Prinsip Dasar Penyembuhan Luka

Mengetahui fisiologi dasar penyembuhan luka dapat memberi

gambaran pada klinisi untuk mengimplementasikan prinsip dasar
perawatan luka kronis

Pendahuluan
Penyembuhan luka merupakan proses yang kompleks dan dinamis tergantung
pada kondisi luka dan keadaan status kesehatan seseorang. Pengetahuan tentang
fisiologi penyembuhan luka yang meliputi fase hemostasis, inflamasi, granulasi, dan
maturasi dapat membantu memahami prinsip dasar penyembuhan luka. Melalui
pengetahuan ini, tenaga kesehatan professional dapat mengembangkan keahlian yang
dibutuhkan untuk merawat luka dan pasien dapat terbantu dengan adanya perbaikan
jaringan.
Luka yang tidak membaik seperti yang diharapkan seharusnya membuat tenaga
kesehatan untuk mencari penyebab mendasar yang belum teratasi. Luka yang sulit
sembuh membutuhkan perawatan yang berbasis pada pasien, holistik, melibatkan
banyak profesi, kolaboratif, tepat biaya, dan sesuai dengan bukti terkini (evidence
based).
Tulisan ini dibuat dengan topik berikut: Mengapa luka terjadi? Bagaimana luka
tersebut sembuh? Faktor apa saja yang mempengaruhi penyembuhan luka? Kapan
sebuah luka dikatakan kronis? Seperti apa perawatan luka kronis yang baik? Diharapkan
penjelasan yang sesuai dengan prinsip dasar akan menyediakan gambaran untuk
penelitian dan pembahasan selanjutnya dalam hal manajemen area luka yang kompleks.

Mengapa luka terjadi?

Pada bencana alam, kekuatan yang merusak harus diidentifikasi dan diatasi
sebelum usaha perbaikan dapat dimulai. Begitu juga dengan perawatan luka, penyebab
mendasar harus diidentifikasi dan dikontrol sebaik mungkin sebelum penyembuhan luka
dimulai. Penyebab kerusakan jaringan yang sering terjadi ditunjukkan pada Tabel 1.

1
Bagaimana luka mengalami proses penyembuhan?
Penelitian mengenai luka akut pada model hewan uji menunjukkan bahwa luka
akan menyembuh setelah melewati 4 fase. Luka kronis juga akan mengalami 4 fase
dasar penyembuhan (meskipun beberapa penulis menggabungkan dua fase pertama).
Fase tersebut adalah:
- Hemostasis
- Inflamasi
- Proliferasi (juga bisa disebut sebagai fase granulasi dan kontraksi)
- Remodelling (bisa juga disebut maturasi)
Analogi Kane tentang perbaikan kerusakan sebuah rumah menunjukkan
gambaran visual dan berkaitan dengan fisiologi dasar perbaikan luka.

Hemostasis
Ketika sumber kerusakan sebuah rumah telah dihentikan dan sebelum dapat
mulai memperbaiki, pekerja akan menutup pipa gas atau air yang rusak. Begitu juga
pada proses penyembuhan luka, pembuluh darah yang rusak harus ditutup. Pada proses
penyembuhan luka, trombosit adalah sel yang berperan sebagai pekerja yang menutup
pembuluh darah yang rusak atau bocor. Pembuluh darah itu sendiri berkonstriksi untuk
merespon cedera, tetapi spasme ini akan segera hilang (relaksasi). Trombosit
mensekresi substasi vasokonstriktor untuk membantu proses ini, tetapi peran utamanya
adalah membentuk klot (jendalan) stabil yang menutup pembuluh yang rusak.

