JURNAL

AKURASI FOTO POLOS ABDOMEN UNTUK

MEMBEDAKAN SMALL BOWEL OBSTRUCTION DAN
SMALL BOWEL ILEUS PADA KONDISI AKUT
ABDOMEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Oleh:
Aissyiyah Nur A. 0610710006 Rizka Oktavia A. 0610710116
Bias R. Surya 0610710020 Sia Elisabeth L. 0610710121
Dianika Putri 0610710034 Stiven Eli 0610710128
Rahmah Y. A. 0610710106 Dessira Rizka T. A. 0610713016
Ratih K. 0610710110 Oscar Nova P. 0610713057

Pembimbing:
dr. Arif Iskandar, Sp. Rad (K)

LABORATORIUM / SMF RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2012
AKURASI FOTO POLOS ABDOMEN UNTUK MEMBEDAKAN SMALL BOWEL
OBSTRUCTION DAN SMALL BOWEL ILEUS PADA KONDISI AKUT
ABDOMEN DI UNIT GAWAT DARURAT

SH Kim, KN Park, SJ Kim, CK Eun, YM Park, MK Oh, KH Choi, HJ Kim, DW Kim,

HJ Choo, JH Cho, JH Oh, HY Park

Pendahuluan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi apakah plain

abdominal radiography (PAR) dapat membedakan antara small bowel

obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI) secara akurat dalam keadaan

gawat darurat. Penelitian ini juga mengevaluasi nilai dari tanda-tanda klasik yang

telah diketahui pada plain abdominal radiography (PAR) untuk membedakan

small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI).

Metode: Studi retrospektif ini melibatkan 216 pasien di unit gawat darurat yang

mengalami distensi dari usus halus (diameter maksimal usus halus ≥ 2,5 cm)

dengan PAR dan yang berhasil melakukan abdomen computed tomography.

Seorang radiologis dan seorang dokter ahli emergensi secara retrospektif melihat

PAR dalam konsensus, tanpa mengetahui data klinis pasien. Mereka membagi

pasien-pasien tersebut ke dalam dua grup, yaitu grup SBO dan grup SBI,

berdasarkan data temuan radiografi. Keberadaan dan nilai numerik dari 10

tanda-tanda radiografi juga terekam. Diagnosis akhir dari SBO dan SBI

ditegakkan dengan kombinasi analisis dari rekam medis, rekam bedah,

penemuan radiografik dalam abdominal computer tomography dan studi

mengenai usus halus. Diagnosa banding yang didapatkan dari plain abdominal

radiography dan diagnosa akhir yang telah ditegakkan kemudian dibandingkan,

serta sensitivitas dan spesifisitas dari plain abdominal radiography dijumlahkan.

Studi ini juga mengevaluasi perbedaan antara 10 tanda-tanda radiografi antara

grup small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI) akhir.

2
Hasil: Sensitivitas dan spesifisitas dari plain abdominal radiography masing-

masing adalah 82,0% dan 92,4%. Antara 10 tanda-tanda radiografi, semua

gejala tersebut kecuali diameter maksimal colon merupakan prediktor yang

memiliki hasil signifikan pada diagnosa akhir.

Kesimpulan: Plain abdominal radiography adalah imaging awal yang akurat dan

efektif dalam membedakani antara small bowel obstruction (SBO) dan small

bowel ileus (SBI) pada kondisi gawat darurat, dan sebagian besar dari tanda-

tanda klasik radiografi memiliki nilai diagnostik.

Pendahuluan

Distensi usus halus (diameter maksimal usus halus ≥ 2,5 cm) pada PAR

mengindikasikan adanya kelainan usus halus dengan kegagalan transit dari isi

usus. Kelainan ini secara umum dibagi menjadi small bowel obstruction (SBO)

yang berasal dari obstruksi intralumen atau kompresi ekstralumen dan small

bowel ileus (SBI) yang berasal dari disfungsi autonomic nervous system, yang

mengakibatkan penundaan transit dari isi usus.1,8

Abdominal computed tomography lebih akurat dalam membedakan antara small

bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI),8-10 tetapi PAR masih

disarankan oleh beberapa penulis sebagai pilihan modalitas dini dalam

membedakan kedua penyakit tersebut.4,6,11-13 Meskipun demikian, tidak

disarankan untuk mengaplikasikan hasil dari studi tersebut secara langsung pada

kondisi gawat darurat, karena populasi dari studi tersebut terbatas pada pasien-

pasien yang secara klinis dicurigai mengalami SBO atau mereka yang sedang

dalam periode post operasi.

3
Penelitian terbaru meningkatkan pertanyaan-pertanyaan yang terfokus pada

efektivitas dari tanda-tanda klasik umum (seperti air-fluid level dan differential air-

fluid level) pada PAR untuk mendiferensiasi diagnosa antara SBO dan SBI. 2,14-16

Dan untuk pengetahuan kita, gejala klinis antara SBO dan SBI tidak pernah

diperiksa sebelumnya.

