7

El cuidado prenatal

LOS CUIDADOS PRECONCEPCIONALES a todas las mujeres en edad fértil en especial a aquellas
con alto riesgo, por ejemplo:
Son los que realiza la pareja que desea un embarazo,
previo a la concreción del mismo. Estos controles • con síntomas presuntivos de infección por VIH;
preconcepcionales se realizan con el objetivo de corregir • con múltiples compañeros sexuales sin protección
conductas y factores de riesgo sexual y reproductivo o con condón de látex;
patologías que puedan alterar la evolución normal de su • contacto sexual con individuos infectados por VIH;
futuro embarazo. Tiende a orientar sobre hechos • que hayan recibido transfusiones de sangre;
importantes a tener en consideración antes del embarazo • que usen drogas intravenosas;
y a mejorar la preparación de la familia para la crianza del • cuyo compañero sexual tenga algunas de las ca-
futuro niño. Si por alguna complicación encontrada es racterísticas anteriormente citadas;
aconsejable posponer el embarazo, mientras la misma se • con historia previa y/o actual de enfermedades de
resuelve, se instruirá sobre los métodos modernos de trasmisión sexual;
anticoncepción. • personal del equipo de salud en contacto laboral con
Esta etapa es considerada como un período prepara- sangre, orina, etc.
torio para el embarazo ya que condiciona la salud de la
madre y de su futuro hijo. Ademas de elegir el momento Hepatitis B (HB). Los factores de riesgo para hepatitis
oportuno para el embarazo, a partir de la decisión B son similares a los de VIH/sida, agregándosele la
responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos acupuntura y los tatuajes.
psicológicos y biológicos para asumir un embarazo El riesgo de trasmisión perinatal es alto principalmente
seguro. Es fundamental comunicar y educar a las muje- en el momento del parto. Aproximadamente entre el 70%
res en edad fértil sobre una importante lista de factores al 80% de los neonatos infectados son portadores
que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden crónicos de antígenos HB. Además la infección fetal se
ser reducidos o controlados en esta etapa. Estas ac- asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad
ciones deben estar incluidas en los programas de salud gestacional. Estas razones avalan la importancia de que
integral de la mujer, en especial para adolescentes. toda la población, y prioritariamente las mujeres en edad
Una importante proporción de mujeres no acceden a fértil, sean vacunadas para la hepatitis B con 3 dosis de
esta opción por desinformación o por barreras para vacuna. Se deben identificar mujeres no vacunadas, en
acceder al control de salud institucional. Su cobertura especial aquellas con factores de riesgo, e inmunizarlas
puede incrementarse en la medida en que se informe a la aun en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo
población y a los miembros del equipo de salud que están contraindica.
más eri contacto con mujeres en edad reproductiva no Rubéola. Alrededor del 15% de todas las mujeres en
embarazadas. No se deben desaprovechar opor- edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. A pesar
tunidades para realizar estos cuidados, por ejemplo: de tratarse de una virosis benigna para la madre, su
consulta por una prueba negativa de embarazo, etc. pasaje trasplacentario produce en el 20% a 35% de los
fetos diferentes formas de embriopatías.
El ideal es determinar los anticuerpos al virus en to-
A Prevención de algunas infecciones das las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aque-
llas con resultado negativo. Se ha estimado en un análisis
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/sida) costo-eficacia, que dicha evaluación no es necesaria
(véase además, en cap. 9, VIH/sida: Trasmisión perina- pues no hay riesgo de vacunar a una persona
tal).*Debe informarse sobre los riesgos de contagio
madre-hijo (trasmisión vertical) y acerca del tratamiento
en especial en caso de embarazo. El tamizaje (prueba de
VIH) debe ser ofrecido con garantías de confidencialidad

previamente inmunizada. Por ello, en caso de no
poder realizar la determinación y no contar con certificado
de vacuna, se aconseja vacunar y esperar un mes, que
es suficiente pues las nuevas cepas son menos
virulentas. Si se vacuna inadvertidamente durante el
embarazo, no se aconseja interrumpir la gestación
(ACOG, 2002).
Toxoplasmosis. Es aconsejable que las mujeres co-
nozcan su status serológico, dado que la identificación
temprana de las mujeres susceptibles permitiría indicar
medidas higiénico-dietéticas para la prevención de la
infección como el cocimiento adecuado de las carnes y
abolir el contacto con los gatos y sus heces (véase más
adelante Control prenatal).
Virus de inclusión citomegálica. Se ha comprobado
mayor probabilidad de infección en mujeres que están en
contacto con niños que usan pañales.
La vía de contagio son las manos, al manipular los
pañales con orina. Una prevención eficaz es el lavado de
manos cada vez que se cambien los mismos.
Esta recomendación tiene especial pertinencia para
aquellas mujeres que queden embarazadas y trabajen en
guarderías y salas de neonatologia, o tengan niños
pequeños.
Tétanos. Se debe vacunar a todas las mujeres para
evitar especialmente el tétanos neonatal, salvo que
contaran con un esquema de vacunación completo
certificado.
Sífilis. Como en toda infección de trasmisión sexual
(US), debe solicitarse la prueba de tamizaje (VDRL) a la
mujer y al compañero sexual (véase, en cap. 9, ITS-Sí-
filis).
Otras US. Se debe investigar al compañero sexual,
igual que en caso de sífilis. Se debe tratar la vaginosis
bacteriana.
Enfermedad de Chagas-Mazza. Es importante co-
nocer su estado serológico, para realizar eventuales
controles por la sobrecarga cardíaca fisiológica durante el
embarazo y el parto y efectuar tratamientos ulteriores en
el recién nacido.
En algunas regiones de América del Sur la tasa de
prevalencia de infección chagásica en mujeres emba-
razadas oscila entre el 7% y el 32°/o. La incidencia de la
trasmisión congènita de madres con serologia positiva
tiene un rango entre 2,6% a 10,4%. Este rango varía de
acuerdo a la región geográfica y a las condiciones
socioeconómicas de los grupos estudiados. El
tratamiento quimioterápico específico durante el em-
barazo está contraindicado. En caso de una madre in-
fectada, la conducta durante el embarazo es la de
descartar el posible compromiso cardiaco, con el objeto
de decidir la vía del parto.
La importancia de un correcto diagnóstico radica en
que al neonatòlogo o al pediatra se le presenta una de las
oportunidades únicas de curación definitiva del niño
infectado chagásico (Mansilla, 1999).
Infecciones bucodentales. Deben tratarse preferen-
temente antes de embarazarse.
LOS CUIDADOS PRECONCEPCIONALES 173
B. Control de enfermedades crónicas
Aproximadamente entre 15% y 20% de las emba-
razadas tienen problemas médicos previos que deben ser
corregidos o controlados.
Hipertensión crónica. Es una de las complicaciones
más frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el
momento de modificar el tratamiento para evitar los
efectos teratogénicos de algunas drogas.
Diabetes mellitus. La prevalencia estimada es entre
0,5 a 1,5%. Una forma de reducir los defectos congé-
nitos es con un control de los niveles de glucosa antes de
la concepción y durante el primer trimestre del embarazo.
Para conocer el nivel metabòlico es útil determinar el
nivel de hemoglobina glicosilada (Hb Alc), dado que, si
éste es alto, indica pobre control metabòlico y alto riesgo
de malformaciones congénitas, siendo la regresión
caudal la más frecuente, seguida por las cardíacas.
Anemia. Se califica así cuando la mujer en edad fértil
no embarazada presenta un nivel de hemoglobina menor
a 12 g/dl. El tratamiento será acorde al diagnóstico
etiológico (véase, en cap. 9, Anemias).
Patología uterina. La pesquisa sistemática del car-
cinoma cervical se hará por el método de Papanicolaou.
Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas,
incompetencia istmicocervical y tumores de ovario deben
ser evaluados y eventualmente tratados.
Carcinoma de mama. Se debe realizar un examen
clínico de las mamas y enseñar el autoexamen mamario,
el cual es más difícil de aprender durante el embarazo
por las modificaciones que se producen en la glándula.
La mamografía como tamizaje no es recomendada antes
de los 40 años.
C Asesoramiento para reducir defectos congénitos
(véase también Asesoramiento genético en cap. 5)
Los defectos congénitos representan una de las prin-
cipales causas de morbimortalidad perinatal. El asesora-
miento se debe realizar especialmente en mujeres con:
• niños afectados en embarazos previos;
• antecedentes familiares de enfermedad genética;
• edad avanzada;
• exposición a tóxicos ambientales;
• características étnicas especiales: talasemia p: ita-
lianas y griegas; anemia a células falciformes: raza
negra.
Prevención del cretinismo endémico. Como política
de salud la fortificación de la sal de consumo humano con
yodo para toda la población y en especial para grupos
con altos niveles de cretinismo endémico, lleva a una
reducción importante de la incidencia de este trastorno,
sin efectos adversos conocidos (Mahomed, 2000).
Prevención de defectos del cierre del tubo neural.
Se
174 7. EL CUIDADO PRENATAL
ha demostrado que la suplementación con ácido fóli- co a
la mujer en la etapa preconcepcional y durante el primer
trimestre protege al embrión de padecer estos defectos
en un 72% de los casos (OR = 0,28; IC 95% 0,15-0,53).
I_a recomendación es que todas las mujeres deben
recibir un suplemento en su dieta diaria de 0,4 mg de
ácido fólico desde que discontinúan su práctica
anticonceptiva hasta las 12 semanas de embarazo. En
mujeres con antecedentes de hijos con defecto del cierre
del tubo neural, la indicación es de 4 mg por día durante
un período similar (OR = 0,32; IC 95% 0,16- 0,64)
(Lumley, 2000a).
La misma intervención debe ser recomendada a
mujeres con diabetes insulinodependiente, con epilepsia
tratadas con ácido valproico o carbamazepina y las
tratadas con drogas antimaláricas.
Fcnllcctonurla. Las madres que presentan fenilce-
tonuria y realizan una dieta restrictiva en fenilalanina
antes y durante el embarazo tuvieron menos niños con
microcefalia, anormalidades neurológicas y cardíacas
(Rouse, 1997).
Medicación
Durante la visita preconcepcional se debe advertir
sobre drogas teratogénicas que pueda estar consu-
miendo la mujer (véase, en cap. 6, Teratología: medi-
camentos y otras sustancias).
D. Educación
Además de la asesoría que debe brindarse sobre hi-
giene y dietética en general es importante insistir en los
siguientes aspectos:
Asegurar el cálculo de edad gestacional. El conoci-
miento de la fecha de las menstruaciones antes de
embarazarse es de importancia para disminuir el por-
centaje de mujeres que la desconocen o tienen dudas.
También es recomendable que se suspendan los anti-
conceptivos orales 2 a 3 meses antes de la fecha que
pretenda quedar embarazada para que se regularicen
sus ciclos menstruales. Conocer la fecha de última
menstruación es fundamental para el seguimiento del
control prenatal, así como para adoptar conductas frente
a una interrupción de la gestación por un presunto
embarazo cronológicamente prolongado o para la
atención de un parto de pretérmino.
Esto es de particular interés en comunidades donde
es dificultoso el acceso al control prenatal temprano.
Evitar embarazos en edades extremas del período
fértil. Antes de los 20 años y después de los 35 años. Las de aplicación en el puerperio (para futuros embarazos) y
adolescentes presentan mayor incidencia de anemia,
restricciones en el crecimiento fetal y partos de
pretérmino, en las madres mayores de 35 aumentan
especialmente las enfermedades crónicas y las malfor- \ Se entiende por control prenatal (vigilancia prenatal,
maciones congénitas.
Evitar intervalos intergenésicos cortos. Advertir sobre
los efectos perinatales adversos de los embarazos con
menos de 24 a 36 meses de intervalo entre la finalización
de uno (parto o aborto) y el inicio del próximo.
Hábitos y estilos de vida
Nutrición. La futura madre debe conocer su peso
habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su
contextura. La subnutrición previa al embarazo no
corregida, asociada con poca ganancia de peso durante
el embarazo, aumenta la morbilidad y mortalidad
neonatal. Por otro lado, la obesidad se asocia con dia-
betes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también
aumenta el riesgo perinatal.
Durante la adolescencia el problema del déficit de
nutrientes adquiere especial importancia pues, si se
embaraza, los requerimientos son mayores que los de
una mujer adulta.
Fumar. Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxico
directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, de
las cuales la más importante es su asociación con el bajo
peso al nacer. Un metaanálisis realizado sobre varios
ensayos clínicos controlados mostró que en las mujeres
no fumadoras el riesgo de bajo peso al nacer fue un 20%
menor (OR: 0,80; IC 95% 0,67-0,95) que en el grupo de
las fumadoras (Lumley, 2000a).
Consumo de alcohol. Es desaconsejable el
consumo excesivo de alcohol. Durante la gestación debe
evitarse en forma absoluta, en particular en el primer
trimestre de la gestación por asociarse con
malformaciones fetales.
Consumo de drogas. Cocaína, heroína, metadona,
anfetaminas, marihuana, etc. Se asocian con retardo de
crecimiento intrauterino y muerte perinatal. El riesgo de
exposición es máximo en las primeras semanas de
embarazo (3a a 8a semana posconcepción)' pues es la
etapa de organogénesis y generalmente la mujer ignora
estar embarazada. Las mujeres que consumen drogas
ilegales deben ser informadas sobre los daños que éstas
producen en la descendencia (véase, en cap. 6,
Teratología: medicamentos y otras sustancias).
Laborales y ambientales. La realización de trabajos
pesados, la utilización de plaguicidas, solventes
orgánicos y el contacto con material radiactivo deben ser
prohibidos durante la gestación. En las mujeres en edad
fértil, si es necesario realizar un estudio radiográfico, el
mismo se efectuará en etapa posmenstrual inmediata
recomendando anticoncepción en ese ciclo.
Algunos de los puntos que se trataron también son
en el control prenatal precoz de aquellas mujeres que no
tuvieron cuidados pregestacionales.
EL CONTROL PRENATAL
asistencia prenatal, cuidado prenatal, acompañamiento