Tabel 1. Penyebab kerusakan jaringan yang sering terjadi

Trauma
Luka bakar (akibat suhu atau kimia)
Gigitan binatang atau sengatan serangaa
Tekanan
Gangguan vaskular (arterial, vena, limfatik, atau campuran)
Imunodefisiensi
Keganasan
Gangguan jaringan ikat
Penyakit metabolic, termasuk diabetes

2
Defisiensi nutrisi
Gangguan psikososial
Efek samping obat

Tabel 2. Empat fase penyembuhan luka

Fase Waktu Sel yang Fungsi atau Analogi
penyembuhan pasca terlibat aktivitas dengan
cedera perbaikan
rumah
Hemostasis Segera Trombosit Pembekuan Pekerja
(clotting) menutup
peralatan yang
rusak
Inflamasi Hari 1-4 Netrofil Fagositosis Pekerja yang
Makrofag tidak terampil
membersihkan
lokasi
Kontraktor
mulai mengatur
aktivitas
Proliferasi Hari 4-21 Makrofag Mengisi defek Sub-kontraktor
(granulasi dan Limfosit jaringan mulai:
kontraksi) Angiosit Mengembalikan - Tukang
Neurosit fungsi kulit bingkai
Fibroblast Penutupan - Tukang pipa
Keratinosit - Tukang listrik
- Atap dan sisi
Remodeling Hari 21-2 Fibrosit Mengembangkan Menyelesaikan
(maturasi) tahun kekuatan interior
meregang

3
 Karena pengaruh ADP (adenosin difosfat) yang keluar dari jaringan yang rusak,
trombosit menempel pada kolagen tipe 1 yang terbuka. Mereka menjadi aktif dan
mensekresi glikoprotein adesif, yang menyebabkan agregrasi trombosit. Mereka
(trombosit) juga mensekresi faktor yang berinteraksi dan menstimulasi kaskade
pembekuan intrinsic melalui produksi thrombin, yang pada saatnya menginisiasi
pembentukan fibrin dari fibrinogen. Jaring fibrin menguatkan agregasi trombosit
menjadi sumbat (plug) hemostatik yang stabil.
Trombosit juga mensekresi faktor pertumbuhan (growth factor) seperti platelet-
derived growth factor, yang dikenal sebagai asalah satu faktor pertama yang
menginisiasi tahap penyembuhan. Faktor pertumbuhan tersebut merekrut netrofil dan
monosit (menginisiasi fase penyembuhan luka selanjutnya), menstimulasi sel epitel, dan
merekrut fibroblast. Hemostasis terjadi dalam hitungan menit sejak cedera kecuali
pasien memiliki gangguan pembekuan darah.

Inflamasi
Secara klinis, inflamasi (tahap kedua penyembuhan luka) muncul dengan
eritema, pembengkakan, dan teraba hangat serta sering disertai nyeri yang semuanya
biasa disebut “rubor et tumor cum calore et dolore”. Tahap ini biasanya berakhir pada 4
hari pasca cedera. Pada analogi rumah yang rusak, setelah benda yang rusak ditutup,
tugas kedua adalah membersihkan debris atau kotoran. Tugas ini dikerjakan oleh
pekerja yang tidak memiliki keahlian. Pada luka pekerja tersebut adalah netrofil
(polimorfonuklear).
Respon inflamasi menyebabkan permeabilitas pembuluh darah meningkat
sehingga mengeluarkan plasma dan netrofil ke sekitar jaringan.4 Netrofil akan
memfagosit debris dan mikroorganisme, serta berperan sebagai pertahanan lini pertama
terhadap infeksi. Karena mereka mencerna bakteri dan debris, netrofil mati dan
mengeluarkan enzim intraselular ke matriks sekitarnya, yang akan mendigesti
(mencerna) jaringan. Karena fibrin juga rusak saat proses pembersihan ini, produk
degradasi akan menarik sel-sel yang terlibat lainnya seperti fibroblast dan sel epitel.
Mereka dibantu oleh sel mast lokal.
Tugas memperbaiki rumah sangatlah kompleks dan membutuhkan banyak pihak
seperti kontraktor, untuk mengatur aktivitas ini. Begitu juga penyembuhan luka yang

