FARMACOLOGÍA

INOTRÓPICOS
1785
“A la enferma la encontré casi en estado de asfixia; su pulso extremadamente
débil e irregular, su respiración entrecortada y penosa, su rostro
demacrado, sus brazos lívidos y cubiertos de sudor frío. No podía recostarse
en la cama, ni apenas tenía fuerzas ni apetito, pero en cambio estaba
continuamente sedienta. Su vientre, las piernas y los muslos estaban
extremadamente hinchados. Orinaba muy poco y cuando lo hacía, muy de
tarde en tarde, la cantidad de líquido apenas rebasaba una cucharada. Dada
la situación, no conocía otro remedio que pudiese ayudarnos más que la
digital”

“Ordenamos entonces preparar 4 onzas de hojas frescas de digital

en una libra y media de agua, poniendo todo a cocer hasta quedar el
líquido reducido a una libra. De esta cocción había que beber cada
dos horas una y media onzas con dos dracmas de agua moscada”

Withering W. An account of the FoxGlove. Practical Remarks on Dropsy. 1785

1741 a 1790

N Engl J Med 2002; 347:1394-1395

CONTRACTILIDAD FRECUENCIA CARDÍACA
Determinantes del gasto
cardíaco

L/Min
GASTO CARDÍACO
(Ind Card=GC/m²)

DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC

PRECARGA PÓS-CARGA
Contractilidad Miocardica

“Mecanismo de Frank & Starling”

Presión mmHg
200

150

100

50

50 100 200 cc
Volumen VI
 Definiciones
Shock
Estado de perfusión inadecuada donde no hay una adecuada
entrega de oxígeno para satisfacer las demandas tisulares

Shock Cardiogénico
Estado fisiopatológico caracterizado por una mala perfusión
tisular debido principalmente al fallo del mecanismo de bomba
cardiaco
(IC < 2,2 l/min/m2).

Inotrópico
“Agentes que por diferentes vías intracelulares son capaces de
incrementar la contractilidad del músculo cardiaco”
Tipos de shock GC RVS RVP PAP POAP

Cardiogénico

Hipovolémico N
Distributivo/Séptico N/ N N/ N/
Obstructivo N/ N/
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO

Infarto agudo de miocardio

1.- Falla de bomba
Infarto extenso: da igual la localización, debe afectar a >50% de masa miocárdica
Infarto pequeño con disfunción ventricular izquierda preexistente
Reinfarto
Expansión del infarto
2.- Complicaciones mecánicas
Regurgitación mitral aguda causada por ruptura de músculo papilar o una cuerda tendinosa.
Defecto septal ventricular
Ruptura de pared libre
Taponamiento pericárdico
3.- Infarto de ventrículo derecho
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO

Otras condiciones
 Miocarditis
 Contusión miocárdica
 Bypass cardiopulmonar prolongado
 Shock séptico con depresión miocárdica severa
 Obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo
 Estenosis aórtica
 Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
 Obstrucción al llenado ventricular izquierdo
 Estenosis mitral
 Mixoma auricular izquierdo
 Insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica.
 Prótesis valvular complicada.
 Taquiarritmias mantenidas.
 Hipotiroidismo
 H-I H-II
C-I C-II

Normal

Edema
pulmonar
IC
(l/m/m2)
H-III H-IV
C-III C-IV
Shock Shock
hipovolémico cardiogénico

PCP (mmHg) Congestión pulmonar

H I-IV se refiere a la gravedad hemodinámica, índice cardíaco (IC) y las presión capilar pulmonar (PCP), que se muestran en los ejes vertical y horizontal
respectivamente.
C I-IV se refiere a la gravedad clínica
Clasificación de Stevenson

A B

L C
 β2-AR
L
β1-AR L
VDCC
Na+/H+
Ca2+channel exchanger
Gs AC Gi
+ -

ATP
cAMP
AMP

PDE-3

SR
PKA
Ca2+
RYR Ca2+
Ca2+
Ca2+

Ca2+
P

Sarcomers
Na+/Ca2+
exchanger
Na+/K+pump

MECANISMO DE ACCIIÓN DE LOS INOTRÓPICOS

CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «LEIER»

Leier. Curr Probl Cardiol 1996;21:521-84

CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

CLASE I: CLASE II:

Aumentan AMPc :
Agentes que afectan las
- β adrenérgicos bombas y canales de la
- Inhibidores de PDE3 membrana.