prenatal, consulta prenatal) a la serie de contactos, en-
trevistas o visitas programadas de la embarazada con
integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar
la evolución del embarazo y obtener una adecuada
preparación para el parto y la crianza del niño. *7
El control prenatal adecuado en cantidad,'calidad,
contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al riesgo,
tiene un enorme potencial de contribución a la salud
familiar y es un claro ejemplo de promoción de salud y de
medicina preventiva. Dotado con estas características y
orientaciones es un fenómeno reciente y de gran
desarrollo en los últimos treinta años. Aplicado en forma
rutinaria y extensiva, juntamente con otras medidas,
como la atención institucional del nacimiento, el empleo
de criterios de riesgo para determinar referencia y niveles
de asistencia, y la atención inmediata de los recién
nacidos, contribuye a evitar muertes, lesiones maternas y
perinatales.
Además de la reducción de las tasas de mortalidad
perinatal y materna que puedan lograrse con la inclusión
del control prenatal extensivo en los programas
maternoinfantiles, hay posibles efectos adicionales de
impacto difíciles de medir pero no menos importantes.
Algunos de estos son: disminución de las dudas, miedos
y tabúes de las gestantes: mayor acercamiento y con-
fianza hacia el sistema de salud; actitud positiva hacia la
maternidad; mejores hábitos de vida familiares, mejor
disposición para el control del crecimiento y del desarrollo
del niño por nacer, actitud positiva hacia la lactancia
natural, conocimiento del plan de vacunación,
conocimiento sobre métodos modernos de contracep-
ción para el espaciamiento de futuros embarazos.
Con el control prenatal se persigue:
• la administración de contenidos educativos para la humanos y financieros disponibles para realizarlas. Se
salud de la familia y la crianza del niño;
• la detección de enfermedades maternas vidad de la mujer, es una excelente oportunidad de
subclínicas;
• la prevención, diagnóstico temprano y tratamien- debe ser aprovechada tanto para mejorar la salud indi-
• to de las complicaciones maternas;
• la vigilancia del crecimiento y de la vitalidad fetal;
• la disminución de las molestias y síntomas meno- garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de
res asociados al embarazo;
• la preparación psicofísica para el nacimiento.
El control prenatal eficiente es:
a) precoz o temprano;
b) periódico o continuo;
c) completo o integral;
d) extenso o de amplia cobertura.
a) Precoz. El control deberá iniciarse lo más
temprano posible, tratando de que sea desde el primer
trimestre de
la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las (figs. 7-1 y 7-2), y el empleo criterioso de al-
acciones de promoción, protección y recuperación de la
salud que constituyen la razón fundamental del control.
Además torna factible la identificación precoz de emba-
EL CONTROL PRENATAL 175
razos con alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibi-
lidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en
cuanto a las características de la atención obstétrica que
debe recibir y el lugar en el que ésta ha de realizarse.
b) Periódico. La frecuencia de los controles
prenatales varía según el riesgo que presente la
embarazada. Las de alto riesgo necesitan una mayor
cantidad de consultas, cuyo número varía según el tipo y
la gravedad del problema. La mayoría de las
embarazadas tienen un bajo riesgo materno-perinatal y,
desde el punto de vista biológico, requieren pocas visitas
prenatales. Muchos países de América Latina y el Caribe
redujeron en sus normas el número de controles y
adoptaron la propuesta de aplicar contenidos
estrictamente orientados a objetivos preventivos
repartidos en 5 controles a lo largo de la gestación
(Díaz,!986; Schwarcz-Fescina, 1992, 1995a). La elección
de 5 controles, la oportunidad de realizarlos y su conte-
nido, en el embarazo con bajo riesgo, se basa en: a) el
conocimiento epidemiológico del momento del embarazo
en que con mayor frecuencia hacen irrupción los proble-
mas perinatales prevalentes que pueden complicarlo y b)
los resultados de estudios controlados que no hallaron di-
ferencias en las variables de morbimortalidad materno-
perinatales cuando se comparó “modelos reducidos" (en
la cantidad de controles) contra estándares de 6,8 o más
visitas (Villar, 2002; Carroli, 2001).
El ideal es que el primer control se realice precoz-
mente en el primer trimestre (<13 semanas). El siguiente
entre la 23 y 27 semanas y luego uno cada 4 semanas a
partir de la semana 27.
Es importante recordar que este número de visitas
puede aumentar de acuerdo a los contenidos, especial-
mente educativos, que se pretende dar y a los recursos
debe recordar que la gestación, por la peculiar recepti-
contacto de población sana con el equipo de salud que
vidual como colectiva.
cj Completo. Los contenidos del control deberán
educación, promoción, protección, recuperación y re-
habilitación de la salud.
d) Extenso. Sólo en la medida en que el porcentaje
de población controlada sea alto (lo ideal es que abarque
a todas las embarazadas) se podrá esperar un descenso
en la morbimortalidad materna y perinatal.
En general, para realizar un control prenatal efectivo,
de por sí ambulatorio, no se precisan instalaciones
costosas, aparatos complicados, ni laboratorio sofistica-
do,.pero sí se requiere el uso sistemático de una historia
clínica que recoja y documente la información pertinente
 176 7. EL CUIDADO PRENATAL
: Este cokv significa ALERTA

signos de alarma, exámenes, tratamientos

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CORTICOIOES ANTENATALES INICIO RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO <37EDAD GEST. PRESENTACIÓN TAMAÑO
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LACTANCIA PESO AL berrera (J ^,U
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“I—mts | vivo después de tn J exclusiva Q
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viva después de traslado (_
fallece
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AS© DWO nahnlO
fallece después de tn
o fallece después de traslado
(f
OO rc/wid» 0 hormonalQ oíroQ