Distensi usus halus pada PAR terkadang ditemukan pada pasien-pasien dengan

keluhan nyeri abdomen yang datang di unit gawat darurat. Pada pasien-pasien

ini, perbedaan antara SBO dan SBI penting untuk menentukan terapi.17,18

Walaupun tanda-tanda klasik dari nyeri abdomen secara radografi untuk

membedakan antara SBO dan SBI sering digunakan oleh tenaga kesehatan,

efektivitas dari tanda-tanda ini dalam membedakan diagnosa kedua penyakit

tersebut masih belum dikaji.2,15,16,19 Kesadaran dari efektivitas yang nyata mampu

memfasilitasi diagnosis yang tepat. Sebagai tambahan, kesadaran akan

perbedaan klinis antara SBO dan SBI mungkin membantu tenaga kesehatan

untuk menyeimbangkan diagnosa dan memprediksi prognosa pasien.17

Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengevaluasi keakuratan PAR dalam

membedakan antara SBO dan SBI pada pasien di unit gawat darurat dengan

keluhan nyeri abdomen. Kami merangkum tanda-tanda klasik menjadi bentuk

yang ringkas yang mudah digunakan pada kondisi gawat darurat. Dan kami juga

mengevaluasi keefektifannya. Selain itu kami juga mengevaluasi perbedaan

klinis antara dua kelompok tersebut.

Metode

Kami melakukan tinjauan retrospektif terhadap temuan radiologis dan

grafik medis bagi pasien yang mengeluhkan nyeri abdomen dan distensi usus

4
kecil pada PAR. Penelitian ini dilakukan di ruang gawat darurat sebuah rumah

sakit universitas rujukan tersier di Korea Selatan. Periode penelitian adalah dari

Januari 2008 sampai Juni 2008. Penelitian ini disetujui oleh badan institusi kami,

dan informed consent ditiadakan.

Kami membatasi penelitian pada kelompok pasien yang telah menjalani

PAR baik tegak dan terlentang, mempertimbangkan kemungkinan pengaruh

posisi pada temuan radiografi. Kami lebih jauh membatasi kelompok studi untuk

pasien yang telah menjalani abdominal computed tomography supaya dapat

meningkatkan akurasi diagnosis akhir dan untuk memfasilitasi konfirmasi

penyakit penyebab.5,6,8-13 ,20-22

Kami memilih 10 tanda-tanda radiografi yang dapat dengan mudah

diterapkan dalam keadaan darurat diantara tanda-tanda klasik yang dikenal

untuk membedakan antara SBO dan SBI.1-3, 7,15,16,19,23

Tanda-tanda ini termasuk

air fluid level , string-of-beads sign, stretch sign, penurunan gas usus, jumlah air

fluid level, diameter maksimal usus kecil, dan diameter maksimal kolon (Tabel 1).

Seorang radiologis dan seorang dokter emergensi dengan pengalaman 7

tahun, melihat foto radiografi bersama-sama tanpa mengetahui data klinis

pasien; Mereka mengevaluasi keberadan dan nilai numerik dari 10 tanda

radiografi pada konsensus. Air fluid level, string-of-beads sign, stretch sign, dan

penurunan gas kolon yang didokumentasikan dengan ada atau tidak ada. Jumlah

air fluid level, diameter maksimal usus kecil, dan diameter maksimal kolon

didokumentasikan ke dalam nilai numerik. Hanya air fluid level yang diameternya

terukur lebih dari 10 mm yang diklasifikasikan sebagai string-of-beads sign

(Gambar 1 dan 2).

5
 Beberapa ambiguitas standar tidak dapat dihindari karena tidak adanya

nilai ambang diagnostik yang pasti.

Tabel 1. Definisi dari 10 tanda radiologis untuk membedakan small bowel obstruction dan
small bowel ileus
Tanda Radiologis Definisi
Bi-catagoric Air fluid level Garis horisontal datar yang tajam

sign menggambarkan batas antara densitas

udara di atas dan densitas di bawah

Differential air fluid 2 air fluid level berbeda pada segmen

level usus halus yang sama.

String-of-beads Air fluid level yang ukurannya kurang dari

sign 10 mm. Tersusun seperti string-of-beads

Strech sign Distensi abnormal dari terisinya cairan

pada usus halus

Turunnya gas colon Penurunan atau hilangnya gas di kolon
Tanda Jumlah air fluid Jumlah air fluid level yang ukurannya di

numerik level atas 10 mm

Jumlah differential Jumlah differential air fluid level

air fluid level

Luas air fluid level Ukuran dari air fluid level paling besar

maksimal
Diameter usus Diameter usus halus maksimal yang

halus maksimal terdistensi

Diameter colon Diameter colon maksimal

maksimal

6
Gambar 1. Foto abdomen AP dari seorang pria 55 tahun dengan obstruksi usus halus
karena adhes post operasi. Ada lima air fluid level (panah pendek) dan dua differential air
fluid level (panah panjang). Differential air fluid level digambarkan oleh dua air fluid level
yang berbeda di segmen usus halus yang sama. Air fluid level maksimal berukuran 75
mm (garis A). Diameter usus halus maksimal berukuran 53 mm (garis B). Diameter colon
maksimal berukuran 36 mm (garis C).

