A.

Laporan Pendahuluan Lansia Dengan Depresi

A. Definisi

Depresi adalah suatu mood sedih (disforia) yang berlangsung lebih dari empat minggu,
yang disertai perilaku seperti perubahan tidur, gangguan konsentrasi, iritabilitas, sangat
cemas, kurang bersemangat, sering menangis, waspada berlebihan, pesimis, merasa tidak
berharga, dan mengantisipasi kegagalan (Videbeck, 2008, hal 388).

Menurut Purwaningsih (2009, hal. 130) depresi adalah suatu gangguan alam perasaan
yang ditandai dengan perasaan sedih dan berduka yang berlebihan dan berkepanjangan.

Depresi adalah suatu perasaan sedih dan pesimis yang berhubungan dengan suatu
penderitaan dan dapat berupa serangan yang ditujukan pada diri sendiri atau perasaan marah
yang dalam (Nugroho, 2008).

Dari ketiga pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa depresi adalah gangguan alam
perasaan yang disertai oleh komponen psikologik dan komponen somatic yang terjadi akibat
kesedihan yang berkepanjangan.

B. Etiologi

Menurut Sadock (2010) faktor penyebab depresi dapat secara buatan dibagi menjadi
faktor biologi, faktor genetik, dan faktor psiko sosial.

a. Faktor biologi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat kelainan pada amin biogenik, seperti: 5
HIAA (5-Hidroksi indol asetic acid) , HVA (Homovanilic acid), MPGH (5 methoxy-0-
hydroksi phenil glikol), di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal pada pasien gangguan
mood. Neurotransmiter yang terkait dengan patologi depresi adalah serotonin dan epineprin.
Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi, dan pada pasien bunuh diri, beberapa pasien
memiliki serotonin yang rendah. Pada terapi despiran mendukung teori bahwa norepineprin
berperan dalam patofisiologi depresi. Selain itu aktivitas dopamin pada depresi adalah
menurun. Hal tersebut tampak pada pengobatan yang menurunkan konsentrasi dopamin
seperti Respirin, dan penyakit dimana konsentrasi dopamin menurun seperti parkinson,

1
adalah disertai gejala depresi. Obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin, seperti tyrosin,
amphetamine, dan bupropion, menurunkan gejala depresi.

Hipersekresi Corticotropin releasing hormone (CRH) merupakan gangguan aksis HPA

(saraf hormon) yang sangat fundamental pada pasien depresi. Hipersekresi yang terjadi
diduga akibat adanya defek pada sistem umpan balik kortisol di sistem limpik atau adanya
kelainan pada sistem monoaminogenik dan neuromodulator yang mengatur CRH. Sekresi
CRH dipengaruhi oleh emosi. Emosi seperti perasaan takut dan marah berhubungan dengan
Paraventriculer nucleus (PVN), yang merupakan organ utama pada sistem endokrin dan
fungsinya diatur oleh sistem limbik. Emosi mempengaruhi CRH di PVN, yang menyebabkan
peningkatan sekresi CRH. Pada orang lanjut usia terjadi penurunan produksi hormon
estrogen.

b. Faktor Genetik

Penelitian genetik dan keluarga menunjukkan bahwa angka resiko di antara anggota
keluarga tingkat pertama dari individu yang menderita depresi berat (unipolar) diperkirakan 2
sampai 3 kali dibandingkan dengan populasi umum. Pengaruh genetik terhadap depresi tidak
disebutkan secara khusus, hanya disebutkan bahwa terdapat penurunan dalam ketahanan dan
kemampuan dalam menanggapi stres. Proses menua bersifat individual, sehingga dipikirkan
kepekaan seseorang terhadap penyakit adalah genetik.

c. Faktor Psikososial

Ada sejumlah faktor psikososial yang diprediksi sebagai penyebab gangguan mental pada
lanjut usia yang pada umumnya berhubungan dengan kehilangan. Faktor psikososial tersebut
adalah hilangnya peranan sosial, hilangnya otonomi, kematian teman atau sanak saudara,
penurunan kesehatan, peningkatan isolasi diri, keterbatasan finansial, dan penurunan fungsi
kognitif meliputi penurunan percaya diri, kemampuan untuk mengadakan hubungan intim,
penurunan interaksi sosial, kesepian, perpisahan, kemiskinan dan penyakit. Faktor
psikososial yang mempengaruhi depresi meliputi: peristiwa kehidupan dan stressor
lingkungan, kepribadian, psikodinamika, kegagalan yang berulang, teori kognitif dan
dukungan sosial.

2
 Faktor kepribadian, beberapa ciri kepribadian tertentu yang terdapat pada individu,
seperti kepribadian dependen, anankastik, histrionik, diduga mempunyai resiko tinggi untuk
terjadinya depresi. Sedangkan kepribadian antisosial dan paranoid (kepribadian yang
memakai proyeksi sebagai mekanisme defensif) mempunyai resiko yang rendah. Faktor
psikodinamika, dinyatakan bahwa kehilangan objek yang dicintai dapat menimbulkan
depresi. Faktor kognitif, adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu, menyebabkan
distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif,
pesimisme dan keputusasaan serta pandangan yang negatif tersebut menyebabkan perasaan
depresi.

C. Faktor Resiko

Faktor resiko menurut Sadock (2010) beberapa faktor resiko terjadinya depresi yaitu :

1. Jenis Kelamin

Secara umum dikatakan bahwa gangguan depresi lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan pada pria. Pendapat-pendapat yang berkembang mengatakan bahwa
perbedaan dari kadar hormonal wanita dan pria, perbedaan faktor psikososial berperan
penting dalam gangguan depresi.

2. Umur

Depresi umumnya berkembang pada masa dewasa muda, dengan usia rata-rata
onsetnya adalah pertengahan. Namun gangguan tersebut dapat dialami bahkan oleh anak
kecil, meski hingga usia 14 tahun resikonya sangat rendah.

3. Faktor Sosial-Ekonomi dan Budaya

Tidak seorang pun mengetahui mengapa depresi telah mengalami peningkatan di

banyak budaya, namun spekulasinya berfokus pada perubahan sosial dan lingkungan,
seperti meningkatnya disintegrasi keluarga karena relokasi, pemaparan terhadap perang,
dan konflik internal, serta meningkatnya angka kriminal yang disertai kekerasan, seiring
dengan kemungkinan pemaparan terhadap racun atau virus di lingkungan yang dapat
mempengaruhi kesehatan mental maupun fisik.