CERTIF. Nombre Redén Nacido Responsable

NACIDO
VIVO
4 0*0
S color amarillo no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas
Fig. 7-1. Formulario de la Historia Clínica Perinatal Base. (Según Schwarcz, Díaz, Fescina et al., 1983, 1987. Modelo adaptado del original por el
Ministerio de Salud de la República Oriental del Uruguay, 2004. Gentileza del Dr. Bremen De Mucio.)

gunas tecnologías que anuncíen tempranamente la
existencia de un riesgo mayor que el esperado. Una in-
vestigación clínica aleatorizada demostró que la utiliza-
ción de una metodología estructurada en la recolección
de información durante la primera consulta prenatal re-
sultó en una mejor y más completa información y en una
optimización de las acciones (Lilford, 1992).
Para realizar el relevamiento de las acciones del
control prenatal se ha convenido en una serie de pre-
guntas referidas a la identificación socioeducacional,
antecedentes familiares, personales, obstétricos y del
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Día Mes
HOSPITALIZACIÓN
INGRESO
Día Mes
OBSERVACIONES
Fig. 7-2. Carné Perinatal. (Según Schwarcz, Díaz, Fescina et al., 1983, 1987. Modelo adaptado del original por el Ministerio de Salud de la República
Oriental del Uruguay, 2004. Gentileza del Dr. Bremen De Mudo.)
EL CONTROL PRENATAL 177
embarazo actual, cuya respuesta es por sí una pauta
que debe seguir quien realice el control de una gestante.
Estas preguntas representan una minuciosa y completa
anamnesis, y sus respuestas, consignadas en forma de
cruz, se vuelcan en la Historia Clínica Perina- tal Base.
Este formulario integra el Sistema Informático Perinatal
junto con el Carné Perinatal, los formularios
complementarios diseñados para el alto riesgo y los
programas de computación para el ingreso de las
historias y procesamiento de los datos (Schwarcz, 1987)
(figs. 7-1 y 7-2).
Departamento Materno-lnfantil
DIGESA / MSP R. O. del Uruguay
CARNÉ PERINATAL
Lugar de control prenatal (Origen)
Maternidad prevista (Establecimiento)
El embarazo no es una enfermedad pero exige vigilancia del
equipo de salud para evitar complicaciones.
Es importante que su primera consulta al centro de salud sea
lo más pronto posible.
EGRESO Cumpla con las citas y las recomendaciones que le sean
dadas
Día Mes
Este carné contiene información indispensable para su salud y
la de su hijo. Llévelo con usted en todo momento y entréguelo
al equipo de salud toda vez que requiera una atención, ya sea
para el embarazo, parto, pueiperio o control dé crecimiento y
desarrollo de su hijo.
En caso de extravío se ruega dirigirse a:
NOMBRE
DOMICILIO
TELÉFONO
LOCALIDAD
Decreto P.E. 410/90
 '• tí- CUIDADO PRENATAL
178 7. EL CUIDADO PRENATAL
Actividades
Fijar un cronograma para las visitas prenatales
Administrar ácido fóüco en el periodo periconcepcional
Categorizar a la embarazada según riesgo, examen físico, y llenado de Clasificar a las embarazadas de acuerdo a las necesidades especificas,
HCPB
Investigar en cada consulta posibles factores de riesgo
Determinar grupo sanguíneo y factor Rh
Medir el peso pregestacional, la talla, la ganancia de peso durante la
gestación y el nivel de hemoglobina
Preparar a la mujer para la maternidad
Detectar tabaquismo y otras adicciones
Medir la presión arterial
Determinar el nivel de hemoglobina
Administrar hierro y ácido fótico
Medir seriadamente la altura uterina
Medir glucemia
Investigar sífilis, VIH, Chagas, hepatitis B, toxoplasmosis
Realizar urocultivo de rutina
Vacunar contra el tétanos
Detectar presentación pelviana a término
Comunicar e instruir sobre las principales situaciones de riesgo Participación de las embarazadas para el autocuidado e identificación
matemo-perinatal
Recomendar la lactancia natural y preparar a la madre para la lactancia Contribuir al crecimiento y desarrollo del niño y reducir la morbi-
exclusiva
Informar sobre métodos anticonceptivos
Realizar estudio ecográfico
Recomendar el lugar para la asistencia del parto
[Tomado de Schwarcz-Fescina. 1995, 2001.)
Cuadro 7-1. Esquema de actividades y objetivos para el control prenatal
• Objetivo
Agendar las visitas prenatales de acuerdo a la edad gestacional en la
primera consulta
Reducir la frecuencia de defectos del tubo neural, y de malformaciones
cardiovasculares y renales
registro de la información
Detectar embarazadas con necesidad de cuidados especiales y prevenir
complicaciones
Prevenir y tratar la enfermedad hemolítica perinatal
Evaluar el estado nutricional materno
Informar y lograr la participación de la embarazada y su familia en la
identificación de signos de alerta, protagonismo en el parto, cuidados
del puerperio, recién nacido
Intervención educativa para reducir el bajo peso y el parto de pretérmino
Detectar tempranamente todo tipo de hipertensión durante el embarazo,
reducción de preeclampsia, eclampsia
Detectar anemia y necesidad de dosis más altas de hierro, mejorar la
salud materna y oxigenación fetal
Evitar la anemia
Vigilar el crecimiento fetal
Detectar diabetes gestacional
Identificar estas infecciones para su tratamiento y/o control
Diagnosticar y tratar la bacteriuria asintomática para reducir pie-
lonefritis y parto de pretérmino
Prevenir el tétanos materno y neonatal
Intentar versión externa, para evitar la cesárea por presentación
pelviana y en caso de ser irreversible programar la operación cesárea al
término
precoz de sintomatologías de riesgo
mortalidad infantil
Prevenir el embarazo no deseado, el aborto provocado y la mortalidad
materna
Detectar malformaciones fetales, localizar la placenta, vigilar el
crecimiento fetal, anticipar el diagnostico y confirmar el embarazo
múltiple, ajustar la edad gestacional cuando la amenorrea es
desconocida
Brindar una atención del parto y del recién nacido en el nivel de
complejidad que corresponda al riesgo materno perinatal
 EL CONTROL PRENATAL 179

Son limitantes para el control prenatal efectivo:
a)su costo, cuando no es gratuito para el usuario; a
esto hay que agregar gastos de trasporte, pérdida
de horas laborales, etc.;
b)problemas en la organización, en la práctica y hasta
en la atmósfera con que se brinda el control;
c) barreras de orden cultural que generan un des-
creimiento de la embarazada en las bondades del
sistema de salud y en la necesidad del control;
d) inaccesibilidad geográfica.
Contenidos del control prenatal
En la primera consulta prenatal deberá realizarse un
examen clínico obstétrico completo según los pasos
enumerados en el capítulo 5. Sobre la base de este exa-
men, en esta primera consulta, cuyos contenidos (cuadro
7-1) serán comunes para todas las embarazadas (bajo y
alto riesgo), se deberá proceder a discriminar quiénes
habrán de recibir un esquema mínimo de con
trol (bajo riesgo) y quiénes deberán ser referidas a la
consulta especializada de alto riesgo (cap. 6).
Cronología de las actividades para el control prenatal
de bajo riesgo
Las actividades para el control prenatal deben estar
dispuestas en un cronograma elaborado de acuerdo a la
oportunidad en que deben ser realizadas a lo largo del
embarazo. En cada consulta debe confluir la mayor
cantidad de actividades con la finalidad de reducir al
mínimo útil el número de controles (cuadro 7-2).
La elección del número, la oportunidad de cada
consulta y el contenido de las mismas se basan en el
conocimiento epidemiológico del momento de aparición
de los problemas perinatales prevalentes y en la
posibilidad de resolverlos o controlarlos por tecnologías,
prácticas y procedimientos de eficacia demostrada
(Schwarcz, 2001).
Además del examen sistemático de Papanicolaou y el
odontológico, deberán realizarse estudios comple-
mentarios como la determinación de grupo sanguíneo

Cuadro 7-2. Cronología para las actividades del control prenatal

Edad gestaclonal antes de entre entre entre entre
en semanas las 20 (1) 22-24 27-29 33-35 38-40
Consultas 1a 2a 3a 4a 5a
Prueba de embarazo *
Cálculo de amenorrea * * * * *
Historia médica y evaluación de riesgo * * * * *
Examen clínico completo *

Peso corporal * * * * *
Talla *
Suplementación con ácido fólico + hierro * * * * *
Examen ginecológico, Papanicolaou y colposcopia *
Detectar ITS y vaginosis * *
Detectar otras ITS - Sífilis y vaqinosis bacteriana * *
Detección de VIH con consentimiento informado * *
Examen odontológico *
Medida de la tensión arterial * * * * *
Medida de la altura uterina * * ★ * *

Diagnóstico de vida fetal * ir * *

Vitalidad fetal y cantidad de líquido amniótico * * * *

Grupo sanguíneo y factor Rh -*

Determinar hemoglobina * *
Determinar toxoplasmosis *

Detectar Chagas *

Orina completa * ★ *

Cultivo de orina * *
Vacunación antitetánica * ★
Descartar diabetes * ♦
Descartar embarazo múltiple * * *
Descartar presentación pelviana ★