CLASE III:
Agentes que modulan el ciclo CLASE IV:
del calcio:
Agentes con múltiples
- Liberación de IP3 mecanismos de acción
- Sensibilizantes al Ca++

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

CLASE I:
CLASE II:
- Dobutamina
- Milrrinone/Amrrinone - Digoxina

CLASE IV:
CLASE III:
- Pimobendan
- Levosimendam
- Vesnarinone

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
 Digital

 Se fija de manera saturable y específica a la Bomba Na+/K+ ATPasa

inhibiendola.
 Inhibe el Simp, estimula el Parasimpático.
 Disminuye la conducción AV.
 Aumenta la contractilidad miocárdica.

Cel muscular

Ca++
3Na+

2K+
 Digital
 Acciones electrofisiológicas:
 Disminuye la frecuencia sinusal Vagotónico
 Deprime la velocidad de conducción intracardíaca
 Acorta la duración del potencial de acción y de los períodos
refractarios auricular y ventricular  ↓La excitabilidad

Purkinge
 Digital
0,6 y 1,2 ng/ml.

30%

Biod:70-80%
75-80%

1.5h 36h
 Digital

J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros

inotrópicos
 Digital

Toxicidad

ECG

http://toxiconet.php?iddoc=212637&idsec=4014
Toxicidad ocular

Annals of Int Medicine. 1995 Nov 1;123(9):67680.

 Digital
0,6 y 1,2 ng/ml.
Posología

 Digitalización: 10 mcgr/kg
 Mantenimiento: 1,25 a 2.5 mcgr/Kg/día

 Amp: 200 mcgr

 Tab: 100 mcgr
 Gotas: 8 gotas 100mcgr

**Ajustes por TFG

 Digital

n=7000

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med

1997;336:525–533.
 Digital

The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med

1997;336:525–533.
 Dobutamina
 Simpaticomimético, derivado de la Dopamina que no libera
noradrenalina endogena.
 Efecto β1, minimos efectos vasodilatadores β2 y α1
 Farmacocinética:
 Inicio de accion : 1-2 minutos
 Maximo efecto :1-10 minutos
 Vida media : 2 minutos

J. Tamargo y E. Delpón. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos digitálicos y otros

inotrópicos
Dobutamina
 Dobutamina
Posología

 Dosis inicial : 2.5-10 mcg./Kg./min. (hasta 20mg/kg/min)

 Presentación : Amp 250mg/5ml (25mg/ml)

Efectos Adversos

 Taquicardia, aumento del VO2, Taquifilaxia.

 Taquiarrítmias, temblor , hipotensión.

Indicaciones

 Shock refractario a aminas biógenas

 Pruebas de estratificación no invasiva

Arch de Card de Mex. Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S156-S1

Inhibidores de fosfodiesterasa

P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-

 Inhibidores de fosfodiesterasa
Fosfodiesterasas
 1: AMPc -GMPc Cerebro
 2: AMPc -GMPc Cerebro
 3: AMPc –GMPc Corazón- vasos
 4: AMPc  Bronquios
 5: GMPc:
 Conos y bastones
 Cuerpos cavernosos
 Vasos pulmonares

P J. Cortijo Gimeno / Arch Bronconeumol. 2010;(Supl 9):3-

 Inhibidores de fosfodiesterasa

Milrrinone y Amrrinone

 Pertenecen al grupo de las bipiridinas, inhiben la PDE3

 Efecto inotrópico, lusitrópico, ↓ RVS/RVP
 Vasodilatador coronario.
 Dosis:
 Inicio:50 mg/kg en 10 min
 Infusion : 0.375 a 0.75 mcg/kg/min.
Inhibidores de fosfodiesterasa

Milrrinone

46%

Alb +70%
54%

2h
10 min 2a6h
 Inhibidores de fosfodiesterasa

Milrrinone

 Hipertensión pulmonar con falla del VD.