7
Gambar 2. Foto abdomen AP dan lateral seorang pria 58 tahun dengan obstruksi usus
halus karena bezoar. String-of-beads (panah dalam foto AP) digambarkan oleh diameter
air fluid level yang berukuran kurang dari 10 mm. Strech sign digambarkan oleh distensi
abnormal dimana sebagain besar air fluid level pada lengkung usus halus di mana gas
lumen memiliki tampilan bergaris berorientasi tegak lurus dengan sumbu panjang dari
usus (panah dalam foto lateral).

Diagnosa akhir SBO dan SBI ditegakkan dengan analisa kombinasi grafik medis,

catatan pembedahan, dan temuan radiografis pada abdominal computed

tomography dan small bowel serial. Kami meletakkan catatan pembedahan dan

temuan radiografis computed tomography abdomen pada tempat utama.

Sebagai tambahan, kami mencatat riwayat apapun mengenai pembedahan

abdomen sebelumnya, performa pembedahan abdomen darurat, kejadian

kematian, dan penyakit penyebab yang tercatat dalam rekam medis.7,8,24-27

Diagnosa banding berdasarkan PAR dibandingkan dengan diagnosa akhir,

kemudian sensitivitas dan spesifisitas PAR dihitung. Hubungan antara tanda

radiografis dan diagnosa akhir dipelajari dengan analisis univarian dan analisis

regresi logistik. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) digambar untuk

8
menghitung nilai ambang tanda-tanda numerik yang menunjukkan hasil

signifikan secara statistik. Akhirnya, analisis regresi logistik biner secara bertahap

dilakukan untuk menegakkan prediktor signifikan bagi diagnosa. Untuk proses

ini, tanda bentuk numerik dikonversi menjadi bentuk kategorik dengan

menggunakan nilai ambang.

Kami membandingkan ada atau tidaknya riwayat pembedahan abdomen

sebelumnya, performa atau non performa pembedahan abdomen darurat, dan

kematian atau kehidupan antara 2 kelompok dengan uji chi-square Pearson atau

uji eksak Fisher. Perbedaan komposisional penyakit penyebab antara 2

kelompok ini dibandingkan secara sederhana.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 11.5 (SPSS inc,

Chicago, Illinois, USA) dan SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Kami

menetapkan tingkat signifikansi sebesar p<0,05.

Hasil

Dari Januari 2008 hingga Juni 2008, 1355 pasien dewasa dengan nyeri abdomen

mengunjungi unit gawat darurat rumah sakit. 741 pasien menjalani PAR (baik

posisi tegak maupun supinasi) dan abdominal computed tomography dalam 48

jam. Dari 741 pasien, 216 pasien yang mengalami distensi usus halus pada PAR

dimasukkan dalam populasi penelitian akhir.

Dari 216 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, 127 pasien adalah laki-laki,

dan 89 sisanya adalah wanita. Usia rata-rata pasien adalah 58 tahun (rentang

usia 16-88 tahun, deviasi standar = 16,4 tahun). Pada PAR, 47 pasien

didiagnosa SBO dan 169 pasien didiagnosa SBI. Diagnosa akhir ditegakkan

dengan menganalisa gambaran klinis dan temuan abdominal computed

9
tomography pada 142 pasien; gambaran klinis, temuan abdominal computed

tomography, dan temuan pembedahan pada 73 pasien; gambaran klinis, temuan

abdominal computed tomography, dan temuan penelitian usus halus pada 1

pasien. 50 pasien akhirnya didiagnosa SBO dan 166 pasien didiagnosa sebagai

SBI (Gambar 3).

Di antara 50 pasien yang akhirnya didiagnosa sebagai SBO, 41 pasien

terdiagnosa sebagai SBO pada PAR. Di antara 166 pasien yang akhirnya

terdiagnosa sebagai SBI, 160 pasien terdiagnosa SBI pada PAR. Berdasarkan

hal tersebut, maka sensitivitas dan spesifisitas PAR masing-masing sebesar 82%

dan 96,4%.

Semua tanda, kecuali diameter colon maksimal, menunjukkan hubungan statistik

yang signifikan dengan diagnosa akhir (p<0,001) (tabel 2). AUC kurva ROC

0,884 untuk angka air fluid level, 0,805 untuk angka differential air fluid level,

0,881 untuk lebar maksimal air fluid level, dan 0,871 untuk diameter maksimal

usus halus (Gambar 4). Sebagaimana ditentukan oleh analisa kurva ROC

terhadap tanda bentuk numerik yang signifikan secara statistik, nilai ambang

untuk memisahkan SBO adalah sebagai berikut: lebih dari 2 tingkat pada jumlah

air fluid level, lebih dari 1 tingkat pada jumlah differential air fluid level, lebih dari

31,5 mm pada lebar maksimal air fluid level, dan lebih dari 37,5 mm pada

diameter maksimal usus halus (Tabel 3).