Preparación para la maternidad * ★ ★ *

Recomendaciones para detectar síntomas de alarma * ★ * * *

Examen mamario y recomendaciones para la lactancia * * ★ * *

Consejería sobre métodos anticonceptivos * * *
Actividades para reducir el tabaquismo * * * * *
Estudio ecográfico cuando se dispone de equipo * *
Evaluar capacidad pelviana y relación fetopeivica *
(1) Lo más precoz posible. (Tomado de Schwarcz-Fescina, 1995, 2001.)
180 7. EL CUIDADO PRENATAL

y factor Rh, detección de diabetes gestacional, hemo- Se debe evaluar:

globina, serología para sífilis, examen de orina y otras • peso: la mujer debe estar descalza y con ropa li-
pruebas que deban ser aplicadas selectivamente a la viana, se tomará en balanza de adultos, registrando
población con alto riesgo de padecer las condiciones kg con aproximación de 100 gramos;
buscadas (HIV, toxoplasmosis, Chagas, urocultivo, cultivo • talla: es importante tomarla en los primeros meses
cervical para gonorrea, para Chlamydia trachomatis, ya que al final del embarazo la lordosis o curvatura
Gardncrdla vaginalis y estreptococo del grupo B). En el compensatoria de la columna vertebral hacia
caso específico del estreptococo del grupo B su delante lleva a obtener una talla menor que la real.
colonización en cuello uterino y/o vagina se asocia con un Es conveniente disponer de un tallímetro para
aumento del riesgo de rotura prematura de membranas, adultos. La talla se registrará en cm, sin decimales.
corioamnionitis, parto prematuro e infección neonatal y Para ello se aproximarán los valores intermedios al
puerperal. En un ensayo controlado (4429 embarazadas
entero más próximo. Ejemplo: 165,4 = 165 cm;
en su segundo trimestre) se aplicó un programa de
165,7 = 166 cm.
tamizaje y tratamiento para la vaginosis bacteriana,
tricomoniasis y moniliasis vaginal. En el grupo tratado se Cuando el peso pregravídico es conocido o la prime-
redujo significativamente la incidencia de partos ra consulta ocurre en el primer trimestre, se calcula el
prematuros y abortos tardíos (Kiss et al., 2004). La índice de masa corporal (IMC) que es la razón entre el
trasmisión de la madre colonizada al feto durante el partopeso materno en kg y la talla materna en metros elevada
puede resultar en una infección del recién nacido, en al cuadrado. Este estima rangos de aumento total de
algunos casos grave. La conducta preventiva se analiza peso adecuado según el IMC previo al embarazo.
más adelante (véase, en cap. 9, ITS). En las mujeres con bajo peso inicial se recomienda
Los elementos básicos del control prenatal, que de- un incremento entre 12,5 y 18 kg, en tanto en las mujeres
berán reiterarse en todas las consultas, son el estudio deobesas se recomienda un incremento mínimo de 6 kg
la ganancia de peso materno, la determinación de la (cuadro 7-3).
tensión arterial y la valoración de la evolución del Una vez conocido el IMC pregravídico se puede
crecimiento fetal. Estos dos últimos temas se presentan personalizar la ganancia de peso para cada grupo de
en los capítulos 4 y 8, respectivamente. mujeres utilizando el patrón de ganancia de peso de la .
gráfica de la fig. 7-3 (Festina, 1984). Esto además permite
Evaluación antropométrica de la embarazada la comparación de la ganancia de la gestante a cualquier
edad gestacional comprendida entre las 13 y 40
El control del estado nutricional materno debe ser semanas.
parte del control prenatal. La ganancia de peso se calcula restando al peso ac-
El peso de la embarazada en un momento dado de tual el peso pregravídico, en mujeres con IMC al co-
la gestación es la resultante del peso previo y el creci- mienzo de la gestación:
miento alcanzado hasta ese momento. El peso adecuado
previo al embarazo está, a su vez, ligado a la talla 1. Bajo (IMC < 19,8): aconsejar una ganancia
materna y es desconocido en una alta proporción de de peso entre los percentilos 75 y 90 para cada edad
mujeres con nivel socioeconómico bajo. gestacional (13-16 kg al término).

Cuadro 7-3. Aumento de peso recomendado para mujeres embarazadas basado en el IMC pregestacional

Categoría de peso Aumento total de Aumento en el 1er. Aumento semanal en

según IMC (kg/m2) peso (kg) trimestre (kg) el 2° y 3er. trimestre (kg)

Bajo peso 12,5 - 18 2,3 0,49

(IMC <19,8)

Peso normal 11,5 - 16 1,6 0,44

(IMC 19,8-26)

Sobrepeso 7 - 11,5 0,9 0,3

(IMC 26-29)

Obesidad 6
(IMC >29)

Embarazo gemelar 15,9-20,4 1,8 a 2,7 0,7

Embarazo triple 22,7 0,7 kg/semana durante el curso del embarazo


Rg. 7-3. Ganancia de peso corporal
materno en función de la edad gesta-
cional (seguimiento longitudinal de
embarazadas normales sin restricción
alimentaria -1023 mediciones-). (Según
Fescina, 1984.)
2. Normal (IMC 19,8-26): aconsejar una ganancia de
peso entre los percentilos 50 y 75 para cada edad
gestacional (11-13 kg al término).
3. Sobrepeso (IMC 26,1-29): aconsejar una ganancia
de peso entre los percentilos 25 y 50 para cada edad
gestacional (8-11 kg al término).
4. Obesidad (IMC > 26): aconsejar una ganancia de
peso entre los percentilos 10 y 25 para cada edad ges-
tacional (6-8 kg al término).
En el caso de madres adolescentes que han conce-
bido en un período de 4 años después de la menarca se
recomienda incrementar 1 a 2 kg adicional a los que
indica la curva (en peso deseable de término) (Fescina,
1996-1997).
Cuando el peso pregravídico es desconocido y la
captación es tardía no se puede calcular el aumento de
peso, lo que imposibilita el uso de los patrones an-
teriormente descritos. En este caso se puede utilizar la
tabla de valores que describe el peso alcanzado a cada
edad gestacional según la talla materna. En la in-
tercepción entre la talla y la edad gestacional se describe
el peso mínimo y máximo esperado en ese momento. No
describe el aumento de peso pero se puede conocer si el
peso alcanzado a determinada edad gestacional es
adecuado para la talla materna (cuadro 7-4) (Fescina,
1983, 1996, 1997). •
Medida de la altura uterina. Como ya se ha mencio-
nado en el capítulo 5, la altura uterina se mide en cen-
tímetros con una cinta métrica de material flexible e
inextensible desde el pubis hasta el fondo uterino (de-
terminado por palpación). El extremo de la cinta mé
EL CONTROL PRENATAL 181
trica se fija en el borde superior del pubis con los dedos
de una mano y entre los dedos índice y mayor de la otra
se desliza la cinta hasta que el borde cubital de esa
misma mano alcance el fondo uterino (Fescina, 1984) (fig.
5-4).
La altura uterina en función de la edad gestacional
muestra un crecimiento lineal hasta la semana 37, con un
discreto aplanamiento posterior (fig. 7-4). Este cre-
cimiento constante entre las semanas 20 y 35 es de 0,8
cm por semana (percentilo 50).
La eficacia diagnóstica del cálculo de la ganancia de
peso materno y de la medida de la altura uterina para
detectar alteraciones del crecimiento fetal se muestra en
el cuadro 8-12.
Vacunación antitetánica. El tétanos, a pesar de tra-
tarse de una enfermedad evitable mediante una in-
munización activa de la gestante, sigue causando
innumerables muertes en el período neonatal. Hay países
que no presentan casos de tétanos neonatal, pero existen
otros en los que la enfermedad afecta del 0,5 al 10% o
más de todos los nacidos vivos.
La tasa de letalidad por tétanos neonatal para casos
no tratados es cercana al 100% y es elevada en los
internados en centros de alta complejidad.
La inmunización adecuada de mujeres con toxoide
tetánico (TT) previene el tétanos neonatal y puerperal. El
recién nacido queda protegido gracias a los anticuerpos
antitoxina maternos, que pasan por la placenta al sistema
circulatorio del feto.
Las buenas prácticas de higiene durante el parto y el
cuidado de la herida umbilical hasta que cicatriza
 182 7. EL CUIDADO PRENATAL

Cuadro 7-4. Peso materno para la talla según la edad gestacional. Para cada edad gestacional y altura materna, se indican los pesos co-
rrespondientes a los percentilos 10 y 90 (1023 determinaciones). Las gestantes con valores de peso inferiores al percentilo 10 muestran un peso
insuficiente. Los casos que sobrepasan el percentilo 90 constituyen pesos excesivos. Por ejemplo, una embarazada que mide 159 cm de altura y
en la semana 20 de edad gestacional pesa 58 kg, está dentro de los valores normales de peso para esa edad gestacional y talla, ya que este valor
está incluido entre los 54,4 kg (p 10) y 66,6 kg (p90) (Según Fesdna, 1983,1997)

Sem. Talla en cm

140 143 146 149 152 155 158 161 164 167
142 145 148 151 154 157 160 163 166 169

13 P10 38,6 40,0 41,3 42,8 42,8 42,2 45,6 47,2 49,0 52,2
P90 51,3 53,1 54,9 57,0 58,8 60,7 62,7 65,1 67,2 69,4
P10 39,5 40,9 42,3 43,8 45,2 46,7 48,3 50,1 51,8 53,4
14 P90 52,7 54,5 56,4 58,5 60,3 62,3 64,4 66,8 69,0 71,2