3
D. Klasifikasi

Menurut Depkes RI tahun 2016 tingkatan depresi ada 3 yaitu :

1. Depresi Ringan

Suasana perasaan yang depresif kehilangan minat kesenangan dan mudah lelah
konsentrasi dan perhatian kurang harga diri dan kepercayaan diri kurang perasaan
salah dan tidak berguna pandangan masa depan yang suram gagasan dan perbuatan
yang membahayakan diri tidak terganggu dan nafsu makan kurang.

2. Depresi Sedang

Seseorang dengan depresi tampak murung, cemas, kesal, marah, menangis,

perasaan sempit, berfikir lambat, berkurang komunikasi verbal, komunikasi non
verbal meningkat, menarik diri tak mau bekerja/ sekolah, dan mudah tersinggung.

3. Depresi Berat

Biasanya gelisah, kehilangan harga diri dan perasaan tidak berguna, keinginan bunuh
diri.

Berdasarkan klasifikasinya depresi dibedakan menjadi 3 yaitu :

Ringan Sedang Berat

Mental Ragu-ragu Kritik diri sendiri Penolakan diri

sendiri
Kemurkaan Kemarahan

Kasihan diri sendiri Kasihan diri sendiri Kepahitan

Kasihan diri sendiri

Fisik Kehilangan nafsu Kelesuan Pengungsian diri

makan Kecemasan Kepasifan
Tidak dapat tidur Menangis
Penampilan yang
tidak teratur

4
Emosional Ketidakpatuhan Keadaan yang sulit Tiada harapan

Kesedihan Penderita kesepian Skizophegenia

Mudah tersinggung Keadaan tertinggal

Ragu-ragu akan tuhan

Spiritual Ragu-ragu akan tuhan Menolak akan Acuh tak acuh akan

akan tuhan nasehat

Tidak senang
tuhan Mengeluh terhadap Tidak percaya

Tidak berterima kasih tuhan terhadap tuhan

dan tidak percaya Kemarahan akan

sabda-sabda tuhan.

5
E. Pathway Depresi

Faktor Fisik Etiologi Faktor psikologis

Faktor Genetik Faktor Usia Faktor Gender Stress Harga diri Pola pikir

Terdapat Tekanan dari Harapan yang

Bertamabah Hormon Cara
keluarga yg masalah yg negatif untuk
tua usia estrogen menyelesaikan
Depresi dihadapi masa depan
terbanyak pada masalah
Penurunan wanita inefektif
Gen Menurun produksi Koping pandangan
pada keturunan hormon menghadapi yang negatif Masalah tidak
nya stress inefektif terhadap diri
estrogen diselesaikan
sendiri

Sistem
dopaminergik Dopamin
terganggu menurun

Stress yang tidak dapat

dihadapi

Mudah stress

Depresi Pada Lansia

6
 Gejala Depresi Lansia

Fisiologik Kognitif

Menurun nya nafsu Sulit memfokuskan

makan (anoreksia) sesuatu
Sulit
Kebingungan menerima
Nutrisi untuk
informasi
tubuh MK : Nutrisi Sulit
berkurang kurang dari
memutuskan
kebutuhan tubuh
tindakan
nutrisi ke
otak
berkurang Pesimis

pusing Kurang
percaya diri

Pusing dirasakan
lama MK: Resiko Merasa
mencederai diri bersalah

MK: Saat akan Depresi MK:

Ganggan tidur terasa Resiko
pola tidur pusing bunuh diri

7
F. Tanda Dan Gejala

Menurut Hawari (2008) secara lengkap gejala klinis depresi adalah sebagai berikut :

1. Afek disforik, yaitu perasaan murung, sedih, gairah hidup menurun, tidak semangat,
merasa tidak berdaya;
2. Perasaan bersalah, berdosa, penyesalan;
3. Nafsu makan menurun;
4. Berat badan menurun;
5. Konsentrasi dan daya ingat menurun;
6. Gangguan tidur: insomnia (sukar/tidak dapat tidur) atau sebaliknya hipersomnia
(terlalu banyak tidur). Gangguan ini sering kali disertai dengan mimpi – mimpi yang
tidak menyenangkan, misalnya mimpi orang yang telah meninggal;
7. Agitasi atau retardasi psikomotor (gaduh gelisah atau lemah tak berdaya);
8. Hilangnya rasa senang, semangat dan minat, tidak suka lagi melakukan hobi,
kreativitas menurun, produktivitas juga menurun;
9. Gangguan seksual (libido menurun);
10. Pikiran – pikiran tentang kematian, bunuh diri.

G. Diagnosa Penunjang

Menurut Nugroho (2008) diagnosa gangguan kognitif seperti depresi ditetapkan dengan
melakukan skrining yang cermat meliputi:

1. Pemeriksaan status kesehatan jiwa dan pemeriksaan neuropsikologik.

2. Pemeriksaan darah komprehensif, meliputi HDL, (Hitung Darah Lengkap), kimia
darah, vitamin B12, dan kadar folat, tiroid dan tes fungsi hati serta ginjal.
3. Studi pencitraan otak, meliputi Computed Tomography (CT), Positron Emission
Tomography (PET) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
4. Gangguan depresi pada klien lansia dapat dimanifestasikan dengan gejala-gejala yang
serupa dengan gejala gangguan kognitif'. Oleh karena itu, gangguan depresi harus
dikesampingkan.

8
 H. Asuhan Keperawatan Pada Lansia Dengan Depresi

1. Pengkajian
a. Identitas diri klien
b. Struktur keluarga : Genoogram
c. Riwayat Keluarga
d. Riwayat Penyakit Klien
Kaji ulang riwayat klien dan pemeriksaan fisik untuk adanya tanda dan gejala karakteristik
yang berkaitan dengan gangguan tertentu yang didiagnosis.
a. Kaji adanya depresi.
b. Singkirkan kemungkinan adanya depresi dengan scrining yang tepat, seperti geriatric
depresion scale.
c. Ajukan pertanyaan-pertanyaan pengkajian keperawatan
d. Wawancarai klien, pemberi asuhan atau keluarga.
Lakukan observasi langsung terhadap:
a. Perilaku.
1) Bagaimana kemampuan klien mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas hidup
sehari-hari?
2) Apakah klien menunjukkan perilaku yang tidak dapat di-terima secara sosial?
3) Apakah klien sering mengluyur dan mondar-mandir?
4) Apakah ia menunjukkan sundown sindrom atau perseveration phenomena?
b. Afektif
1) Apakah kilen menunjukkan ansietas?
2) Labilitas emosi?
3) Depresi atau apatis?
4) lritabilitas?
5) Curiga?
6) Tidak berdaya?
7) Frustasi?

