Anda di halaman 1dari 7

Pengantar Trombositopenia dalam Kehamilan

 Trombositopenia adalah yang kedua setelah anemia sebagai gangguan hematologi


paling umum yang timbul selama kehamilan.
 Prevalensi jumlah trombosit < 150 x 109/L dalam trimester ketiga
kehamilanadalah 6.6 to 11.6%.
 Jumlah trombosit yang < 100 x 109/L, pengertian trombositopenia yang diambil
oleh The International Working Group, ditemukan hanya pada 1% wanita hamil.

Peran hematolog adalah untuk:


 Menentukan penyebab
 Memberikan saran dalam penanganan trombositopenia
 Membantu memperkirakan risiko terhadap ibu dan janin

II. Penyebab Trombositopenia dalam Kehamilan

Hematolog biasanya ditanyai dalam satu dari tiga skenario:

 Trombositopenia yang sudah ada sebelumnya---paling umum immune


thrombocytopenia (ITP)
 Penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia yang baru diketahui saat
kehamilan, yang bisa berhubungan atau tidak berhubungan dengan kehamilan.
 Onset akut trombositopenia dalam kejadian preeclampsia berat, sindroma HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) atau AFLP (acute fatty liver of
pregnancy)
Reference: Adapted from Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat
thrombocytope-nia in pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47.

III. Penurunan Jumlah Trombosit atau Trombositopenia yang Baru Diketahui


dalam Kehamilan : Trombositopenia Gestasional

 Menyumbang pada 70-80% kasus trombositopenia dalam kehamilan dan


memiliki ciri jumlah trombosit > 70 x 109/L.
 Umumnya muncul di trimester dua tengah sampai trimester tiga
 Tidak ada pemeriksaan konfirmasi; diagnosis pengecualian.
 Mekanisme belum diketahui, namun ditemukan hemodilusi dan percepatan
klirens.
 Tidak dibutuhkan penanganan khusus, namun jumlah trombosit yang < 70 x
109/L harus diselidiki etiologi lain yang memungkinkan.
 Biasanya membaik dalam enam minggu postpartum, namun dapat muncul
kembali pada kehamilan selanjutnya.
 Tidak berhubungan dengan trombositopenia neonatus.

Reference: Adapted from Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat


thrombocytope-nia in pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47; and Neunert C, Lim W,
Crowther M, Cohen A, Solberg L, Jr., Crowther MA. The American Society of
Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia.
Blood. 2011;117(16):4190-4207; and Provan D, Stasi R, Newland AC, et al.
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168-186.

IV. ITP dan Penanganannya dalam Kehamilan

 Wanita dengan tanpa manifestasi perdarahan dan jumlah trombosit ≥ 30 x 109/L


tidak membutuhkan pengobatan sampai usia kehamilah 36 minggu (atau lebih
cepat jika ada tanda persalinan).
 JIka jumlah trombosit < 30 x 109/L atau terdapat perdarahan, terapi lini pertama
adalah kortikosteroid oral atau immunoglobulin intravena (IVIg).
 Dosis IVIg awal yang direkomendasikan adalah 1 g/kg.
 Dalam kehamilan, kortikosteroid oral prednisone dan prednisolone lebih dipilih
daripada dexamethasone, yang lebih banyak menembus sawar plasenta
 Walau “The American Society of Hematology 2011 Evidence-Based Practice
Guideline for Immune Thrombocytopenia” merekomendasikan dosis awal
prednisone of 1mg/kg per hari, tidak ditemukan bukti bahwa dosis awal yang
lebih tinggi lebih baik daripada dosis yang lebih rendah. Karena itu, para ahli
yang lain merekomendasikan dosis awal 0.25 to 0.5 mg/kg per hari.
 Pengobatan diatur untuk mempertahankan jumlah trombosit yang aman (lihat
Tabel).
Reference: Adapted from Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat
thrombocytope-nia in pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47; and Neunert C, Lim W,
Crowther M, Cohen A, Solberg L, Jr., Crowther MA. The American Society of
Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia.
Blood. 2011;117(16):4190-4207; and Provan D, Stasi R, Newland AC, et al.
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168-186.