15 P10 40,4 41,8 43,3 44,9 46,3 47,8 49,4 51,3 53,0 54,6
P90 53,1 55,0 56,9 59,0 60,8 62,8 64,9 67,4 69,6 71,8

16 P10 41,3 42,8 44,2 45,9 47,3 48,9 50,5 52,4 54,1 55,9
P90 53,6 55,5 57,3 59,5 61,4 63,4 65,0 68,0 70,2 72.5

17 P10 42,4 43,7 45,2 46,9 48,4 49,9 51,6 53,6 55,3 52,1
P90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 68,5 70,8 73,3
P10 42,7 44,2 45,7 47,4 48,9 50,5 52,2 54,1 55,9 57,7
18 P90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1
P10 43,6 45,1 46,1 48,4 49,9 51,6 53,3 55,3 57,1 58,9
19 P90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,6 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1
P10 44,5 46,1 47,6 49,4 51,0 52,6 54,4 56,4 58,3 60,2
20 P90 51,5 56,4 58,3 60,5 62,4 64,4 66,6 69,1 71,4 73,7

21 P10 45,4 47,0 48,6 50,4 52,0 53,7 55,5 57,6 59,5 61,4
P90 54,5 56,4 58,3 60,5 62,4 64,4 66,6 69,1 71,4 73,7
P10 45,9 47,5 49,1 50,9 52,5 54,2 56,1 58,2 60,1 62,0
22 P90 54,9 56,9 58,8 61,0 62,9 65,0 67,2 69,7 72,0 74,3
P10 46,3 47,9 49,6 51,4 53,0 54,8 56,6 58,8 60,7 62,6
23 P90 54,9 56,9 58,8 62,9 65,0 67,2 69,7 72,0 74,3
61,0
24 P10 46,8 43,4 50,1 51,9 53,6 55,3 57,2 59,3 61,3 63,2
P90 55,4 57,3 59,3 61,5 63,4 65,5 67,7 70,3 72,6 74,9

25 P10 • 47,2 48,9 50,5 52,4 54,1 55,8 57,7 59,9 61,9 63,9
P90 55,8 57,8 59,8 62,0 64,0 66,1 68,5 70,8 73,2 75,5

26 P10 47,2 48,9 50,5 52,4 54,1 55,8 57,7 59,9 61,9 63,9
P90 56,3 58,3 60,3 62,5 64,5 66,6 68,8 71,4 73,8 76,1

27 P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5
P90 56,3 58,3 60,3 62,5 64,5 66,6 68,8 71,4 73,8 76,1
P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5
28 P90 56,8 58,8 60,8 63,0 65,0 67,1 69,4 72,0 74,4 76,8
P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5
29 P90 56,8 58,8 60,8 63,0 65,0 67,1 69,4 72,0 74,4 76,8
P10 48,1 48,9 51,5 53,4 55,1 56,9 53,8 61,6 63,1 65,1
30 P90 57,2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 75,0 77,4
P10 48,1 49,8 51.5 53,4 55,1 56,9 58,8 61,1 63,1 65,1
31 P90 57,2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 75.0 77,4
P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 57,5 59,4 61,6 63,7 65,7
32 P90 57,2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 75,0 77,4
P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 57,5 59,4 61,6 63,7 65,7
33 P90 57,2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 75,0 77,4
P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 57,5 59,4 61,6 63,7 65,7
34 P90 59,9 59,7 61,7 64,0 66,0 68,2 70,5 73,2 75,6 78,0
P10 ' 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 66,3
35 P90 58,1 60,2 62,2 64,5 66,6 68,7 71,0 73,7 76,2 78,6

36 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 66,3
P90 58,1 60,2 62,2 64,5 66,6 68,7 71,0 73;7 76,2 78,6

37 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 66,3
P90 58,6 60,6 62,7 65,0 67,1 69,3 71,6 74,3 76,8 79,2

38 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 67,1
P90 59,0 61,1 63,2 65,5 67,6 69,8 72,1 74,9 77,3 80,7
39 no 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 67,1
P90 59,5 63,7 70,3 72,7 75,5 77,9 81,4
61,6 66,0 68,1
 EL CONTROL PRENATAL 183

Rg. 7-4. Altura uterina (en cm) según la

edad gestacional: mediana y limites de
tolerancia. (Según Fescina, Queve- do,
Schwarcz y col., 1984.)

son importantes para prevenir el

tétanos neonatal. La inmunización
adecuada de las mujeres
gestantes con TT es eficaz,
incluso si la herida umbilical se
infecta con C teta ni
El esquema recomendado
para la primovacunación de
adultos con el fin de prevenir el
tétanos neonatal es de dos
inyecciones de TT, administradas
con un intervalo mayor de cuatro
semanas (fig. 7-5). Ello producirá
en la mayoría de las vacunadas
títulos protectores de anticuerpos
antitoxina que durarán varios
años. Algunos autores
recomiendan una tercera dosis o
una dosis de refuerzo a los 6 a 12
meses de la primovacunación.

Las mujeres tratadas con una serie primaria de dos

dosis de TT deben recibir dosis adicionales de refuerzo.
La primera debe administrarse un año después de la serie
primaria y las demás con un intervalo de 5 a 10 años. Las

I
I
£H •

0 ■

0 • 0

*i
£' 0
Rg. 7-5. Esquema escalonado de decisiones para la inmunización antitetánica. te a
184 7. EL CUIDADO PRENATAL

dosis de refuerzo en el período de gestación deben

administrarse después del cuarto mes de embarazo y un
mes antes, como mínimo, de la fecha prevista del parto.
Pueden adoptarse intervalos más breves si quedan
menos de 6 semanas entre la primera dosis y la fecha
probable del parto. Los recién nacidos aun recibirán
protección satisfactoria (pero no óptima)