9
 c. Respon kognitif
1) Bagaimana tingkat orientasi klien?
2) Apakah klien mengalami kehilangan ingatan tentang hal-hal yang baru saja atau yang
sudah lama terjadi?
3) Sulit mengatasi masalah, mengorganisasikan atau mengabstrakan?
4) Kurang mampu membuat penilaian?
5) Terbukti mengalami afasia, agnosia atau apraksia?
Luangkan waktu bersama pemberi asuhan atau keluarga
a. Identifikasi pemberian asuhan primer dan tentukan berapa lama ia sudah menjadi
pemberi asuhan dikeluarga tersebut.
b. Identifikasi sistem pendukung yang ada bagi pemberi asuhan dan anggota keluarga yang
lain.
c. Identifikasi pengetahuan dasar tentang perawatan klien dan sumber daya komunitas (catat
hal-hal yang perlu diajarkan).
d. Identifikasi sistem pendukung spiritual bagi keluarga.
e. Identilikasi kekhawatiran tertentu tentang klien dan kekhawatiran pemberiasuhan tentang
dirinya sendiri.

2. Mengkaji Klien Lansia Dengan Depresi

a. Membina hubungan saling percaya dengan klien lansia
Untuk melakukan pengkajian pada lansia dengan depresi, pertama-tama saudara harus
membina hubungan saling percaya dengan pasien lansia.
Untuk dapat membina hubungan saling percaya, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) Selalu mengucapkan salam kepada pasien seperti: selamat pagi/siang/sore/malam atau
sesuai dengan konteks agama pasien.
2) Perkenalkan nama saudara (nama panggilan) saudara, termasuk menyampaikan
bahwa saudara adalah perawat yang akan merawat pasien.
3) Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya.
4) Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan dilakukan.
5) Jelaskan pula kapan aktivitas akan dilaksanakan dan berapa lama aktivitas tersebut.

10
 6) Bersikap empati dengan cara:
a) Duduk bersama klien, melakukan kontak mata, beri sentuhan dan menunjukkan
perhatian
b) Bicara lambat, sederhana dan beri waktu klien untuk berpikir dan menjawab
c) Perawat mempunyai harapan bahwa klien akan lebih baik
d) Bersikap hangat, sederhana akan mengekspresikan pengharapan pada klien.

b. Mengkaji pasien lansia dengan depresi

Untuk mengkaji pasien lansia dengan depresi, saudara dapat menggunakan tehnik
mengobservasi perilaku pasien dan wawancara langsung kepada pasien dan keluarganya.
Observasi yang saudara lakukan terutama untuk mengkaji data objektif depresi. Ketika
mengobservasi prilaku pasien untuk tanda-tanda seperti:
1) Penampilan tidak rapi, kusut dan dandanan tidak rapi, kulit kotor (kebersihan diri
kurang)
2) Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang, tampak sedih, murung, lesu, lemah,
komunikasi lambat/tidak mau berkomunikasi.
Berikut ini adalah aspek psikososial yang perlu dikaji oleh perawat yaitu apakah lansia
mengalami kebingungan, kecemasan, menunjukkan afek yang labil, datar atau tidak sesuai,
apakah lansia mempunyai ide untuk bunuh diri. Bila data tersebut saudara peroleh, data
subjektif didapatkan melalui wawancara dengan menggunakan skala depresi pada lansia
(Depresion Geriatric Scale).

3. Klasifikasi Data
a. Data Subjektif
1) Lansia Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.
2) Sering mengemukakan keluhan somatik seperti: nyeri abdomen dan dada, anoreksia,
sakit punggung, pusing.
3) Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada tujuan hidup, merasa
putus asa dan cenderung bunuh diri.
4) Pasien mudah tersinggung dan ketidakmampuan untuk konsentrasi.

11
 b. Data Objektif
1) Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap
yang merosot.
2) Ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan langkah yang diseret.
3) Kadang-kadang dapat terjadi stupor.
4) Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu makan, sukar tidur dan sering menangis.
5) Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong, konsentrasi terganggu,
tidak mempunyai minat, tidak dapat berpikir, tidak mempunyai daya khayal.
Pada pasien psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak
masuk akal (irasional), waham dosa, depersonalisasi dan halusinasi. Kadang-kadang pasien
suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah tersinggung (irritable) dan tidak
suka diganggu. Pada pasien depresi juga mengalami kebersihan diri kurang dan
keterbelakangan psikomotor.

4. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pola tidur b/d perasaan pusing
b. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d pemasukan yang tidak adekuat akibat penurunan
nafsu makan
c. Resiko mencederai diri b/d perasaan bersalah
d. Resiko bunuh diri b/d depresi

5. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan perasaan pusing
Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan
gangguan pola tidur klien teratasi.
Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan klien dapat tidur dengan nyenyak pada waktu malam dan siang.
Kriteria hasil :
1. menunjukan tidur, yang di buktikan oleh indikator berikut ( sebutkan 1-5 gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan)
perasaan segar setelah tidur

12
 pola dan kualitas tidur
rutinits tidur
jumlah waktu tidur yang terobsesi
terjaga pada waktu tepat
2. pasien akan mampu mengidentifikasi tindakan yang akan menigkatkan istirahat atau tidur
3. menunjukan kesejahtraan fisik atau psikologis
4. melaporkan tidur yang cukup di malam hari

Intervensi Rasional
1. Manajemen energi 1. mengatur penggunaan energy
untuk mengatasi atau
mencegah keletihan dan
mengoptimalkan fungsi.
2. Manajemen lingkungan 2. Memanipulasi lingkungan
pasien untuk manfaat
teraupetik, pertimbangan
sensori, dan kesejahtraan
psikologis.
3. Manajemen medikasi 3. Memfasilitasi penggunaan
obat resep dan obat bebas
secara aman dan efektif.

