G I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
PUSKESMAS : ……………………………………………………..
BULAN : …………………………………………………….. R-1 PHN

KELUARGA RAWAN SELESAI DI BINA

JML KUNIJ JML KUNJ
NO KODE HASIL KUNI PEMBINAAN PEMBINAAN PEMBINAAN KET
NAMA DESA SASARAN
DESA TOTAL PERTAMA SELURUHNY
FREKUENSI
KM KM II KM III KM IV JUMLAH BULAN INI A BULAN INI
RATA-RATA
JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA
BERDASARKAN INDIVIDU BERMASALAH

PUSKESMAS : ……………………………………………………………..
BULAN / TAHUN : …………………………………………………………….

NAMA
NO KET
DESA
A B C D E F
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15