cuando se administran a la madre dos dosis de TT ab-
sorbido con cuatro semanas de intervalo, de manera que
quedan dos semanas entre la segunda dosis y el parto.
Los intervalos más cortos no pueden considerarse
satisfactorios, pero pueden usarse si no hay otra
alternativa.
En el caso de mujeres a las que se vacuna por pri-
mera vez durante la gestación, el parto prematuro podría
reducir la protección del recién nacido, ya que los
anticuerpos antitoxina de la madre serían insuficientes
para pasar al feto.
En áreas de alto riesgo de tétanos neonatal, en base
a que no se han observado efectos teratogénicos del
toxoide tetánico, se recomienda iniciar la primera dosis o
aplicar la de refuerzo en la primera consulta que efectúa
la embarazada.
NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA
Una adecuada nutrición durante el embarazo favo-
rece el crecimiento fetal, disminuye los riesgos de retardo
del crecimiento y desarrollo neonatal y evita la aparición
de enfermedades crónicas en la niñez. En la madre, un
correcto aporte de nutrientes a lo largo de la gestación
favorece la lactancia y permite un satisfactorio estado
nutricional durante los intervalos intergenésicos.
Necesidades de nutrientes
Energía. El costo metabòlico del embarazo se ha es-
timado en aproximadamente 70.000 a 80.000 kcal; estos
datos provienen de mediciones en mujeres europeas,
bien nutridas y con una adecuada ganancia de peso. La
cuota extra de energía que requieren las gestantes
durante el segundo y tercer trimestre es de
aproximadamente 300 kcal/día.
Debido a la gran variabilidad que presenta la esti-
mación de las necesidades energéticas durante el em-
barazo, a los fines prácticos, si la embarazada mantiene
una ganancia de peso dentro de los rangos aceptados y
su alimentación es variada puede considerarse que su
ingesta energética resulta adecuada a sus requeri-
mientos. Aun en mujeres con sobrepeso, es importante
no restringir el aporte calórico ya que un régimen de
alimentación hipocalórico durante el embarazo condiciona
una mayor susceptibilidad a la cetosis. Los cuerpos
cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, en exceso,
pueden ocasionar daño neurològico en el feto. Se han
observado alteraciones psicomotoras y bajo nivel
intelectual en hijos de madres que tuvieron cetonuria
durante el embarazo. La determinación de cuerpos
cetónicos en la orina es por lo tanto un indicador práctico
de la adecuación de la ingesta calórica durante el
embarazo.
NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA 185
Proteínas. Las demandas de proteínas durante el
embarazo se establecen teniendo en cuenta la acumu-
lación en el feto y en los tejidos maternos; la tasa de
depósito no es constante, siendo más importante la
retención luego del segundo trimestre. Se necesitan 25 g
adicionales a los requerimientos proteicos previos al
embarazo para satisfacer las necesidades de la mujer
gestante (Institute of Medicine, 2002). Este aumento en la
ingesta de proteínas debe estar acompañado de un
adecuado aporte de energía para que la utilización
proteica sea efectiva. Los alimentos de origen animal
proveen proteínas de alto valor biológico, en tanto que las
presentes en los alimentos vegetales son de menor
calidad. Una alimentación variada que incluya alimentos
de origen animal y adecuadas combinaciones de cereales
y legumbres cubre con facilidad las necesidades
proteicas.
Lípidos. El aporte de lípidos durante la gestación es
necesario durante el primer trimestre para lograr de-
pósitos tisulares en el organismo materno y para el
crecimiento del feto y la placenta en el segundo y tercer
trimestre. Las necesidades de ácidos grasos esenciales
(ácidos linoleico y linolénico) se han estimado en
alrededor de 600 g a lo largo de toda la gestación, lo que
representa un aporte diario de aproximadamente 2,2
g/día. Estas necesidades se cubren fácilmente con una
alimentación equilibrada que provea al menos un 20% del
contenido energético diario como grasas (FAO, 1993). La
suplementación con aceites de pescado, ricos en ácidos
grasos de la serie omega 3, ha sido evaluada como
medida profiláctica o de tratamiento en el manejo de la
preeclampsia; sin embargo, sobre la base de la evidencia
disponible hasta la fecha, su utilización no es
recomendada (Villar, 2003).
Hierro. Las necesidades de hierro en el embarazo se
estiman de acuerdo a los requerimientos para el desa-
rrollo del feto, la placenta, el aumento del volumen
sanguíneo materno y para cubrir las necesidades básales
de la madre y son de aproximadamente 800 mg. La
absorción del mineral a partir del segundo trimestre es de
alrededor del 25%, por lo que las cifras de recomendación
diaria se han estimado en 27 mg. El aporte a través de la
alimentación, aun con dietas con alta biodisponibilidad del
mineral, resulta frecuentemente insuficiente, por lo que es
necesaria la administración de suplementos (véase, en
cap. 9, Anemias).
Calcio. Para satisfacer las demandas fetales se ne-
cesitan alrededor de 25 a 30 g de calcio a lo largo de la
gestación. La principal adaptación fisiológica que se pone
en marcha para cubrir estas demandas es un marcado
aumento en la absorción del mineral, coincidente con un
aumento en las concentraciones séricas de vitamina D.
Actualmente se considera que este mecanismo
compensatorio es suficiente para cubrir las necesidades
maternas, por lo que con ingestas de 1000 a 1300 mg
diarios de calcio, necesarias en mujeres en edad fértil, se
cubren también las necesidades duran
186 7. EL CUIDADO PRENATAL
te la gestación. No obstante, estas cantidades son di-
fíciles de cubrir si no se consumen diariamente lácteos,
alimentos fuentes por excelencia del mineral.
Cinc El cinc es un oligoelemento esencial que tiene
un rol fundamental durante el proceso de organogénesis
fetal, por lo que su aporte es importante desde las
primeras etapas del embarazo. La cantidad diaria
recomendada durante toda la gestación es de 11 mg/día.
Una ingesta deficiente en cinc durante el embarazo
predispondría a una mayor prevalencia de mal-
formaciones neonatales, de nacimientos de bajo peso y
de partos prematuros. Los alimentos de origen animal,
especialmente las visceras, carnes rojas y mariscos
constituyen las principales fuentes alimentarias del
oligoelemento.
Sodio. La demanda corporal de sodio se incrementa
durante el embarazo debido al aumento del volumen
extracelular, a los requerimientos fetales y a la
constitución del líquido amniótico. El aporte con la ali-
mentación no debe ser menor a 2 o 3 gramos diarios.
Aunque la prescripción de dietas restringidas en sodio
para el tratamiento o la prevención de la preeclampsia es
una práctica habitual, su utilidad es cuestionada. Una
revisión sistemática reciente no ha encontrado que tal
indicación resulte beneficiosa; por otro lado, una
alimentación pobre en sodio puede conducir a un aporte
deficiente de otros nutrientes. Se han observado además
casos de hiponatremia neonatal en niños de madres con
dietas muy restringidas en sodio.
Vitamina A. La vitamina A es necesaria para el cre-
cimiento, la diferenciación celular y el desarrollo normal
del feto. Las reservas maternas son generalmente
suficientes para cubrir con las demandas fetales, por lo
que una cantidad extra de sólo 100 p.g diarios es sufi-
ciente para cubrir las necesidades. El hígado, los lácteos
fortificados y los pescados grasos son las principales
fuentes alimentarias de retinol, mientras que los vegetales
y frutas, especialmente los de color verde intenso o
amarillo-anaranjado, aportan diversas formas de
carotenos que son precursores de la vitamina. A
diferencia de otros nutrientes, el exceso de vitamina A
tiene efectos teratogénicos en el feto. El nivel superior de
ingesta admitido no debe superar los 3000 pg diarios de
retinol equivalente.
Folatos. El ácido íólico es necesario como coenzima
en las reacciones de transferencia de átomos de un
carbono que ocurren para la síntesis de los nu- cleótidos
y la división celular, por lo que sus necesidades se
incrementan sustancialmente durante el embarazo. Se ha
demostrado que una ingesta adecuada de folatos previo
al embarazo y durante las primeras 12 semanas de
gestación, protege al embrión de padecer defectos del
tubo neural en un 72% de los casos (OR = 0,28; IC 95%
0,15-0,53). La alimentación habitualmente no logra cubrir
las necesidades de esta vitamina (véase también Los
cuidados preconcepcionales y, en cap. 9, Anemias). Se
requiere un aporte de 600 pg de folato dietético
equivalente (FDE)/día para mantener las concentraciones
normales de folatos en el glóbulo rojo. El folato dietético
equivalente se calcula sumando las distintas fuentes de
esta vitamina -dieta + suplementos- y considerando sus
diferentes niveles de absorción. Parte de esta vitamina
(400 pg) debe ser aportada en forma sintética desde el
comienzo de la gestación. Por ello, a la dieta que debe
ser rica en folatos, se debe administrar un suplemento
diario de 400 microgramos de ácido fólico en forma
sintética si es posible en el período preconcepcional y
como rutina durante las primeras 12 semanas de
embarazo para mantener las concentraciones normales
de folatos en el glóbulo rojo. También en mujeres con
antecedentes de hijos con defecto del cierre del tubo
neural, con la indicación de elevar la dosis a 4 mg por día
comenzándose la administración antes de la gestación y
durante las primeras 12 semanas del embarazo, se logró
prevenir estos defectos en un 68% (OR = 0,32; IC 95%
0,16- 0,64) (Lumley, 2000a).
No se recomiendan aportes de ácido fólico sintético
superiores a esta cifra ya que el exceso de folatos puede
enmascarar la presencia de anemia megaloblástica.
Vitamina C. Durante el embarazo se requieren 10 mg
extras de vitamina C para asegurar la transferencia de la
vitamina de la circulación materna a la circulación fetal.
Las frutas y verduras frescas son los alimentos fuentes de
la vitamina. Las gestantes que consumen alcohol o
utilizan a diario aspirina tienen necesidades adicionales.
Las cantidades recomendadas de las demás vitami-
nas y minerales durante el embarazo se presentan en el
cuadro 7-5. Las embarazadas adolescentes poseen
demandas mayores de energía y nutrientes, ya que a las
necesidades fetales se suman las del propio crecimiento
materno.
La planificación de la alimentación en la gestante
debe realizarse teniendo en cuenta la incorporación diaria
de alimentos de los distintos grupos en cantidades
adecuadas para asegurar el aporte necesario de
nutrientes (López, 2001). Si la alimentación de la
embarazada es variada y adecuada en energía, no es
necesaria la suplementación rutinaria de vitaminas y
minerales, a excepción del hierro y el ácido fólico.
Efecto en el embarazo de otros componentes
dietéticos
Alcohol. El alcohol o su metabolito, el acetaldehído,
posee efectos teratogénicos, que en las madres alcohó-
licas se manifiestan en el síndrome alcohólico fetal. Este
síndrome se caracteriza por neonatos con restricción en
el crecimiento pre o posnatal, con compromiso del
sistema nervioso central y con alteraciones faciales (m¡-
croencefalia, microftalmía, escaso desarrollo del surco
 NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA 187

Cuadro 7-5. Recomendaciones dietéticas de vitaminas y minerales durante el embarazo

Mujer
18 a 30 años Embarazada > 18 años Embarazada < 18 años
Nutriente
Vitamina A (^g RE/d) 700 770 750
Vitamina D (ng/d ) 5 5 5
Vitamina E (mg/d) 15 15 15
Vitamina K (jxg/d) 90 90 90
Vitamina C (mg/d) 75 85 80
Tiamina (mg/d) 1,1 1,4 1,4
Riboflavina (mg/d) 1,1 1,6 1,4
Piridoxina (mg/d) 1,3 1,9 1,9
Niacina (mg/d) 14 18 18
Vitamina B12 (ng/d ) 2,4 2,6 2,6
Folatos (jig FDE/d ) 400 600 600
Hierro (mg/d) 18 27 27
Cinc (mg/d) 8 11 13
Selenio (mg/d) 55 60 60
Yodo (p.g/d ) . 150 220 220
Flúor (mg/d) 3 3 3
Fósforo (mg/d) 700 700 1250
Calcio (mg/d) 1000 1000 1300
Magnesio (mg/d) 310 350 400
(Institute of Medicine, 2000, 2002.)
nasolabial, labio superior fino, aplanamiento del área de las comidas y es recomendable evitar los ayunos de
maxilar). No existe información clara respecto a la can- más de ocho horas y mantener ventilado el lugar donde
tidad de alcohol a partir de la cual se presenta el riesgo se preparan y consumen los alimentos. La suple-
de teratogenicidad, por lo tanto se aconseja evitar el mentación con piridoxina .puede resultar eficaz para el
consumo dado que las características del síndrome se tratamiento de ios vómitos persistentes (Magee, 2002).
han observado también en hijos de madres con ingestas Pirosis. La presión del útero sobre el estómago junto
moderadas de alcohol (Eustace, 2003) (véase, en cap. 6, con la relajación del esfínter esofágico predisponen a la
Teratología: medicamentos y otras sustancias). esofagitis por reflujo; en estos casos se debe aconsejar
Cafeína. La cafeína cruza la placenta y aunque no un plan alimentario fraccionado en pequeñas cantidades y
está claro su efecto en el feto, estudios sistemáticos han evitar la ingesta en las 2 o 3 horas previas a acostarse.
relacionado consumos, superiores a los 150 mg diarios Constipación. Una disminución en la motilidad in-
con un mayor riesgo de abortos y bajo peso al nacer. Se testinal con estreñimiento es frecuente en los últimos
recomienda por lo tanto disminuir su consumo durante la meses de la gestación; el manejo dietético consiste en
gestación a menos de 200 mg diarios (Mills, 1993). El estimular el consumo de alimentos ricos en fibras, como
contenido aproximado de cafeína en 100 cm3 es de 43 mg frutas, verduras, cereales integrales y legumbres y
en el café instantáneo, 29 mg en el té y 10 mg en las aumentar el consumo de líquidos.
bebidas colas. Pica. Es un trastorno en el apetito que se caracteriza
por el deseo persistente y compulsivo de consumir sus-
tancias no comestibles o con muy poco valor nutritivo. Las
Complicaciones frecuentes asociadas a sustancias que habitualmente se ingieren son tierra o
la alimentación durante el embarazo arcilla (geofagia), hielo (pagofagia), almidón (amilofa- gia)
Náuseas y vómitos. Alrededor del 50% de las ges- y otras como tiza, jabón, cartón. Se ha observado que la
tantes suelen presentar náuseas y vómitos debido a las práctica de pica durante el embarazo se asocia a la
adaptaciones hormonales que ocurren en los primeros deficiencia de ciertos oligoelementos como el hierro o el
meses del embarazo. Estas molestias generalmente se cinc. La prevalencia de este trastorno durante la
presentan durante la mañana y en la mayoría de los gestación es generalmente subestimada, puaiendo
casos ceden espontáneamente luego de la segunda afectar a un alto porcentaje de gestantes (López, 2000).
mitad de la gestación. El manejo alimentario consiste en
disminuir el volumen de alimentos de cada comida, Conducta a seguir según el estado
fraccionar la distribución de los mismos y seleccionar de nutrición materna
alimentos con hidratos de carbono de fácil digestión como
galletitas de agua, pan tostado, cereales secos, etc., Cuando se detecta una madre desnutrida, este ele-
limitando el aporte de alimentos ricos en grasas. La mento se agrega a los factores de riesgo que el obste- tra
ingesta de líquidos debe efectuarse antes o después integra en el control prenatal.