4. Peningkatan tidur 4. emfasilitasi siklus tidur-

bangun yang teratur

Tindakan untuk Keluarga

Tujuan
1) Keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan pola tidur
2) Keluarga dapat membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan tidur
Tindakan
1) Diskusikan dengan keluarga tentang tanda dan gejala gangguan pola tidur pada pasien

13
 2) Anjurkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang tenang untuk memfasilitasi
agar pasien dapat tidur.

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat
akibat penurunan nafsu makan
Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi secara adekuat.
Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan klien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan dan
mengalami peningkatan nafsu makan.
Kritteria Hasil :
1. Memperlihatkan status nutrisis, yang di buktikan dengan indikator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: ganguaan ektrem, berat ,sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan
dari rentang normal) : asupan gisi, asupan makanan, asupan cairan, energy.
2. Pasien akan mampu mempertahankan berat badan
3. Menjelaskan kompenen diet bergizi adekuat
4. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
5. Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal (mis., transferin, albumin dan
elektrolit)

Intervensi Rasional
1. Manajemen gangguan makan 1. Mencegah dan menagani
pembatasan diet yang sangat
ketat dan aktifitas berlebihan
atau memasukan makanan dan
minuman dalam jumlah yang
banyak kemudian berusaha
mengeluarkannya
2. Manajemen nutrisi 2. Membantu atau menyediakan
asupan makanan dan cairan
diet seimbang

14
 3. Terapi Nutrisi 3. Pemberian makanan dan
cairan untuk mendukung
proses metabolic pasien
malnutrisi atau beresiko tinggi
terhadap nutrisi
4. Pemantauan Nutrisi 4. Mengumpulkan dan
menganalisa data pasien untuk
mencegah dan meminimalkan
kurang gizi
5. Bantuan Menaikkan berat badan 5. memfasilitasi pencapaiian
kenaikan berat badan.

c. Resiko mencederai diri berhubungan dengan perasaan bersalah

Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien tidak melakukan tindakan kekerasan baik pada diri sendiri, orang lain
dan lingkungan.
Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan klien dapat mengenal lebih awal tanda-tanda akan terjadi perilaku kekerasan,
klien dapat mengendalikan perilaku agresi/amuk, klien dapat menentukan cara adaptif
menyalurkan energi marah, klien mendapat dukungan dari keluarganya.
Kriteria hasil :
1. Resiko cedera akan menurun yang di buktikan oleh perilaku keamanan personal,
pengendalian resiko, dan lingkungan rumah yang aman.
2. Pengendalian resiko akan di perlihatkan, yang di buktikan oleh indikator (mis,
sebutkan 1-5 : tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu)
3. Pasien dan keluarga akan mampu mempersiapkan lingkungan yang aman
4. Mengidentifikasi risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap cedera.
5. Menghindari cedera fisik.

15
 Intervensi Rasional

1. Manajemen lingkungan 1. Memantau dan memanipulasi

(Keamanan) lingkungan fisik untuk memfasilitasi
keamanan

2. Pencegahan jatuh 2. Mempraktikan tindakan kewaspadaan

khusus bersama pasien yang berisiko
terhadap cedera akibat terjatuh.

3. Menganalisis faktor risiko potensial,

3. Identifikasi risiko menentukan risiko kesehatan, dan
memprioritaskan strategi penurunan
risiko untuk individu atau kelompok.

4. Mengidentifikasi hubungan saling

bergantung yang beresiko tinggi dan
4. Dukungan perlindungan tindakan untuk mencegah penderita
terhadap kekerasan lebih lanjut terhadap bahaya fisik atau
emosi.
5. Manajemen tekanan 5. Meminimalkan tekanan pada bagian
tubuh.

d. Resiko Bunuh Diri berhubungan dengan depresi

Tujuan jangka panjang : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien tidak mencederai diri.
Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan
klien dapat membina hubungan saling percaya, klien dapat terlindungi dari perilaku
bunuh diri dan klien dapat mengekspresikan perasaannya.

16
Kriteria hasil :
1. Resiko bunuh diiri berkurang , yang di buktikan oleh keseimbangan alam perasaan,
pengendalian terhdap bunuh diri, dan keinginan melanjutkan hidup
2. Pasien mengatakan keinginan untuk hidup
3. Pasien mengatakan perasaan mara
4. menghubungi orang yang telah di tunjuk jika gagasan bunuh diri muncul

Intervensi Rasional
1. Manajemen Perilaku : 1. Membantu pasien menurunkan
membahayakan diri sendiri atau menghilangkan perilaku
mutilasi diri atau mencederai diri.

2. Penumbuhan Harapan 2. Memfasilitasi perkembangan sikap

pada situasi tertentu.

3. Pencegahan Bunuh Diri 3. Menurunkan resiko bahaya yang

sengaja di timbulkan sendiri
dengan tujuan mengakhiri hidup.

4. Peningkatan Sistem 4. memfasilitasi dukungan kepada

Pendukung pasien oleh keluarga , teman,
komunitas.

Tindakan pada Keluarga

Tujuannya agar keluarga mampu:
1) Mengidentifikasi tanda-tanda perilaku bunuh diri pasien
2) Menciptakan lingkungan yang aman untuk mencegah perilaku bunuh diri
3) Membantu pasien menggunakan cara penyelesaian masalah yang konstruktif
Tindakan:
1) Diskusikan dengan keluarga tentang tanda-tanda perilaku klien saat muncul ide bunuh
diri
2) Diskusikan tentang cara mencegah perilaku bunuh diri pada pasien:
17
a) Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien, singkirkan semua benda-benda
yang memiliki potensi untuk membahayakan klien (benda tajam, tali pengikat,
ikat pinggang, dan benda-benda lain yang terbuat dari kaca)
b) Antisipasi penyebab yang dapat membuat pasien bunuh diri
c) Lakukan pengawasan secara terus menerus
d) Anjurkan keluarga meluangkan waktu bersama klien
e) Mendiskusikan dengan keluarga koping positif yang pernah dimiliki klien dalam
menyelesaikan masalah
f) Anjurkan keluarga untuk membantu klien untuk menggunakan koping positif
dalam menyelesaikan masalah
g) Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian terhadap penggunaan koping positif
yang telah digunakan oleh klien.