4
membutuhkan sel yang mengkoordinasi aktivitas dan komunikasi antar sel yang baik.
Sel saling berkomunikasi melalui protein larut yang disebut sitokin dan faktor
pertumbuhan. Sitokin dan faktor pertumbuhan ini dilepaskan oleh 1 sel dan berikatan
dengan sel target yang menstimulasi sel tersebut untuk bergerak. Faktro pertumbuhan
juga menstimulasi sel target untuk membagi dan memproduksi sel lebih banyak atau
mensisntesis dan melepaskan substansi seperti kolagen yang dibutuhkan untuk
membentuk matriks ekstraselular. Matriks ekstraselular juga berperan aktif dalam
penyembuhan luka melalui interaksi dengan sel-sel melalui reseptor yang disebut
integrin, yang menyebabkan aktivasi trombosit, migrasi epitel, dan pergerakan
fibroblast.5
Pada proses penyembuhan luka, makrofag berperan sebagai “kontraktor”.
Monosit sirkulasi berdiferensiasi menjadi makrofag setelah mereka keluar dari
pembuluh darah dan berkontak dengan matriks ekstraselular. Makrofag mampu
memfagosit bakteri dan membuat pertahanan tubuh lini kedua (sekunder). Makrofag
juga mensekresi enzim ekstraselular untuk mendegradasi jaringan nekrotik pada lokasi
luka. Enzim ini termasuk dalam substansi yang disebut matriks metaloprotease (MMP).
MMP membutuhkan kalsium untuk membuat bentuk fungsional dan zink untuk bagian
aktifnya.
Sekitar 20 jenis MMP yang berbeda disekresi oleh banyak sel – meliputi
netrofil, makrofag, sel epitel dan fibroblast – di bawah pengaruh sitokin inflamatori
seperti tumor necrosis factor-alpha dan interleukin 1 dan 6. MMP bekerja pada semua
komponen matriks ekstraselular dan bertanggungjawab untuk menghilangkan jaringan
yang mati, memperbaiki jaringan yang rusak, dan remodeling jaringan. MMP diimbangi
oleh inhibitor jaringan metaloprotease (TIMP) yang dikeluarkan secara lokal oleh sel
dan menginaktivasi MMP dengan cara mengikatnya. MMP yang tidak terkontrol dapat
mendegradasi jaringan yang baru terbentuk atau menghancurkan faktor pertumbuhan.
Makrofag mensekresi berbagai sitokin dan faktor pertumbuhan – seperti
fibroblast growth factor, epidermal growth factor, transforming growth factor, faktor-
betha dan interleukin 1 – yang muncul untuk mengatur tahap penyembuhan luka
selanjutnya.6

5
 Inflamasi (respon tubuh terhadap trauma) dapat disalahartikan sebagai infeksi.
Inflamasi adalah respon normal cedera jaringan, tetapi tanpa peningkatan jumlah bakteri
dan penurunan resistensi host (Tabel 3).7

Tabel 3. Membedakan inflamasi dan infeksi

Inflamasi Faktor Infeksi
Adanya penyakit sistemik Komorbiditas Penurunan resistensi host
yang bersamaan
Konstan, onset Nyeri Meningkat tergantung pada
lesinya
Lokasi multipel, simetris Lokasi Lokasi tunggal, asimetris
Purpura terpalpasi, pola Morfologi Tanda klasik infeksi atau
livedo, batas jelas, nekrosis tidak khas, krepitasi
fokal, lesi satelit jaringan lunak
Lokal Eritema Berat
Normal atau hangat Suhu kulit Hangat atau panas

Proliferasi
Fase proliferasi dimulai sekitar 4 hari setelah luka hingga 21 hari pada luka akut
tergantung pada ukuran luka dan status kesehatan pasien. Fase ini ditandai dengan
angiogenesis, deposisi kolagen, pembentukan jaringan granulasi, kontraksi luka, dan
epitelialisasi. Secara klinis, proliferasi dapat diamati dengan adanya jaringan merah
kecil atau kolagen pada dasar luka dan melibatkan perpindahan jaringan dermis dan
kadang jaringan subdermis pada luka yang lebih dalam, serta kontraksi luka. Pada
analogi rumah, setelah lokasi dibersihkan dari kotoran dibawah arahan kontraktor, ahli
bingkai (framer) datang ke lokasi untuk membuat kerangka rumah yang baru. Sub-
kontraktor dapat memasang rangka kayu (tukang kayu) yang baru, tukang bangunan
dapat menyelesaikan dinding (sider), dan tukang atap (roofer) memasang atap dan
eksterior rumah.
Sel framer adalah fibroblast, yang mensekresi kerangka kolagen yang
selanjutnya menjadi regenerasi dermis. Fibroblast khusus bertanggung jawab pada
kontraksi luka. Sel plumber adalah perisit (pericyte) yang meregenerasi lapisan luar