Pada analisis regresi logistik biner yang bertahap, adanya differential air fluid

level dan adanya stretch sign, lebar maksimal air fluid level lebih dari 31,5 mm,

diameter maksimal usus halus lebih dari 37,5 mm merupakan faktor prediksi

independen yang signifikan untuk diagnosa akhir (Tabel 4).

10
Gambar 3. Flow-chart yang Menunjukkan Ringkasan Hasil Penelitian

Gambar 4. Kurva Receiver Operation Characteristic (ROC) Tanda-Tanda Numerik

dengan Perbedaan Statistik antara Small Bowel Obstruction (SBO) dan Small Bowel
Ileus (SBI)

11
Tabel 2. Hasil dari analisa tanda radiografi untuk membedakan small bowel obstruction
menggunakan metode tes regresi logistik

Tabel 3. Nilai Cut-off tanda-tanda numerik terbaik pada foto polos abdomen untuk
membedakan small bowel obstruction

Tabel 4. Hasil seleksi bertahap dari uji regresi logistik untuk memilih tanda-tanda
radiografi yang lebih efektif untuk membedakan small bowel obstruction

Tabel 5. Perbandingan faktor klinis antara small bowel obstruction dan small bowel ileus

Ada tidaknya riwayat operasi abdomen dan dilakukan atau tidak dilakukannya

operasi bedah abdomen saat kegawatan menunjukkan perbedaan statistik yang

12
signifikan (p=0.001, 0.002). Sebagai perbandingan, hidup atau mati tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik (p=0.624) (Tabel 5).

Kasus post operasi ileus adesiva merupakan penyebab utama dari penyakit SBO

(56%), sedangkan hernia inguinalis, henia umbilikalis, intususepsi, dan

inflammatory bowel disesase, tumor, abses, dan adanya benda asing yang

menyebabkan obstruksi mekanik pada rongga usus merupakan penyebab yang

lebih jarang. Penyebab penyakit SBI terdistribusi rata meskipun penyakit yang

mengenai sistem hepato bilier, apendisitis, gastroenteritis sedikit lebih lebih

sering daripada yang lain (Tabel 6).

Pembahasan

Definisi dan klasifikasi dari penyakit usus halus dengan gangguan transit pada

intestinal selama ini masih membingungkan. Beberapa klinisi menyebut “ ileus”

hanya pada kerusakan fungsional dan beberapa menyebut sebagai kerusakan

struktural dan fungsional.1,2,8,28,29 SBO, obstruksi mekanis, ileus mekanis, dan

ileus obstruktif telah digunakan sebagai definisi dari kerusakan usus halus

dengan gangguan transit isi intestinal yang disebabkan obstruksi luminal

interinsik atau kompresi eksterinsik. Sedangkan SBI, non ileus obstruktif,

adynamic ileus, ileus paraltik, dan ileus post operasi digunakan sebagai istilah

untuk mendefinisikan kerusakan usus halus dengan gangguan transit isi

intentinal akibat kerusakan fungsional.1,2,7,8,28,29 Beberapa penulis membagi SBI

menjadi ileus spastik, ileus hipotonis, dan ileus paralitik berdasarkan mekanisme

keabnormalan motilitas. Beberapa penulis tidak menggunakan konsep SBI

maupun SBO, tetapi menggunakan klasifikasi gradual dari bentukan gas usus

halus yang normal, bentukan gas usus halus yang abnormal tapi tidak spesifik,

13
bentukan gas dengan kemungkinan small bowel obstruction, bentukan gas yang

pasti small bowel obstruction.7,30,31 Walaupun terdapat beberapa kontroverasi

terhadap definisi seperti yang disebutkan diatas tetapi klasifikasi SBI dan SBO

nampak rasional. Hal ini disebabkan ada tidaknya obstruksi struktural

merupakan pertimbangan utama dalam penentuan tindakan medis, dan

penggunaan klasifikasi ini banyak digunakan di lapangan dan dapat menghindari

kebingungan yang sering terjadi dalam penggunaan istilah “ileus” di kalangan

para dokter.

Dari penelitian yang kami lakukan di unit gawat darurat, pasien dengan nyeri

abdomen dan distensi dari usus halus yang dilakukan PAR, sensitivitas dan

spesifitas dari PAR untuk kejadian SBO sebesar 82,02% dan 96,4%. Hasil ini

jauh lebih baik dibandingkan hasil penelitian serupa pada pasien dengan gejala

klinis curiga SBO (sensitivitas 63-77%, spesifitas 50-78%).4,9,12 Terlebih lagi hasil

ini mendekati sensitivitas dan spesifisitas abdominal computed tomography dari

beberapa penelitian yang dilaporkan.4,9,12,32 Berdasarkan hasil ini, PAR sebaiknya

digunakan sebagai alat diagnosis awal pada keadaan emergensi dalam

membedakan kelainan usus halus dengan gangguan transit dari isi intestinal.