Una madre que presenta peso bajo en cualquier
control se considera, desde el punto de vista nutricio- nal,
de alto riesgo y se incluye en el programa de re-
habilitación nutricional.
Las madres con bajo peso deben ser evaluadas con
frecuencia mensual. La recuperación del peso en algún
control puede disminuir su riesgo, pero seguirá recibiendo
la complementación alimentaria hasta que concluya la
lactancia.
CONTENIDOS EDUCATIVOS DEL CONTROL
Ante la interpretación de que la gravidez es un estado
orgánico y funcional fisiológico, las embarazadas
normales no deberían tener inconveniente en continuar el
mismo régimen de vida que llevaban antes de ella,
siempre que este régimen fuera normal. No obstante, las
modificaciones fisiogravídicas y el cuidado de la madre y
del niño exigen prescribir a las embarazadas, aun a las
más normales, algunas reglas específicas de higiene.
El vestido de la embarazada debe ser holgado. En
particular se puede establecer que los corpinos no ajusten
los senos. El uso de las fajas es innecesario, salvo en las
multigrávidas o las portadoras de vientres péndulos. Las
ligas, al comprimir las venas, facilitan la producción de
várices.
Es preferible el uso de calzado de tacos bajos o me-
dianos, puesto que los altos, al proyectar hacia adelante
el centro de gravedad del cuerpo, producen desequilibrio
y frecuentes caídas.
El trabajo habitual puede continuarse si no es exce-
sivo o no presenta contingencias inadecuadas como
ambientes tóxicos o insalubres. En general la legislación
admite la interrupción del trabajo, cualquiera sea su
índole, 45 días antes y 45 días después del parto.
La marcha siempre es aconsejable. En la moviliza-
ción gimnástica debe diferenciarse lo que concierne a los
deportes generales de la gimnasia propiamente dicha.
Los deportes (aunque las opiniones sean muy variadas)
deben proscribirse por principio, sobre'todo si se trata de
mujeres no habituadas a ellos anteriormente.
La gimnasia, en cambio, es practicable si la emba-
razada estaba habituada con anterioridad a ella. Inclusive,
y bajo ciertos principios y condiciones, se impone en
muchas escuelas como método preparatorio físico del
parto. E| objeto de la misma y sus ventajas consisten en:
1) conseguir un mayor desarrollo y fortaleza de los
músculos que intervendrán en el parto y en la evolución
del puerperio, y 2) aumentar su elasticidad mediante la
práctica de la relajación. No se señalan inconvenientes
para este tipo de gimnasia si se realiza metódicamente,
bajo una dirección experta.
Como técnica se prescribe la ejecución suave, al aire
libre, con los caracteres de la gimnasia rítmica, activa y
pasiva, y la severa práctica de la relajación muscular. Se
atenderá especialmente el cuidado de determinados
grupos musculares: 1) del abdomen, a fin de prepararlos
como futuros elementos principales del período expulsivo;
CONTENIDOS EDUCATIVOS DEL CONTROL 188
2) del periné, para evitar resistencias y prevenir los
desgarros, y 3) de los miembros inferiores, para prevenir
la estasis venosa y sus consecuencias.
Los baños deben prescribirse a diario como elemento
básico de la higiene cutánea. Se practicarán a una
temperatura de 28 a 30°C y serán de ducha.
Los pechos deberán ser estrictamente cuidados y
preparados para la futura lactancia. Los cuidados con-
sistirán en preservarlos del frío y de la presión, en ali-
vianar su peso con el uso de corpiños adecuados y en
lavar minuciosamente los pezones, limpiándolos de la
secreción calostral desecada en los orificios de los
conductos que impide su drenaje.
El hábito de fumar es considerado nocivo por la to-
talidad de los autores. En las mujeres que fuman es
mayor la incidencia de recién nacidos de bajo peso. Una
revisión sistemática que incluyó 34 ensayos clínicos
demostró que las intervenciones conocidas para
abandonar el hábito de fumar durante el embarazo son
efectivas para reducir el parto prematuro (0R= 0,83; IC
95% 0,69-0,98) y el bajo peso al nacer (0R= 0,80 IC 95%
0,67-0,95) (Lumley, 2000a). Este hábito al menos debe
suprimirse durante el embarazo.
El alcoholismo, tanto agudo como crónico, tiene una
acción nefasta en los diversos estadios de la gestación,
pero más especialmente cuando es crónico. Puesto que
se ha demostrado que el tóxico atraviesa rápidamente la
placenta, durante el embarazo puede dañar al embrión o
al feto. Además, durante la lactancia, dado que el alcohol
pasa fácilmente a la leche y de ésta al niño, los recién
nacidos suelen presentar un desarrollo insuficiente.
Por lo general se acepta que las relaciones sexuales
no son peligrosas en embarazos normales.
Deberá informarse ampliamente a la mujer sobre los
signos de iniciación del trabajo de parto, insistiendo en la
aparición de los limos, la iniciación de contracciones
rítmicas y dolorosas o la pérdida brusca de apreciable
cantidad de líquido amniótico. La educación específica
antenatal reduce el número de visitas por falso trabajo de
parto.
En los últimos meses se ha de prestar preferente
atención a la preparación psicoprofiláctica para el parto,
ya que ésta es un complemento valioso que integra y
completa la atención del estado gravidopuerperal. La
metodología de esta importante ayuda obstétrica adquirió
su forma actual fundamentalmente a partir de las bases
prácticas de estudios ingleses (Read, 1946) y las
doctrinas de la escuela rusa basadas en los reflejos
condicionados (Nicolaiev, 1953). A esto se agrega el
acompañamiento durante el parto para el apoyo emo-
cional, físico y cuidados básicos brindado por un
acompañante ("doula") que preferentemente elegirá la
madre (Kennell, 1991; Klaus, 1986; Hodnett, 2002)
(véase, en cap. 11, Atención del parto).