6
kapiler dan sel endotel yang memproduksi tepian. Proses ini disebut angiogenesis. Sel
roofer dan sider adalah keratinosit yang bertanggung jawab terhadap proses
epitelialisasi. Pada tahap epitelialisasi akhir, kontraktur terjadi karena keratinosit
berdiferensiasi menjadi bentuk lapisan luar pelindung atau stratum korneum.
Pada penyembuhan luka, sel di bawah pengaruh faktor pertumbuhan berpisah
untuk memproduksi sel baru, yang bermigrasi ke mana ia dibutuhkan di bawah
pengaruh sitokin. Terdapat keseimbangan antara MMP dan TIMP sehingga terjadi
pembentukan jaring jaringan yang baru. Sebaliknya pada luka kronis, saat penyembuhan
berhenti, pembagian sel dan migrasi tersupresi dan kadar sitokin inflamasi serta MMP-
nya tinggi, sedangkan TIMP dan faktor pertumbuhan rendah. Sel biasanya menua dan
tidak respon lagi terhadap faktor pertumbuhan. Rendahnya respon ini merupakan tanda
inflamasi kronis. Hal itu disebabkan oleh peningkatan jumlah bakteri, adanya jaringan
yang mati, iskemia kronis, atau trauma berulang.
Infeksi = (jumlah organism x virulensi) + (resistensi host)

Remodeling
Setelah struktur dasar rumah terbentuk, penataan interior dapat dimulai.
Demikian juga, proses penyembuhan luka melibatkan proses remodeling dan
realignment (penyusunan kembali) jaringan kolagen untuk membuat daya regang yang
lebih kuat. Selain itu, kepadatan sel dan kapiler akan berkurang. Sel utama yang terlibat
pada proses ini adalah fibroblast. Proses remodeling dapat memakan waktu hingga 2
tahun pasca terjadi luka. Hal ini menjelaskan mengapa luka yang tertutup dapat lebih
cepat rusak jika faktor penyebab tidak diatasi sebelumnya.

Definisi proses perawatan luka

Tidak semua luka sembuh tepat waktu. Klinisi harus menentukan jenis luka yang
mereka rawat untuk menentukan hasil yang realistis:
- Luka akut: Sembuh normal, urutan penyembuhan seperti yang telah dijelaskan
di atas.
- Luka kronis: Gagal membaik melalui proses penyembuhan yang normal dan
tepat waktu, biasanya disebabkan faktor yang tidak tertangani sehingga

7
 mengganggu penyembuhan. Luka ini dapat melewati fase perbaikan tanpa bisa
mengembalikan anatomi dan fungsi seperti semula.

Faktor yang dapat menggangu penyembuhan

Louis Pasteur menyatakan “Kuman tidaklah berarti. Tempat dimana ditemukan
merekalah yang sangat berarti.” Hal tersebut juga berlaku sama untuk luka. Faktor-
faktor yang mengganggu penyembuhan harus diatasi secara holistik, seperti yang
Pasteur sarankan, lapang dimana luka ditemukan. Seseorang dengan luka memiliki
lapang yang luas, dari lingkungan lokal luka hingga lingkungan dimana ia tinggal, dan
lapang tersebut dapat menentukan kesembuhan. Dengan kata lain, luka tidak ada pada
isolasi pasien secara keseluruhan.
Faktor yang dapat mengganggu penyembuhan luka lokal meliputi infeksi,
jaringan nekrotik, dan suplai vaskularisasi. Selain itu, faktor fisik dan psikologis yang
ada seperti status gizi, status penyakit (misalnya diabetes, kanker, arthritis), dan
gangguan mental juga dapat mempengaruhi penyembuhan luka.
Lingkungan selanjutnya adalah rumah di mana pasien tersebut tinggal. Hal ini
berkaitan dengan imobilitas, kebersihan, dan dukungan keluarga. Lingkungan
komunitas yang lebih luas juga dapat mempengaruhi kesembuhan luka melalui
ketersediaan layanan seperti perawatan di rumah, dukungan finansial, dan ketersediaan
ahli dan fasilitas.
Setelah semuanya ditentukan, luka dapat diklasifikasi sebagai dapat
disembuhkan, dapat dipelihara atau tidak dapat sembuh (Tabel 4).