PAR sendiri lebih baik dalam mengeksklusi SBO (mendiagnosa SBI) daripada

mendiagnosa SBO karena tingginya angka spesifitas dibandingkan angka

sensitivitasnya.

14
tanda yang spesifik.2 Beberapa waktu yang lalu Lappas et al2 serta Thompson et

al16 mengevaluasi keefektifan berbagai tanda klasik pada PAR melalui

pembagian dan konversi numeric dari tanda-tanda tersebut. Subjek penelitian ini

terbatas pada pasien dengan kecurigaan mengalami SBO saja, berbeda dengan

penelitian kami yang menyertakan semua pasien unit gawat darurat dengan

distensi usus halus dengan PAR dan yeri abdomen. Penelitian yang dilakukan

Lappas et al2 juga berbeda dengan penelitian kami karena mereka membagi

kelainan usus halus menjadi High Grade SBO , Low Grade SBO dan SBI.

Pada penelitian ini, sebagian besar tanda klasik pada foto polos cenderung lebih

banyak pada grup SBO dibandingkan grup SBI. Perbedaan ini lebih nampak

pada penelitian kami dibandingkan hasil penelitian lainnya. 2,15,16 Dalam penelitian

kami, hanya diameter colon maksimal di antara kedua kelompok tidak memiliki

perbedaan yang bermakna (p = 0,2516); hasil ini bertentangan dengan penelitian

Thompson et al16 di mana pelebaran colon yang bermakna lebih sering

ditemukan pada SBI dibandingkan dengan SBO. Penelitian lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan efektivitas dari penggunaan gambaran colon yang

kolaps sebagai faktor diagnostik untuk SBO.

Tabel 6. Perbandingan Penyakit Penyebab Small Bowel Obstruction dan Small Bowel
Ileus
Small Bowel Obstruction Small Bowel Ileus

Penyakit Penyebab − Persentase Penyakit Penyebab − Persentase

Pasien (%) Pasien (%)

1. Perlekatan Post Operasi − 28 1. Batu Kandung Kemih − 22

(56%)
2. Hernia Inguinalis − 3 (6%)
3. Hernia Umbilikus − 2 (4%)
Intersusepsi − 2 (4%)
Inflammatory Bowel Disease −
(13.3%)
2. Apendisitis − 13 (7.9%)
Batu Empedu − 13 (7.9%)
3. Enterokolitis − 11 (5.7%)
4. Karsinoma Hepatoseluler − 10

15
 2 (4%)
Karsinoma Peritoneal − 2 (4%)
Karsinoma Colon − 2 (4%)
4. Apendisitis − 1 (2%)
Bezoar − 1 (2%)
Enterokolitis − 1 (2%)
Benda Asing − 1 (2%)
Perlekatan pada Intestinal − 1
(2%)
Abses Intraperitoneal − 1 (2%)
Peritonitis Post Operasi − 1
(2%)
Enteritis akibat Radiasi − 1 (2%)
Kanker Usus Halus − 1 (2%)
Total 50 Pasien (100%)
(5.1%)
5. Cholangiocarcinoma − 9 (5.5%)
Sirosis Hepatikum − 9 (5.5%)
6. Ulkus Peptikum − 7 (4.3%)
Abses Hepar - 7 (4.3%)
7. Nyeri Abdomen Non Spesifik − 6
(3.7%)
8. Pielonefritis Akut − 5 (3.1%)
Pankreatitis − 5 (3.1%)
9. Batu Intrahepatik − 4 (2.5%)
Perforasi Ulkus Peptikum − 4
(2.5%)
10. Kanker Ampulla Vaterini − 3
(1.8%)
Kanker Pankreas − 3 (1.8%)
Pelvic Inflammatory disease − 3
(1.8%)
11. Peritonitis Bilier - 2 (1.2%)
Kanker kolon - 2 (1.2%)
Perforasi Kolon − 2 (1.2%)
Hepatitis - 2 (1.2%)
Perdarahan Gastrointestinal - 2
(1.2%)
Laserasi Hepar - 2 (1.2%)
Tumor Ovarium - 2 (1.2%)
Karsinoma Peritoneal - 2 (1.2%)
Kanker Lambung - 2 (1.2%)
12. Diseksi Aorta - 1 (0.6%)
Hamartoma Bilier - 1 (0.6%)
Strktur Bilier - 1 (0.6%)
Kanker Caecum - 1 (0.6%)
Rupture Corpus Luteum - 1 (0.6%)
Rupture Esofagus - 1 (0.6%)
Intestinal Behcet's Disease - 1
(0.6%)
Irritable Bowel Syndrome - 1
(0.6%)
Colitis Iskemik - 1 (0.6%)
Malaria - 1 (0.6%)
Tumor Mesenterika - 1 (0.6%)
Kanker Ovarium - 1 (0.6%)
Peritoneal Tuberkulosis - 1 (0.6%)
16
 Total 166 patients (100%)