18
 DATAR PUSTAKA

1. Hawari, Dadang. 2008. Menajemen Stres Cemas Dan Depresi. Fakultas

2. Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta
3. Kaplan, H. I dkk. Synopsis of Psychiatry (jilid 1). Terjemahan oleh: Kusuma,Widjaja.
Binarupa
4. Sadock, B.J dan Sadock V.A. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : EGC
5. Aksara Publisher. Tangerang, Indonesia, 2010.
6. Nugroho, Wahjudi. 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik,. Ed.3. Jakarta: EGC
7. Nuzulul Wahyudi. Askep Kritikal Pada Lansia Pada Kasus Depresi. Sabtu, 02 November
2013
8. Elvy Hadaming. Askep Lansia Dengan Masalah Psikologis. Rabu, 23 April 2014
9. Desi Artika. Asuhan Keperawatan Lansia Dengan Gangguan Psikologi Dan Psikososial.
Selasa, 29 Juli 2015

19
B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan mengalami gangguan tidur atau Fisiologik
insomnia
 Klien mengatakan sering terbangun dan susah untuk Nutrisi untuk tubuh berkurang
tidur kembali
DO : Nutrisi ke otak berkurang
 Klien terlihat kelelahan
 Terlihat lingkar hitam di sekitar mata klien
 Wajah klien terlihat kusam Pusing

 Klien terlihat gelisah pada saat tidur

Pusing dirasakan lama

Saat akan tidur terasa pusing

Gangguan pola tidur

20
 Fisiologik Nutrisi Kurang dari
2 DS : kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Klien mengatakan tidak dapat menghabiskan Menurunnya nafsu makan
makanannya (anoreksia)

DO :
 Berat badan menurun
 Klien tampak kurus Nutrisi kurang dari kebutuhan

 Klien tampak lemah tubuh

 Klien tidak dapat menghabiskan porsi makannya

3. DS : Kognitif Resiko mencederai diri

 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang Sulit memfokuskan sesuatu
mengusiknya jika sedang kesal atau marah
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa Kebingungan
lainnya
Sulit memutuskan tindakan
DO :
 Mata pasien terlihat merah wajah agak merah Pesimis

 Nada suara pasien tinggi dan keras bicara

21
 menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri Kurang percaya diri
sendiri/orang lain
 Pasien terlihat marah ketika membicarakan
sesorang, pandangan tajam Merasa bersalah
 Pasien merusak dan melempar barang-barang

Ada pikiran cederai diri

Resiko cedera

4. DS : Kognitif Resiko bunuh diri

 Klien mengungkapkan ingin diakui jati dirinya
 Klien mengatakan tidak ada lagi yang peduli
kepadanya sulit memfokuskan sesuatu
 Klien mengungkapkan dirinya tidak berguna
 Klien mengkritik diri sendiri
DO : sulot menerima informasi

 Klien terlihat mudah tersinggung

 Klien tidak mau makan dan tidak mau tidur
Kurang Percaya Diri
 Klien terlihat menarik diri dari hubungan social
 Klien tampak ingin mencelakai diri sendiri

22
 Merasa Bersalah

Ada Pikiran Cederai Diri

Resiko Bunuh Diri

23
C. Ringkasan Diagnose Keperawatan

Dx keperawatan 1. Gangguan pola tidur

Definisi Definisi : gangguan kualitas dan kuantittas

waktu tidur akibat factor eksternal

Subjektif

- Ketidakpuasan dengan tidur

- Menyatakan terbangun
- Menyatakan tidak ada kesulitan untuk
tidur
- Menyatakan tidak ada istirahat yang
Batasan karakteristik cukup
-
Objektif

- Perubahan pola tidur normal

- Kemungkinan batasan karateristik
(non-NANDA-1)
- Lingkar hitam di bawah mata
- Penurunan rentag perhatian
- Sering tidur siang
- Sering menguap
- Lesu

24
 - kaji adanya gejala depricasi tidur dan
insomnia, seperti konfusi akut, agitasi,
ansietas, gangguan perceptual, reaksi
lambat, dan iritabilitas
- identifikasi factor lingkungan 9mis.,
Pengakajian bising, cahaya) yang dapat
mengganggu tidur
- peningkatan tidur (NIC) :
tentukan efek medikasi pasien pada
pola tidur
tentukan pola tidur/aktifitas pasien
pantau/catat pola tidur pasien dan
jumlah waktu tidur

- kelembapan lingkungan
- suhhu lingkungan
- tanggungjawab pemberi asuhan
- perubahan pajanan di siang hari-malam
hari
Factor yang berhubungan - gangguan (mis, untuk teraupetik,
pemantauaan, pemeriksa lab)
- kurang kendali tidur
- kurang privasi tidur
- lampu
- bising
- bau menyengat
- restrain fisik
- pasangan tidur
- furniture tidur yang tidak familiar

25
 - keletihan
Alternatif Dx (saran penggunaan) - insomnia
- derpivasi tidur
Tupan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, diharapkan gangguan
pola tidur klien teratasi.

Nursing Outcome (NOC) Tupen : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan klien
dapat tidur dengan nyenyak pada waktu malam
dan siang.

Kriteria hasil :
5. menunjukan tidur, yang di buktikan
oleh indikator berikut ( sebutkan 1-5
gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak mengalami
gangguan)
perasaan segar setelah tidur
pola dan kualitas tidur
rutinits tidur
jumlah waktu tidur yang terobsesi
terjaga pada waktu tepat
6. pasien akan mampu mengidentifikasi
tindakan yang akan menigkatkan
istirahat atau tidur
7. menunjukan kesejahtraan fisik atau
psikologis
8. melaporkan tidur yang cukup di malam
hari

26
  Wilkinson J., M., 2014 diagnosis
keperawatan Hal 404-405
Manajemen energi :
- mengatur penggunaan energy untuk
mengatasi atau mencegah keletihan dan
mengoptimalkan fungsi
Intervensi ( NIC ) Manajemen lingkungan :
- memanipulasi lingkungan pasien untuk
manfaat teraupetik, pertimbangan
sensori, dan kesejahtraan psikologis.
Manajemen medikasi :
- memfasilitasi penggunaan obat resep
dan obat bebas secara aman dan efektif
peningkatan tidur :
- memfasilitasi siklus tidur-bangun yang
teratur