V. Penatalaksanaan ITP pada Saat Persalinan

 Rekomendasi terbaru menargetkan jumlah trombosit ≥ 50 x 109/L menjelang


kelahiran dan persalinan bila risiko persalinan sesar terdapat dalam setiap
kehamilan.
 Jumlah trombosit minimal untuk melakukan anestesi regional tidak diketahui dan
praktik klinis dapat berbeda. Kebanyakan ahli anestesi akan melakukan anestesi
regional bila jumlah trombosit ≥ 80 x 109/L.
 Transfusi trombosit saja secara umum tidak efektif pada ITP, bila jumlah
trombosit yang adekuat belum dicapai dan persalinan harus segera dilakukan,
dapat dipertimbangkan transfusi trombosit bersama dengan IVIg.
 Bagi wanita dengan jumlah trombosit < 80 x 109 namun tidak membutuhkan
pengobatan selama kehamilan, prednisone oral (atau prednisolone) dapat dimulai
10 hari sebelum nya untuk mengantisipasi persalinan dengan dosis 10-20 mg per
hari dan ditritasi sesuai kebutuhan.
 Adanya kesulitan dalam memprediksi trombositopenia berat pada janin dan risiko
sangat rendah terhadap perdarahan intrakranial (<1.5%) atau kematian (<1%),
metode persalinan harus dipikirkan berdasarkan indikasi obstetri.
 Percutaneous umbilical blood sampling (PUBS) atau fetal scalp blood sampling
tidak membantu dalam memprediksi trombositopenia neonatus, lebih berpotensi
membahayakan, dank arena itu tidak direkomendasikan.
 Jumlah trombosit terendah pada bayi muncul 2-5 hari setelah persalinan dan
meningkat spontan pada hari ke 7.
 Wanita dengan ITP memiliki peningkatan risiko tromboemboli vena, dan
beberapa bentuk tromboprofilaksis postpartum harus dipertimbangkan.
Reference: Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in
pregnancy. Blood. 2013;121(1):38-47; and Provan D, Stasi R, Newland AC, et al.
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):168-186; and Neunert C, Lim W,
Crowther M, Cohen A, Solberg L, Jr., Crowther MA. The American Society of
Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia.
Blood. 2011;117(16):4190-4207.

VI. Onset akut Trombositopenia pada Keadaan Preeklamsia Berat , HELLP


Syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), atau AFLP (acute
fatty liver of pregnancy)

A. Preeklamsia Berat

1. Preeklamsia, yang mempengaruhi 5-8% dari wanita hamil, didiagnosis bila:

 TD sistolik ≥ 140 mm Hg atau diastolik ≥ 90 mm Hg


 Disertai proteinuria, yang didefinisikan sebagai ekskresi protein urin ≥ 0.3 g
protein/24 jam
 Setelah minggu 20 kehamilan
 Pada wanita dengan TD yang sebelumnya normal

2. Eklamsia adalah kejang onset baru pada wanita dengan preeklamsia.

3. Superimposed preeclampsia dapat terjadi pada wanita dengan riwayat hipertensi


kronis dan ditandai oleh :
 Perkembangan atau peningkatan tiba-tiba pada proteinuria pada minggu 20
kehamilan.
 Peningkatan tiba-tiba dalam hipertensi setelah minggu 20 kehamilan, atau
 Perkembangan HELLP syndrome

4. Preeklamsia berat didiagnosis bila salah satu dari beberapa kriteria berbeda
ditemukan. Salah satunya adalah trombositopenia. Sekitar 0.5-1.5% dari seluruh
wanita memiliki jumlah trombosit < 100 x 109/L saat mataur, sementara 0.05-0.1%
mengalami jumlah trombosit < 50 x 109/L.