Lappas et al2 melaporkan bahwa insiden string-of-beads sign tidak berbeda

secara signifikan antara high-grade SBO dibandingkan low-grade SBO dan low-

grade SBI (39% dan 23%, masing-masing; p = 0,15). Thompson et al 16 juga

melaporkan bahwa insiden string-of-beads sign hanya sebesar 10% pada SBO

dan 1,7% pada SBI meskipun terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua

kelompok (p <0,001). Bertentangan dengan hasil tersebut, dalam penelitian kami,

perbedaan dalam insiden string-of-beads sign cukup signifikan dan menonjol

(26% pada kelompok SBO akhir, dan 1,2% pada kelompok SBI akhir; p<0,001).

Harlow et al15 melaporkan bahwa perbedaan dari frekuensi terjadinya air-fluid

level sebesar 52% pada kelompok SBO dan 29% pada kelompok SBI. Dalam

penelitian kami, perbedaan dari frekuensi terjadinya air-fluid level lebih jelas

ditunjukkan antara kedua kelompok (64% untuk SBO dan 4,2% untuk SBI, p

<0,001).

Angka spesifisitas dari masing-masing tanda numerik melebihi angka sensitivitas

pada nilai cut-off point pada kurva ROC. Hal ini menunjukkan bahwa tanda-tanda

numerik lebih efektif digunakan sebagai kriteria eksklusi daripada kriteria inklusi

SBO. Kesimpulan ini konsisten dengan spesifisitas secara keseluruhan yang

berjumlah lebih besar dari sensitivitas dalam membaca PAR di dalam penelitian

kami.

Insiden riwayat operasi abdomen sebelumnya dan riwayat dilakukannya operasi

abdomen darurat secara signifikan lebih sering pada kelompok SBO daripada di

kelompok SBI. Hal ini tampaknya menunjukkkan fakta bahwa sejumlah besar

pasien dari kelompok SBO akhir mengalami adhesionolysis karena perlekatan

17
post operasi. Insiden kematian tidak berbeda secara bermakna antara kedua

kelompok, yang mungkin menyiratkan adanya hubungan langsung antara kondisi

umum pasien dan ada tidaknya obstruksi usus.

Miller et al33 melaporkan penyakit penyebab tersering dari SBO, yaitu: perlekatan

post operasi, Inflammatory Bowel Dissease, dan tumor ganas. Laws dan Aldrete

et al34 melaporkan frekuensi tersering berupa perlekatan post operasi, tumor

ganas, dan hernia. Dalam penelitian kami, perlekatan post operasi adalah

penyakit penyebab paling umum dari SBO, walaupun frekuensinya (56%) lebih

rendah daripada frekuensi yang ditemukan dalam penelitian sebelumnya (74%

dan 69%). Penelitian kami menemukan tumor ganas dan hernia merupakan

penyakit penyebab berikutnya yang paling sering terjadi (masing-masing 10%).

Frekuensi Inflammatory Bowel Disease relatif rendah dibandingkan dengan hasil

studi sebelumnya. Ini mungkin disebabkan oleh perbedaan ras dalam distribusi

penyakit ini antara pasien Oriental dan Barat. SBI disebabkan oleh disfungsi

sistem saraf otonom usus karena peradangan pada peritoneum, asites, nyeri,

ketidakstabilan hemodinamik, efek samping obat, ketidakseimbangan elektrolit,

trauma, atau penyebab lain.1,2,35 Frekuensi terjadinya SBI pada pasien dengan

nyeri perut, usus buntu, dan kolesistitis telah disebutkan dalam studi

sebelumnya,18,36,37 tapi kami meyakini bahwa penelitian kami adalah penelitian

pertama yang dilakukan untuk menyelidiki jenis dan frekuensi penyakit penyebab

SBI. Dalam penelitian kami, terdapat distribusi penyakit abdomen yang

ditemukan sebagai penyebab SBI. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa

sebagian besar penyakit abdomen disertai dengan satu atau lebih faktor-faktor

yang dapat menyebabkan disfungsi dari sistem saraf otonom usus, termasuk

peradangan peritoneum, asites, nyeri, ketidakstabilan hemodinamik, dan

18
ketidakseimbangan elektrolit. Insiden penyakit empedu dan tumor dalam

penelitian kami relatif tinggi, sedangkan insiden nyeri perut non-spesifik relatif

rendah. Hal ini mungkin disebabkan dari tingkat keparahan penyakit yang

umumnya tinggi dari kelompok penelitian yang berasal dari ruang gawat darurat

sebuah rumah sakit rujukan tersier.