Dx keperawatan 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan

definisi Definisi : asupan nutrisi tidak mencukupi

untuk memenuhi kebutuhan metabolic

Subjektif
- kram abdomen
- nyeri abdomen (dengan atau tanpa
penyakit)
- menolak makanan
- indigesti (non-NANDA

27
 international)
- persepsi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
- melaporkan perubahan sensasi rasa
- (melaporkan) kurangnya makanan
- Merasa cepat kenyang mengosumsi
makanan
Batasan karakteristik Objektif
- Pembuluh kapiler rapuh
- Diare atau steatore
- (adanya bukti) kekurangan
makanan
- Kehilangan rambut yang berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang informasi , informasi salah
- Kurangnya minat terhadap
makanan
- Salah paham
- Membrane mukosa pucat
- Tonus otot buruk
- Menolak untuk makan (non-
NANDA international)
- Rongga mulut terluka (inflamasi)
- Kelemahan otot yang berfungsi
untuk menelan atau mengunyah
- Tentukan motivasi pasien untuk
mengubah kebiasaan makan
- Tentukan kemampuan pasien untuk
Pengkajian memenuhi kebutuhann nutrisi
- Pantau nilai laboratorium,
khususnya transferin, albumin,dan

28
 eletrolit
- Manajemen nutrisi (NIC) :
Ketahui makanan kesukaan pasien
Pantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang
tepat

- Ketidakmampuan untuk menelan

atau mencerna makanan atau
enyerap nutrient akibat factor
biologis, psikologis, atau ekonomi,
termasuk beberapa contoh non-
NANDA berikut ini :
- Ketergantungan zat kimia
(sebuutkan)
Factor yang berhubungan - Penyakit kronis (sebutkan)
- Kesulitan mengunyah atau menelan
- Factor ekonomi
- Intoleransi makanan
- Kebutuhan metabolic tinggi
- Kurang pengetahuan dasar tentang
nutrisi
- Akses terhadap makanan terbatas
- Hilang napsu makan
- Mual dan muntah
- Gangguan psikologis (sebutkan)

- Pemberi ASI, ketidakefektifam

29
 - Gigi, kerusakan
- Kegagalan untuk tumbuh kembang,
Alternative Dx(saran penggunaan) orang dewasa
- Pola menyusu, ketidakefektifan
- Mual
- Deficit perawatan diri, makan
- Menelan, gangguan

Tupan : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam, diharapkan
Nursing outcomes ( NOC ) kebutuhan nutrisi klien terpenuhi secara
adekuat.

Tupen : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
klien mampu menghabiskan ½ porsi
makanan yang disediakan dan mengalami
peningkatan nafsu makan.

Kritteria Hasil :
6. Memperlihatkan status nutrisis,
yang di buktikan dengan indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5:
ganguaan ektrem, berat ,sedang,
ringan, atau tidak ada
penyimpangan dari rentang normal)
: asupan gisi, asupan makanan,
asupan cairan, energy.
7. Pasien akan mampu
mempertahankan berat badan
8. Menjelaskan kompenen diet bergizi

30
 adekuat
9. Mempertahankan masa tubuh dan
berat badan dalam batas normal
10. Memiliki nilai laboratorium dalam
batas normal (mis., transferin,
albumin dan elektrolit).
Wilkinson J., M., 2014 diagnosis
keperawatan
Hal 282-286
Manajemen gangguan makan :
- mencegah dan menagani
pembatasan diet yang sangat ketat
dan aktifitas berlebihan atau
memasukan makanan dan minuman
Intervensi ( NIC ) dalam jumlah yang banyak
kemudian berusaha
mengeluarkannya
Manejemen nutrisi :
- Membantu atau menyediakan
asupan makanan dan cairan diet
seimbang
Terapi nutrisi :
- pemberian makanan dan cairan
untuk mendukung proses metabolic
pasien malnutrisi atau beresiko
tinggi terhadap nutrisi
Pemantauan nutrisi :
- mengumpulkan dan menganalisa
data pasien untuk mencegah dan
meminimalkan kurang gizi
Bantuan menaikan berat badan :

31
 - memfasilitasi pencapaiian kenaikan
berat badan

Definisi 3. Resiko cedera

Definisi : beresiko mengalami cedera akibat

Definisi dari kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan
hidup
- Terjadi cedera pada klien
Batasan karakteristik - Mencederai orang lain
- Emosi
- Marah-marah

- Identifikkasi factor yang

mempengaruhi keamaan, misalnya
perubahan status mental, derajat
keracunan, keletihan, usia kematangan,
pengobatan, dan deficit motorik atau
sensorik (mis., berjalan dan
keseimbangan)
- Identifikasi factor lingkungan yang
memungkinkan resiko jatuh (mis.,
Pengkajian lantai licin, karpet yang sobek, anak
tangga tanpa pagar pengaman, jendela,
dan kolam renang
- Periksa apakah pasien memakai pakian
yang terlalu ketat, mengalami luka,
luka bakar atau memar
- Tinjau riwayat obstetric pasien untuk
mendapatkan informasi terkait yang

32
 dapat mempengaruhi induksi, seperti
usia kehamilan dan lama persalinan
sebelumnya, dan kontraindikasi, seperti
plasenta previa komplet, insisi uterus
klasik, dan deformitas struktur panggul.
Factor yang berhubungan (factor risiko)
Internal
- Profil darah yang tidak normal
- Disfungsi biokimiawi (mis., disfunngsi
sensori)
- Usia perkembangan (fisiologis,
psikososial)
- Disfungsi efektor
- Penyakit imun atau autoimun
- Disfungsi integrative
- Malnutrisi
- Disfungsi sensori
- Hipoksia jaringan

Eksternal
- Biologis (mis., tingkat imunisasi
komunitas, mikroorganisme)
- Kimia (mis., racun, polutan, obat,
kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis., agens nosokomial, pola
staf., faktpr kognitif., afektif,
psikomotor)
- Nutrisi (mis., vitamin, jenis makanan)
- Fifik (mis., bangunan, rancangan,
struktur dan penataan komunitas atau
peralatan)

33
 - Aspirasi, risiko
- Perdarahan , risiko
- Jatuh, risiko
- Pemeliharaan rumah, gangguan
- Infeksi, risiko
- Respos alergi terhadap lateks
Alternative Dx (saran penggunaan) - Keracunan, risiko
- Perlindungan diri
- Asfikisia,risiko
- Trauma, risiko
- Perilaku kekerasan, terhadap diri
sendiri, risiko

Tupan : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
klien tidak melakukan tindakan kekerasan baik
pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Nursing Outcome (NOC)
Tupen :
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam, diharapkan klien dapat
mengenal lebih awal tanda-tanda akan terjadi
perilaku kekerasan, klien dapat mengendalikan
perilaku agresi/amuk, klien dapat menentukan
cara adaptif menyalurkan energi marah, klien
mendapat dukungan dari keluarganya.