Tabel 4. Kesembuhan luka

Jenis luka Karakteristik Contoh
Dapat disembuhkan - Penyebab dan kofaktor Ulkus karena tekanan, di
yang dapat mengganggu mana tekanan dan faktor
telah berhasil ditangani lain seperti lecet geser
- Penyembuhan luka dapat telah ditangani dengan
diprediksi baik
- Bisa akut maupun kronis
Dapat dipelihara Penyebab dan kofaktor Ulkus karena tekanan, di

8
 yang dapat mengganggu mana tekanan tidak dapat
penyembuhan belum dapat ditangani
dihilangka sempurna karena
faktor sistemik pasien
Tidak dapat Penyebab dan kofaktor Gangren kaki atau luka
disembuhkan yang dapat mengganggu keganasan
penyembuhan tidak dapat
dihilangkan

Kapan luka disebut kronis?

Pada individu yang sehat tanpa faktor yang mendasari, luka akut seharusnya
sembuh dalam waktu 3 minggu dan remodeling terjadi di tahun berikutnya. Jika luka
tidak melewati fase penyembuhan yang normal dan terhenti di salah satu fase
penyembuhan, maka disebut kronis. Luka kronis didefinisikan sebagai luka yang “gagal
melalui proses penyembuhan dengan baik dan tepat waktu untuk memperbaiki integritas
secara anatomi dan fungsi, atau terus mengalami proses perbaikan tanpa hasil anatomi
dan fungsional yang baik.8
Adanya luka kronis harus membuat klinisi mencari penyebab mendasar yang
belum tertangani. Sebelum terjadi, klinisi sebaiknya menangani faktor-faktor ini pada
populasi yang beresiko sehingga luka kronis dapat dihindari.

Praktek terbaik dan penyembuhan luka

Penyembuhan luka adalah sains, tetapi karena sifat pasien yang kompleks maka
bersifat seni juga. Perawatan dibutuhkan untuk mendukung penyembuhan luka yang
berdasar pada bukti (evidence) dan keputusan klinis. Pengambilan keputusan secara
klinis juga melibatkan pilihan, keadaan, nilai, dan hak pasien.
Setelah permasalahan klinis telah diidentifikasi dan luaran penyembuhan luka
telah ditentukan, terdapat 3 tahap kunci:9
1. Identifikasi bukti terbaik yang tersedia untuk terapi
2. Evaluasi faktor resiko pasien atau lingkungan
3. Kenali keterbatasa pada: sumber daya yang tersedia; sumber daya manusia;
peralatan dan suplai; dan alat dan teknik pemeriksaan

9
Praktek terbaik = pertimbangan bukti terbaik + resiko pasien + sumber daya yang
tersedia

Evaluasi penyembuhan
Klinisi harus mengingat bahwa penutupan luka hanya salah satu parameter hasil.
Pasien dengan luka yang terlihat tidak membaik (misalnya dapat dipelihara
(maintenance) atau tidak dapat disembuhkan) harus memiliki harapan hasil alternatif.
Alternatif tersebut bisa berupa stabilisasi luka, pengurangan nyeri, pengurangan jumlah
bakteri, penurunan frekuensi ganti balut atau bisa kembali beraktivitas normal.10