Meskipun penelitian mengenai usus kecil seperti enteroclysis telah dianggap

sebagai salah satu pemeriksaan radiografik yang paling akurat untuk

mendiagnosis SBO, enteroclysis tidak cocok untuk digunakan dalam pelayanan

gawat darurat karena memakan waktu.7,24-27 Dengan meluasnya penggunaan

multi-detector computed tomography, sensitivitas computed tomography dalam

diagnosis SBO telah dilaporkan sebesar hampir 100% .6,38 Mengingat bahwa

computed tomography juga dapat mengidentifikasi penyebab dari SBO, maka

computed tomography dianggap sebagai pemeriksaan radiografi akhir yang

paling tepat digunakan dalam pelayanan gawat darurat.5,7-10,12,13,20-22,39,40 Diantara

kasus non bedah pada penelitian kami, computed tomography digunakan

sebagai standar aktual untuk diagnosis akhir, dengan pengecualian dari satu

pasien yang menjalani studi usus halus. Meskipun PAR merupakan pemeriksaan

radiografi yang paling cepat dan paling nyaman dalam evaluasi awal pada nyeri

abdomen, namun banyak sekali kontroversi mengenai efektivitas alat tersebut.

Beberapa pengarang menyarankan computed tomography sebagai pemeriksaan

radiografi awal yang lebih efektif dibandingkan PAR pada pasien dengan nyeri

abdomen. 18,40-42 Meskipun demikian, pemeriksaan computed tomography rutin

pada semua pasien dengan nyeri abdomen sangat sulit untuk dilaksanakan, hal

ini dikarenakan keterbatasan praktikal seperti penundaan proses terapi,

peningkatan paparan radiasi, dan peningkatan biaya medis. Penggunaan PAR

19
untuk memeriksa komponen yang paling bagus dalam mendeteksi atau

membedakan hal-hal tertentu efektif dalam mengurangi permintaan Abdominal

CT.

Terdapat beberapa kekurangan dalam penelitian kami. Pertama, karena desain

retrospektif, bias seleksi tidak dapat dihindari. Lebih jauh, bias seleksi dapat

timbul dari kriteria inklusi kesuksesan abdominal CT, yang mungkin terlihat pada

studi polpulasi kami yang menunjukkan peningkatan derajat keparahan penyakit.

Kedua, hanya ahli radiologi yang dapat berpartisipasi sebagai peninjau.

Walaupun demikian, menambahkan pengalaman klinis dari dokter emergensi

dalam interpretasi mungkin mengarahkan pada hasil yang lebih relevan bagi

tujuan tujuan pada penelitian ini daripada penilaian oleh banyak ahli radiologi,

mengingat penelitian kami ditargetkan untuk seting ruangan emergensi. Ketiga,

tidak ada penilaian derajat dari obstruksi usus. Dari sudut pandang penanganan

emergensi, skrining akurat pada pasien dengan SBO dan rujukan cepat kepada

ahli bedah lebih penting daripada pemilahan antara SBO derajat tinggi dan SBO

parsial.

Kesimpulannya, PAR adalah pemeriksaan radiografi awal yang berguna dalam

membedakan SBO dari SBI, dan keakuratan diagnosis PAR mendekati

computed tomography. Sebagian besar tanda radiografi klasik (kecuali

penurunan diameter kolon) berguna dalam membedakan antara SBO dan SBI

diantara pasien yang menderita dilatasi usus halus yang tampak pada X-ray.

Referensi

20
1. Messmer JM. Gas and soft tissue abnormalities. In: Gore RM, Levine MS, eds.

Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders;

2008: 208-5.

2. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-

bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging.

AJR Am J Roentgenol 2001;176(1):167-74.

3. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW, Hage JE, et al.

Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of

small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1996;167(6): 1451-5.

4. Gazelle GS, Goldberg MA, Wittenberg J, Halpern EF, Pinkney L, Mueller PR.

Efficacy of CT in distinguishing small-bowel obstruction from other causes

of smallbowel dilatation. AJR Am J Roentgenol 1994;162(1): 43-7.

5. Frager D, Medwid SW, Baer JW, Mollinelli B, Friedman M. CT of small-bowel

obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree

and cause. AJR Am J Roentgenol 1994;162:37-41.

6. Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, Kelvin FM, Lappas JC. Current

concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am

2003;41(2):263-83, vi.

7. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA.Distinction between

postoperative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT

compared with clinical and other radiographic findings. AJR Am J

Roentgenol 1995;164(4):891-4.

8. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction.

Med Clin North Am 2008;92(3): 649-70, ix.

21
9. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD.

Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of

intestinal obstruction. Acta Radiol 1999;40(4):422-8.

10. Torreggiani WC, Harris AC, Lyburn ID, al-Nakshabandi NA, Zwirewich CV,

Brenner C, et al. Computed tomography of acute small bowel obstruction:

pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2003; 54(2):93-9.

11. Maglinte DD, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ. The role of radiology in

the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol

1997;168(5):1171-80.

12. Miyazaki O. Efficacy of abdominal plain film and CT in bowel obstruction.

Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1995;55(4):233-9.

13. Taourel PG, Fabre JM, Pradel JA, Seneterre EJ, Megibow AJ, Bruel JM.

Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected

acute smallbowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1995;165(5): 1187-92.

