PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI

No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-21

No. Revisi : 00 drg. Sofia Agustina

DAFTAR NIP.1959808181993022001
TILIK Tanggal Terbit : 14 Februari 2018
PUSKESMAS
KELURAHAN
PEGANGSAAN Halaman : 1/2

Unit : Kamar Obat

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Isilah kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)

No KEGIATAN Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas memnatau dan mencatat penggunaan
obat-obat emergensi di unit masing-masing
2. Apakah petugas membuat permintaan obat emergensi
dengan menggunakan Buku Permintaan Obat dari masing-
masing unit ke Kamar Obat
3. Apakah petugas Kamar Obat mencatat pengeluaran obat di
buku pengeluaran obat kamar obat
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
dst
 Compliance Rate …………………%

Ket. Skoring :
Ya :1
Tidak :0
∑ Ya
Compliance Rate CR = ∑ Ya + Tidak 𝑥 100%

Sumber: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.

Auditor Auditee

(……………………………) (……………………………)

Judul Daftar Tilik : PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI Hal 2|2

No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-21
Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14 FEBRUARI 2018