Reference: ACOG Practice Bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and


eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002;99(1):159-167; and
Burrows, R.F. and J.G. Kelton, Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal
thrombocytopenia. N Engl J Med., 1993. 329(20): p. 1463-1466; and Sainio, S., et al.,
Maternal thrombocytopenia at term: a population-based study. Acta Obstet Gynecol
Scand, 2000. 79(9): p. 744-9; and Boehlen, F., et al., Platelet count at term pregnancy:
a reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol, 2000. 95(1): p. 29-33.

B. HELLP Syndrome

HELLP syndrome, yang mempengaruhi 0.6% dari wanita hamil, adalah variasi
preeklamsia. Namun,dalam 15-20% kasus HELLP syndrome, tidak ditemukan
hipertensi maupun proteinuria. 70% kasus muncul di trimester dua akhir dan trimester
ketiga; sisanya muncul postpartum.

Reference: adapted from Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM,
Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol.
1993;169(4):1000-1006.

C. Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP)

 AFLP adalah keadaan yang jarang namun serius pada trimester ketiga (1 dari
20.000 kehamilan).
 AFLP ditandai dengan peningkatan enzim hati, peningkatan bilirubin
terkonjugasi (biasanya > 5mg/dL), dan koagulopati.
 Trombositopenia terdapat pada kurang dari setengah.
 AFLP memiliki gejala yang tumoang tindih dengan HELLP, namun tidak
terdapat definisi yang pasti yang bisa membedakannya dengan HELLP. Kriteria
AFLP dari serial kasus dan pendapat ahli digunakan dalam studi prospektif dari
Southwest Wales (the “Swansea Criteria”) dan telah digunakan secara luas di
penelitian lainnya. Enam atau lebih dari kriteria berikut yang tidak memiliki
keterangan lainnya dibutuhkan dalam diagnosis AFLP.

Reference: Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. A


prospec-tive national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK. Gut.
2008;57(7):951-956

D. Penatalaksanaan Preeklamsia Berat, HELLP Syndrome, atau AFLP dengan


Trombositopenia

1. Penatalaksanaan kehamilan

 Pengobatannya adalah persalinan kecuali usia kehamilan < 34 minggu.


 Bila usia kehamilan < 34 minggu dan status ibu dan janin meyakinkan,
kortikosteroid dapat diberikan untuk mempercepat pematangan paru dan pasien
dapat melahirkan dalam 48 jam.
 Bila usia kehamilan < 34 minggu dan status ibu dan janin tidak meyakinkan,
pasien harus bersalin segera setelah keadaannya stabil.
 Magnesium sulfate digunakan untuk mencegah kejang.
 Antihipertensi digunakan untuk mengontrol tekanan darah.

2, Penanganan hematologi

 Kortikosteroid —dapat meningkatkan jumlah trombosit dan parameter


laboratorium lain dengan cepat, namun tidak terbukti meningkatkan outcome ibu
atau janin jangka panjang.
 Pelayanan suportif dengan produk darah—tidak terdapat kontraindikasi terhadap
transfusi trombosit
 Pertukaran plasma terapeutik—jika trombositopenia, hemolysis atau gagal ginjal
memburuk dalam 48-72 jam postpartum.

Reference: Gernsheimer T, James AH, Stasi R, How I treat thrombocytopenia in


preg-nancy. Blood. 2013;121(1):38-47; and Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ,
Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010(9).

VII. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP)/Atypical Hemolytic Uremic


Syndrome (aHUS)

 Membedakan preeklamsia berat, HELLP, AFLP, atau TTP/aHUS yang diinduksi


kehamilan adalah sulit (lihat Tabel 6).
 Meski penggunaan eculizumab telah dideskripsikan dalam paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria selama kehamilan, namun tidak ada laporan mengenai
eculizumab dalam aHUS selama kehamilan.
 Karena pertukaran plasma terapeutik telah terbukti meningkatkan outcome dari
seluruh keadaan tersebut, saat pertukaran plasma dibutuhkan kepastian diagnosis
tidak diperlukan.