14. Frimann-Dahl J. Roentgen findings in intestinal knots. Acta Radiol

1942;23:22-33.

15. Harlow CL, Stears RL, Zeligman BE, Archer PG. Diagnosis of bowel

obstruction on plain abdominal radiographs: significance of air-fluid levels

at different heights in the same loop of bowel. AJR Am J Roentgenol

1993;161(2):291-5.

16. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al.

Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does

reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3):W233-8.

22
17. Vicario SJ, Price TG. Intestinal obstruction. In: Tintinalli JE, Kelen GD,

Stapczynski JS, eds. Emergency medicine: a comprehensive study guide.

6th ed. New York: McGraw-Hill 2004:523-6.

18. Eisenberg RL, Heineken P, Hedgcock MW, Federle M, Goldberg HI.

Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal

pain. Ann Surg 1983;197(4):464-9.

19. Thompson WM. Gasless abdomen in the adult: what does it mean? AJR Am

J Roentgenol 2008;191(4):1093-9.

20. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT diagnosis of small-

bowel obstruction: efficacy in 60 patients. AJR Am J Roentgenol

1992;158(4):765-9.

21. Ha HK, Park CH, Kim SK, Chun CS, Kim IC, Lee HK, et al. CT analysis of

intestinal obstruction due to adhesions: early detection of strangulation. J

Comput Assist Tomogr 1993;17(3):386-9.

22. Obuz F, Terzi C, Sokmen S, Yilmaz E, Yildiz D, Fuzun M. The efficacy of

helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Radiol

2003;48(3):299-304.

23. Rubesin SE, Gore RM. Small bowel obstruction. In: Gore RM, Levine MS,

eds. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders;

2008:871-99.

24. Maglinte DD, Herlinger H, Nolan DJ. Radiologic features of closed loop

obstruction: analysis of 25 confirmed cases. Radiology 1991;179(2):383-7.

25. Maglinte DD, Kelvin FM, O’Connor K, Lappas JC, Chernish SM. Current

status of small bowel radiography. Abdom Imaging 1996;21(3):247-57.

23
26. Maglinte DD, Lappas JC, Kelvin FM, Rex D, Chernish SM. Small bowel

radiography: how, when, and why? Radiology 1987;163(2):297-305.

27. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DD. Radiographic evaluation of

suspected small bowel obstruction. Am J Gastroenterol 1991;86(2):175-8.

28. Galanis I, Dragoumis D, Tsolakis M, Zarampoukas K, Zarampoukas T,

Atmatzidis K. Obstructive ileus due to a giant fibroepithelial polyp of the

anus. World J Gastroenterol 2009;15(29):3687-90.

29. Papavramidis TS, Potsi S, Paramythiotis D, Michalopoulos A, Papadopoulos

VN, Douros V, et al. Gallstone obstructive ileus 3 years post-

cholecystectomy to a patient with an old ileoileal anastomosis. J Korean

Med Sci 2009;24(6):1216-9.

30. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Romano L, Rotondo A. Serial plain abdominal

film findings in the assessment of acute abdomen: spastic ileus, hypotonic

ileus, mechanical ileus and paralytic ileus. Radiol Med 2004; 108(1-2):56-

70.

31. Patel NH, Lauber PR. The meaning of a nonspecific abdominal gas pattern.

Acad Radiol 1995;2(8):667-9. 32. Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH,

Kelvin FM, Hage JP, Chua GT, et al. Obstruction of the small intestine:

accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993;188(1):61-4.

33. Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction.

Am J Surg 2000;180(1):33-6.

34. Laws HL, Aldrete JS. Small-bowel obstruction: a review of 465 cases. South

Med J 1976;69(6):733-4.

35. Delgado-Aros S, Camilleri M. Pseudo-obstruction in the critically ill. Best

Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17(3):427-44.

24
36. Olutola PS. Plain film radiographic diagnosis of acute appendicitis: an

evaluation of the signs. Can Assoc Radiol J 1988;39(4):254-6.

37. Rothrock SG, Gorrhuis H, Howard RM. Efficacy of plain abdominal

radiography in patients with biliary tract disease. J Emerg Med

1990;8(3):271-5.

38. Yaghmai V, Nikolaidis P, Hammond NA, Petrovic B, Gore RM, Miller FH.

Multidetector-row computed tomography diagnosis of small bowel

obstruction: can coronal reformations replace axial images? Emerg Radiol

2006;13(2):69-72.

39. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordon RB, Whelan CA, Hulnick

DH. Closed-loop and strangulating intestinal obstruction: CT signs.

Radiology 1992;185(3):769-75.

40. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT for evaluating acute

abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology

1997;205(1):43-5.

41. Baker SR. Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography: a

dissenting opinion. Radiology 1997;205(1):45-7.

42. MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, Claypool HA, Keenan S, Katz DS, et

al. Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared

with three-view acute abdominal series. Radiology 2005;237 (1):114-22.

25