Los ingleses (Read, 1946) fueron quienes iniciaron en forma
sistemática una conducta preventiva de analgesia verbal para evitar los
dolores del parto vinculados al temor y a las emociones. El temor
provocado por la ignorancia, las supersticiones y las influencias
perniciosas del medio ambiente confiere a la mujer una carga emocional
negativa que aumenta su receptividad, con lo que se intensifica la
percepción de los estímulos dolorosos trasformando en álgidos
aquellos que no lo son. De tal manera, un estímulo proveniente del
útero (que normalmente es percibido como una sensación de malestar)
es interpretado como dolor y provoca una respuesta mental
acompañada de otra motriz de tensión perjudicial, particularmente
donde se originó. Esa respuesta causa una perturbación dinámica del
útero, que se manifiesta clínicamente por una actividad anormal del
cérvix y una prolongación del parto. La isquemia asi provocada en el
órgano gestador engendra un dolor real, el cual exagera el temor. Es así
como se establece el círculo vicioso de temor, tensión y dolor. Para
romper este circulo vicioso se utilizan: a) medios educativos con-
sistentes en nociones de anatomía y fisiología de la reproducción,
poniendo énfasis en la naturalidad de dicho proceso y en el goce que
implica la maternidad; b) ejercicios respiratorios superficiales y
costoabdominales, cuyo fin es satisfacer los mayores requerimientos
de oxígeno en madre e hijo; c) ejercicios de relajación tanto mental
como muscular, verdadero antídoto de la tensión, con lo cual se
cumpliría aquello de que a una mujer relajada corresponde un periné
blando; d) gimnasia adecuada, elemento coadyuvante que permite
obtener una mayor soltura os- teoarticular y muscular.
El método de la escuela rusa nació como consecuencia del
fracaso de la hipnosis en masa utilizada como medio de analgesia
obstétrica. Tras abandonar ésta, se adoptó con modificaciones el
método de Read, dándole sobre todo una nueva interpretación a la luz
de las ideas pavlovianas. Así, algunos consideraron al dolor en el acto
del parto como una manifestación colectiva agregada de origen cortical
(reflejo condicionado creado a través del tiempo). De esta concepción
surgió la ¡dea de prevenirlo o evitarlo, suprimiéndolo como fenómeno
adquirido, apelando a la conciencia activa de la mujer. Desde ese
momento se hizo necesario estudiar el dolor del parto a la luz de la
teoría de la escuela de Pav- lov, cuyos principios se constituyeron en
los pilares sobre los que asienta el método.
Primitivamente se distinguía un sistema nervioso cerebroespinal
en relación con el mundo exterior y con los hechos de la conciencia, y
otro autónomo que regia las funciones vegetativas, negándose la
existencia de vinculaciones entre uno y otro. No se admitía por lo tanto
una relación entre la corteza cerebral y los órganos internos (el útero
entre ellos), que funcionaban aisladamente y en forma autónoma.
Después de Pavlov se descubrieron relaciones entre los dos sistemas y,
por ende, entre los órganos y funciones que estos gobiernan. De tal
modo, los estímulos exteriores influyen sobre las funciones vegetativas
(vía corticoneuroendocrina).
Se sabía que las vías de conducción de la sensibilidad do- , lorosa
llegaban al tálamo óptico y de allí a la corteza. Se aceptaba que la
recepción del dolor era esencialmente talá- mica y que la corteza se
limitaba a recibir la noticia doloro- sa. Con Pavlov se llegó a descubrir
I que sin excitación
RESUMEN 189
cortical no hay dolor, ya que es en la corteza donde el impulso se
trasforma en dolor, determinando su presencia o ausencia, su carácter
y su intensidad. Por tal razón, el método de la escuela soviética busca
inhibir, principalmente por intermedio de la palabra, viejos reflejos
dominantes originados por vinculaciones temporarias a raíz de ideas
erróneas, creando en la corteza un nuevo y poderoso foco de excita-
ción, capaz de impedir por inducción negativa la llegada de impulsos
dolorosos, atenuándolos o apagándolos, ya que son fenómenos
agregados y por lo tanto necesarios para ej parto. Este objetivo se logra
mediante una educación que apela a la conciencia activa de Is mujer. El
dolor no se previene por depresión o inhibición del centro cortical, sino
modificando su receptividad, elevando el umbral por activación de los
procesos corticales, combatiendo el estado emocional de la madre y su
actitud frente al embarazo, el parto y el futuro hijo, y modificando la
cantidad y calidad de las conexiones temporarias que lo han ¡do
condicionando en el curso de la vida.
Preparación psicofísica de las embarazadas. Es menester
respetar una serie de pasos (Nikolaiev, 1953; Schwarcz, 1956, 1958): 1)
restablecimiento de las relaciones normales entre corteza y subcorteza;
2) creación de un centro de excitación en la corteza que se rodea de una
zona de inducción negativa y hace desaparecer las sensaciones dolo-
rosas; el centro de excitación eleva el tono; 3) abolición de emociones
negativas (miedo) que disminuyen el tono de actividad de la corteza, y
4) destrucción de los viejos reflejos condicionados dolorosos y
creación de otros nuevos, útiles.
Es en el sentido antedicho en el que se debe orientar la
preparación, y hacia el mismo conduce toda la enseñanza. Cada
preparador tiene un sistema más o menos personal y con él obtiene sus
éxitos. Las clases deben ser preferiblemente de conjunto, con un
número de alumnas que oscile entre 5 y 10. Eso estimula la
competencia entre ellas, a la vez que permite aclarar los conceptos por
las preguntas que en conjunto se plantean. Pero esto no quiere decir
que no se pueda hacer la preparación individualmente. Muchos opinan
que es preferible que el cónyuge participe en todo este proceso.
Las clases se iniciarán durante los últimos meses del embarazo y
se dará una por semana, sin interrupción, hasta el parto.
Como esquema de un curso se podría planear el siguiente:
Primera clase. Se enseña someramente y con términos simples la
anatomía de la pelvis y de los órganos genitales femeninos, asi como
también del cerebro en los aspectos que puedan interesar a la
embarazada.
Segunda clase. Se enseñan conceptos elementales de fisiología
de los órganos genitales. Se insistirá luego sobre la forma en que se
inicia y desarrolla la gestación, pasándose por último a todos los
aspectos que se refieren al desarrollo del trabajo de parto.
Tercera clase. Se dedica integramente a explicar los motivos del
dolor del parto. Se inicia poniendo en conocimiento de las embarazadas
las causas anatomofuncionales, para pasar luego a enseñar nociones
muy elementales del funcionamiento de la corteza y de los reflejos
condicionados. Se debe insistir sobre el importante papel que
desempeñan el miedo y los reflejos condicionados del segundo sistema
de señales.
190 7. EL CUIDADO PRENATAL

Cuarta dase. Se explica la técnica de relajación, haciendo conocer durante el embarazo.

la forma en que se contraen los músculos y cómo se relajan. Sobre esto Durante el control prenatal y a lo largo de todas las
se hará primero una breve exposición teórica y luego se pasará a la visitas se deben realizar las siguientes actividades:
parte práctica, en la que se pondrán en juego distintos sectores
musculares para después proceder a relajarlos, con lo que se hará
conocer a la futura parturienta la diferencia que existe entre esos dos
• Identificar mujeres en riesgo para enfrentar la lactancia
estados. Posteriormente se le hará realizar ejercicios de relajación (fracasos anteriores, trabajo fuera del hogar, opinión
corporal de conjunto, en posición decúbito dorsal y lateral, asi como en de la madre y la familia desfavorable, etc.).
toda otra en la cual pudiera sorprenderla una contracción. Se insistirá • Informar sobre los beneficios de la lactancia materna
en todo momento en el concepto de que la relajación es un fenómeno para el niño, la madre y la familia.
activo, o sea, que está bajo el control de la corteza. • Informar desventajas del uso del biberón así como de
Quinta dase. Se explica la actitud que se debe guardar durante el la incorporación de otros líquidos y/u otros alimentos
período dilatante. Durante las pausas entre dos contracciones del útero (que incluye otras leches) antes de los seis meses de
no hay ninguna técnica especial que adoptar. Pero durante las
edad.
contracciones, además de la relajación muscular ya explicada, se
• Revisación rutinaria de las mamas a efectos de des-
deberán aplicar dos técnicas respiratorias, que consisten en lo
siguiente: durante la primera mitad de la dilatación, hasta los 5 cm más
cartar patología para la lactancia.
o menos, se hará una respiración lenta y profunda que procure una bue- • Indicar cuidados apropiados de higiene del pezón y
na oxigenación de la embarazada y del feto y evite que fenómenos de mama: no cepillado, ni cremas, ni jabones, sólo agua,
isquemia muscular uterina puedan producir dolor durante las aire y sol.
contracciones. Además dicha respiración moviliza el diafragma, con lo • Informar sobre técnicas correctas de amamantamiento
que se evita que este músculo, al contraerse, comprima el fondo del (posiciones, colocación del bebé al pecho, eje madre-
útero. Durante la segunda mitad del parto se recurrirá a una respiración niño, etc.).
rápida y superficial (jadeo), que favorece aún más el movimiento • Explicar maniobras de extracción de leche y alimen-
diafragmático y es más analgesiante que la anterior. Previamente se
tación a demanda del niño.
brindará una explicación teórica sobre la fisiología de la respiración,
para que las embarazadas conozcan el efecto nocivo de la compresión
• La mujer debe ser informada sobre el derecho que le
diafragmática sobre el fondo del útero y el de la isquemia sobre el dolor, asiste en solicitar no ser separada de su hijo en nin-
asi como para que comprendan el mecanismo por el que actúan estas gún momento.
respiraciones.
Sexta dase. Se explicará la forma en que actúan el diafragma y los En el capítulo 11, en el apartado Lactancia materna,
músculos abdominales durante el periodo expulsivo. Se enseñará a se encontrará el tema ampliado y los diez pasos a seguir
orientar el pujo hacia la región anterior del periné para favorecer la recomendados por la OMS/UNICEF.
relajación de éste.
Séptima dase. Se procederá a un repaso general de todo el
método. Desde este momento en adelante se continúa haciendo RESUMEN
practicar a la embarazada todos los aspectos enseñados, lo cual, por
otra parte, deberá hacer por su cuenta en su casa. Además se darán Los cuidados preconcepcionales
nociones sobre las intervenciones obstétricas, acompañándolas de las
Son los que realiza la pareja que desea un embarazo, previo a la
explicaciones necesarias sobre el arsenal terapéutico de que se
concreción del mismo. Se realizan para corregir conductas y factores de
dispone para tratar estos inconvenientes.
riesgo sexual y reproductivo y patologías que puedan alterar la
evolución del futuro embarazo.
a) Prevención de algunas infecciones: VIH, hepatitis B, rubéola,
Promodón de la lactanda materna (véase también toxoplasmosis, virus de inclusión citomegálica, tétanos, sífilis y
Lactancia materna en el cap. 11) otras US, Chagas, vaginosis e infecciones bucodentales.
b) Control de enfermedades crónicas. Entre el 15% y 20% de las
Existen numerosas evidencias científicas que con- embarazadas tienen problemas médicos que de-
firman las múltiples ventajas de la lactancia materna para
la madre y el niño. La recomendación de la OMS y
UNICEF es mantener la lactancia materna en forma
exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño, momento en
que recién deben agregarse otros líquidos y alimentos
adecuados, manteniendo la lactancia todo el tiempo
posible, incluso hasta el segundo año de vida del niño.
Cuando la lactancia materna fracasa, tiene su origen
en un conjunto de razones entre las que se encuentran
desconocimiento de los beneficios de la lactancia para la
salud de la madre, el niño y la familia, falta de confianza
de la madre en su capacidad de amamantar, fracasos
anteriores, ausencia de modelos en la familia, trabajo
fuera del hogar y desconocimiento de cómo mantener la
lactancia. La gran mayoría de estos motivos que ponen
en riesgo la lactancia pueden y deben ser abordados