 Cx Cardiovascular CEC:
 Soporte inotrópico muy elevado
 Ventriculotomías derechas. (Corrección de Fallot)
 Necesidad de apoyo inotrópico intenso más de 6 días.
 Intoxicación o tratamiento previo con b-bloqueantes.

Presentación: Amp x 10mg (1mg/ml) COROTROPE®

 Milrrinone

Contraindicaciones

 Isquémia miocárdica aguda: Mayor riesgo de arrítmias y por

facilitar la apoptosis.
 Miocardiopatía hipertrófica (puede aumentar el gradiente
obstructivo).
 Valvulopatía aortica/pulmonar severa

OPTIME-CHF, Heart Fail Rev 2009; 14:243–253.

 Milrrinone

Efectos adversos

 Cardiovascular.:Arritmias graves, hipotensión y angina/ dolor torácico.

 SNC: Cefaleas de grado leve a moderado.
 Piel: Rash cutáneo.
 Hígado: Alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas.
 Otros: Hipopotasemia, temblor, broncoespasmo, anafilaxia,
trombocitopenia.
 Sensibilizadores al Calcio
Levosimendan

 Promueve la sensibilización al calcio de las proteínas contráctiles

por un mecanismo dependiente de Ca++.
 Abre los canales de K sensibles al ATP
 Inhibidor selectivo de la fosfdiesterasa III. (leve)

C
 Levosimendan
Levosimendam

 ↑ Qº, PAS .
 ↓EDLV
 No aumenta el VO2

C. Antoniades et al. / Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–1

 Levosimendan

C. Antoniades et al./Pharmacology & Therapeutics 114 (2007) 184–19

 Sensibilizadores al Calcio
Levosimendan

 Aumenta la fuerza de contracción sin afectar la relajación.

 Mejor perfil de seguridad que sus antecesores milrinona y amrinona.
 Mejora Qº, PAS Art. Pulm, EDLV, sin aumentar el VO2 cardiaco.
 Activa el miocardio aturdido post ACPT o trombolisis
 Vasodilatación.

C
 Levosimendan
Farmacocinética

Acetilación
OR1895
OR1896

Alb +95%

1 sem
1 min 1h
 Levosimendan
Posología

 Dosis de impregnación 6 a 24 mcg/kg

 Dosis de mantenimiento 0.05 a 2mcg/Kg/min

Efectos adversos

 Cefalea
 Hipotensión
 Taquicardia refleja
 n =504

El Levosimendan mejora la falla cardiaca a las 24h y la sobrevida a los 180 días comparado
con el placebo
European Heart Journal (2002) 23, 1422–1432
 n =203

Levosimendan mejoró en un 28% los parámetros hemodinámicos comparado

con 15% de los pacientes tratados con dobutamina.
Lancet 2002; 360:196–202.
APLICACIÓN CLÍNICA
APLICACIÓN CLÍNICA

Falla Cardiaca

Guías ESC
Hipoperfusión periférica con la presencia o no de edema pulmonar refractrario a
diuréticos o vasodilatadores. Dobutamina o Levosimendan IIA B

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
APLICACIÓN CLÍNICA

Post-Quirúrgico de CABG

1. Mezcla de Dobutamina +Noradrenalina o Milrrinone +Noradrenalina.

2. Levosimenadan como emergente.

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–44
APLICACIÓN CLÍNICA

Shock Séptico

Disfunción del VI en el 25 a 50% de los pacientes con Shock séptico

1. Dopamina/Noradrenalina
2. Dobutamina
3. Vasopresina

De Backer. N Engl J Med 2010; 362:779–789.

Inotropes in cardiac patients: update 2011. Curr Opin Crit Care 16:432–441
PERSPECTIVAS
 n= 45

August. Lancet 2011; 378: 676–83

 n= 45

Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento

bien tolerado .
August. Lancet 2011; 378: 676–83
Clinical Trials: NCT01300013
 n= 120 - 3:1

Mejora ostensible de las variables hemodinámicas en pacientes con falla cardiaca aguda

Am Heart J 2009;157:1035-41.)
Perspectiva en el manejo crónico como en las descompensaciones agudas, medicamento
bien tolerado .
Am Heart J 2009;157:1035-41.)
http://fabianeacminterna.blogspot.com/