Kriteria hasil :
6. Resiko cedera akan menurun yang di
buktikan oleh perilaku keamanan
personal, pengendalian resiko, dan

34
 lingkungan rumah yang aman.
7. Pengendalian resiko akan di
perlihatkan, yang di buktikan oleh
indikator (mis, sebutkan 1-5 : tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, sering,
selalu)
8. Pasien dan keluarga akan mampu
mempersiapkan lingkungan yang aman
9. Mengidentifikasi risiko yang
meningkatkan kerentanan terhadap
cedera.
10. Menghindari cedera fisik

Wilkinson J., M., 2014 diagnosis keperawatan

Hal 237

Manajemen lingkungan :
Keamanan :
- memantau dan memanipulasi
Intervensi (NIC) lingkungan fisik untuk memfasilitasi
keamanan
Pencegahan jatuh :
- mempraktikan tindakan kewaspadaan
khusus bersama pasien yang berisiko
terhadap cedera akibat terjatuh.
Identifikasi risiko :
- menganalisis faktor risiko potensial,
menentukan risiko kesehatan, dan
memprioritaskan strategi penurunan
risiko untuk individu atau kelompok.

35
Dx Keperawatan 4. Resiko Bunuh Diri

Definisi definisi : beresiko terhadap cedera yang di

timbulkan sendiri danmengancam jiwa
Subjektif :
- Membeli senjata
Batasan karakterisktik - Mengubah surat warisan
- Memberikan harta milik/kepemilikan
Objektif :
- Riwayat upaya bunuh diri sebelumnya
- Impulsive
- Membuat surat warisan
- Perubahan sikap yang nyata
- Perubahan perilaku yang nyata
- Perubahan performa/kinerja disekolah
secara nyata
- Memebeli obat dalam jumlah banyak
- Pemulihan euforik yang tiba-tiba dari
depresi mayor.
- kaji dan dokumentasi potensi pasien untuk
bunuh diri sesering mungkin sesuai
indikasi, tetapi setidaknya satu kali sehari
Pengkajian (sebutkan interval)
- kaji perilaku yang menandajkan gagasan
atau rencana bunuhh diri
(mis.,membagikan barang berharga)
- pencegahan bunuh diri (NIC) :
pantau efek samping dan hasil yang di
harapkan dalam pemberian obat
identifikasi pasien yang baru di rawat inap

36
 dan barang milik pribadi pasien apakah
terdapat senjata atau senjata potensial
selama prosedur rawat inap,jika perlu.
Identifikasi lingkungan secara rutin dan
singkirkan benda berbahaya untuk
mempertahankan lingkungan bebas
bahaya
Pantau pasien selama penggunaan senjata
potensial (mis., pisau cukur)
observasi, catat, dan laporkan semua
perubahan alam perasaan dan perilaku
yang dapat menandakan peningkatan
resiko bunuh diri dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan surveilans teratur

Perilaku
- membeli senjata api
- membagikan barang berharga
- riwayat upaya bunuh diri sebelumnya
- membuat ataumengubah wasiat

demografis
Factor yang berhubungan (factor risiko ) - usia (lansia, dewasa muda, remaja)
- bercerai
- jenis kelamin
Fisik
- nyeri kronis
- penyakit fisik
- penyakit terminal
psikologis
- penganiyaan pada masa anak-anak

37
 - riwayat bunuh diri dalam keluarga
- rasa bersalah
- penyalahgunaan zat
situasional
- ketidakstabilan ekonomi
- hidup sendiri
- kehilangan otonomi dan kemandirian
- pension
social
- gangguan kehidupan keluarga
- disiplin
- dukacita
- kesepian
- isolasi social
Verbal
- menyatakan ingin mati
- mengancam bunuh diri

- jika terdapat factor resiko bunuh diri (mis,

gagasan bunuh diri, rencana bunuh diri),
Alternative Dx ( saran penggunaan) gunakan resiko bunuh diri, bukan resiko
kekerasan terhadap diri sendiri, yang
kurang spesifik

Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan klien tidak
Nursing outcomes (NOC) mencederai diri.
Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x8 jam diharapkan klien dapat membina
hubungan saling percaya, klien dapat terlindungi
dari perilaku bunuh diri dan klien dapat

38
 mengekspresikan perasaannya.

Kriteria hasil :

5. resiko bunuh diiri berkurang , yang di

buktikan oleh keseimbangan alam
perasaan, pengendalian terhdap bunuh
diri, dan keinginan melanjutkan hidup
6. pasienmengatakan keinginan untuk hidup
7. pasien mengatakan perasaan marah
8. menghubungi orang yang telah di tunjuk
jika gagasan bunuh diri muncul

Wilkinson J., M., 2014 diagnosis keperawatan

Hal 427
Manajemen perilaku : membahayakan diri sendiri
:
- membantu pasien menurunkan atau
menghilangkan perilaku mutilasi diri atau
Intervensi (NIC) mencederai diri
Penumbuhan harapan :
- memfasilitasi perkembangan sikap pada
situasi tertentu
Pencegahan bunuh diri :
- menurunkan resiko bahaya yang sengaja
di timbulkan sendiri dengan tujuan
mengakhiri hidup
Peningkatan system pendukung :
- memfasilitasi dukungan kepada pasien
oleh keluarga , teman, komunitas.

39
D.Rencana Asuhan Keperawatan

No. DX. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Pola Tidur Tupan : Setelah dilakukan 1. Manajemen energi 1. mengatur penggunaan
tindakan keperawatan 3x24 jam, energy untuk mengatasi
diharapkan gangguan pola tidur atau mencegah keletihan
klien teratasi. dan mengoptimalkan
Tupen : Setelah dilakukan fungsi.
tindakan keperawatan selama 1x8 2. Manajemen 2. Memanipulasi lingkungan
jam, diharapkan klien dapat tidur lingkungan pasien untuk manfaat
dengan nyenyak pada waktu teraupetik, pertimbangan
malam dan siang. sensori, dan kesejahtraan
Kriteria hasil : psikologis.
1. menunjukan tidur, yang di 3. Manajemen 3. Memfasilitasi penggunaan
buktikan oleh indikator medikasi obat resep dan obat bebas
berikut ( sebutkan 1-5 secara aman dan efektif.
gangguan ekstrem, berat,
sedang, ringan, atau tidak 4. Peningkatan tidur 4. emfasilitasi siklus tidur-
mengalami gangguan). bangun yang teratur
perasaan segar setelah tidur
pola dan kualitas tidur
rutinits tidur
jumlah waktu tidur yang

40
 terobsesi
terjaga pada waktu tepat
2. pasien akan mampu
mengidentifikasi tindakan
yang akan menigkatkan
istirahat atau tidur.
3. menunjukan kesejahtraan
fisik atau psikologis.
4. melaporkan tidur yang cukup
di malam hari
2. Ketidakseimbangan Tupan: Setelah dilakukan 1. Manajemen gangguan 1. Mencegah dan menagani
Nutrisi Kurang Dari tindakan keperawatan 3x24 jam, makan pembatasan diet yang sangat
Kebutuhan Tubuh diharapkan kebutuhan nutrisi klien ketat dan aktifitas berlebihan
terpenuhi secara adekuat. atau memasukan makanan dan
Tupen: Setelah dilakukan minuman dalam jumlah yang
tindakan keperawatan selama 1x8 banyak kemudian berusaha
jam, diharapkan klien mampu mengeluarkannya.
menghabiskan ½ porsi makanan 2. Manajemen nutrisi 2. Membantu atau menyediakan
yang disediakan dan mengalami asupan makanan dan cairan
peningkatan nafsu makan. diet seimbang.
Kritteria Hasil : 3. Terapi Nutrisi 3. Pemberian makanan dan cairan
1. Memperlihatkan status untuk mendukung proses

41
 nutrisis, yang di buktikan metabolic pasien malnutrisi
dengan indikator sebagai atau beresiko tinggi terhadap
berikut (sebutkan 1-5: nutrisi.
ganguaan ektrem, berat 4. Pemantauan Nutrisi 4. Mengumpulkan dan
,sedang, ringan, atau tidak menganalisa data pasien untuk
ada penyimpangan dari mencegah dan meminimalkan
rentang normal) : asupan gisi, kurang gizi
asupan makanan, asupan 5. Bantuan Menaikkan 5. Memfasilitasi pencapaiian
cairan, energy. berat badan kenaikan berat badan.
2. Pasien akan mampu
mempertahankan berat badan
3. Menjelaskan kompenen diet
bergizi adekuat.
4. Mempertahankan masa tubuh
dan berat badan dalam batas
normal.
5. Memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal (mis.,
transferin, albumin dan
elektrolit).

42
3. Resiko Cedera Tupan: Setelah dilakukan 1. Manajemen lingkungan 1. Memantau dan memanipulasi
tindakan keperawatan selama (Keamanan) lingkungan fisik untuk
3x24 jam, diharapkan klien tidak memfasilitasi keamanan
melakukan tindakan kekerasan
baik pada diri sendiri, orang lain 2. Pencegahan jatuh 2. Mempraktikan tindakan
dan lingkungan. kewaspadaan khusus bersama
Tupen: Setelah dilakukan pasien yang berisiko terhadap
tindakan keperawatan selama 1x8 cedera akibat terjatuh.
jam, diharapkan klien dapat
mengenal lebih awal tanda-tanda 3. Identifikasi risiko 3. Menganalisis faktor risiko
akan terjadi perilaku kekerasan, potensial, menentukan risiko
klien dapat mengendalikan kesehatan, dan
perilaku agresi/amuk, klien dapat memprioritaskan strategi
menentukan cara adaptif penurunan risiko untuk
menyalurkan energi marah, klien individu atau kelompok.
mendapat dukungan dari 4. Dukungan 4. Mengidentifikasi hubungan
keluarganya. perlindungan terhadap saling bergantung yang
Kriteria hasil : kekerasan beresiko tinggi dan tindakan
1. Resiko cedera akan menurun untuk mencegah penderita
yang di buktikan oleh lebih lanjut terhadap bahaya
perilaku keamanan personal, fisik atau emosi.
pengendalian resiko, dan 5. Manajemen tekanan 5. Meminimalkan tekanan pada

43
 lingkungan rumah yang bagian tubuh.
aman.
2. Pengendalian resiko akan di
perlihatkan, yang di buktikan
oleh indikator (mis, sebutkan
1-5 : tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering,
selalu).
3. Pasien dan keluarga akan
mampu mempersiapkan
lingkungan yang aman.
4. Mengidentifikasi risiko yang
meningkatkan kerentanan
terhadap cedera.
5. Menghindari cedera fisik

4. Resiko Bunuh Diri Tupan : Setelah dilakukan 1. Manajemen Perilaku : 1. Membantu pasien menurunkan
tindakan keperawatan selama membahayakan diri atau menghilangkan perilaku
3x24 jam diharapkan klien tidak sendiri mutilasi diri atau mencederai
mencederai diri. diri.
Tupen : Setelah dilakukan 2. Penumbuhan Harapan 2. Memfasilitasi perkembangan
tindakan keperawatan 1x8 jam sikap pada situasi tertentu.

44
diharapkan klien dapat membina 3. Pencegahan Bunuh Diri 3. Menurunkan resiko bahaya
hubungan saling percaya, klien yang sengaja di timbulkan
dapat terlindungi dari perilaku sendiri dengan tujuan
bunuh diri dan klien dapat mengakhiri hidup.
mengekspresikan perasaannya. 4. Peningkatan Sistem 4. Memfasilitasi dukungan
Kriteria hasil : Pendukung kepada pasien oleh keluarga ,
1. Resiko bunuh diiri berkurang teman, komunitas.
, yang di buktikan oleh
keseimbangan alam perasaan,
pengendalian terhdap bunuh
diri, dan keinginan
melanjutkan hidup.
2. Pasien mengatakan keinginan
untuk hidup.
3. Pasien mengatakan perasaan
mara.
4. Menghubungi orang yang
telah di tunjuk jika gagasan
bunuh diri muncul.

45