Gambar 1. Pasien lansia yang mengalami trauma ketika kakinya menabrak meja kopi.
Ia sedang mengkonsumsi warfarin sehinga lukanya menjadi hematom hitam yang luas.
Apakah langkah yang paling aman untuk mendukung penyembuhan luka ini?
Gambar 2. Pasien dewasa muda dengan cedera spinal yang mengalami ulkus akibat
tekanan kronis yang dikelilingi eritema. Apakah eritema disebabkan oleh infeksi, iritasi
cairan luka, atau tekanan yang terus berlangsung?
Gambar 3. Ulkus kronis pada wanita tua yang lemah dengan riwayat edema tungkai
bawah lama akibat penurunan mobilitas. Drain ulkus berjumlah sangat banyak sehingga
menyebabkan iritasi pada kulit disekitarnya. Pasien duduk terus menerus sepanjang hari
sehingga edema tungka bertambah berat. Meskipun kompresi mengurangi edema saat
ini, bagaimana cairan luka tersebut ditangani agar luka sembuh?

Tantangan penyembuhan luka

Klinisi yang bekerja di perawatan luka harus menjadi detektif. Semua faktor dan
kofaktor yang mungkin mempengaruhi penyembuhan harus diidentifikasi. Karena sifat
luka kronis yang multifaktorial, pemeriksaan fisik dan status kesehatan adalah sebuah
kewajiban (Gambar 1, 2, dan 3).

10
Ringkasan dan kesimpulan
Pendekatan penyembuhan luka harus meliputi bahasan berikut:
- Berpusat pada pasien: Klinisi harus ingat bahwa mereka menghadapi pasien
dengan luka kronis. Rencana manajemen luka yang komprehensif bisa saja
dibuat, tetapi jika pasien menolak maka semuanya akan sia-sia.
- Holistik: Praktek terbaik membutuhkan pemeriksaan “pasien secara
keseluruhan”, tidak hanya sekedar “lubang pada pasien”. Semua faktor yang
mungkin berkontribusi harus dieksplorasi.
- Interprofesi: Perawatan luka adalah kompleks dan membutuhkan keahlian dari
berbagai disiplin ilmu. Perawat, fisioterapis, terapis okupasi, ahli nutrisi,
chiropodist atau podiatrist, ahli orthopedic, dan dokter (baik umum maupun
spesialis) harus dilibatkan dalam sebuah tim. Pada beberapa kasus, profesi lain
seperti pekerja sosial atau spesialis rehabilitasi juga dilibatkan. Manajemen dan
administrasi juga harus dilibatkan untuk memberi dukungan pada tim dan
menyediakan sumber daya.
- Informasi bukti: Pelayanan kesehatan saat ini harus berdasarkan bukti (evidence)
yang tersedia dan tepat biaya.

Sumber terjemahan: Orsted et al. Basic Principles of Wound Healing. 2010. Wound
care Canada

11
 REFERENSI

1. Kerstein MD. The scientific basis of healing. Adv Wound Care. 1997;10:30-36.
2. Kane D. Chronic wound healing and chronic wound management. In: Krasner
D, Rodeheaver GT, Sibbald RG (eds). Chronic Wound Care: A Clinical Source
Book for Healthcare Professionals, 4th ed. Wayne, PA: Health Management
Publications; 2006:11-24.
3. MacLeod J (ed). Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 13th ed.
Edinburgh, UK: 1981;590-592.
4. Wahl LM, Wahl SM. Inflammation. In: Cohen IK, Diegelman RF, Lindblad WJ
(eds). Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1992:40-62.
5. Sussman C, Bates-Jensen BM. Wound healing physiology: Acute and chronic.
In: Sussman C, Bates-Jensen BM (eds). Wound Care: A Collaborative Practice
Manual for Health Professionals, 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams
and Wilkins; 2007:21-51.
6. Field FK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist envi- ronment.
Am J Surg. 1994;167(Suppl 1A):2S-6S.
7. Sibbald RG, Orsted HL, Schultz GS, Coutts P, Keast D; International Wound
Bed Preparation Advisory Board. Preparing the wound bed 2003: Focus on
infection and inflammation. Ostomy Wound Manage. 2003;49:23-51.
8. Lazarus G, Cooper D, Knighton D, et al. Definitions and guidelines for
assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol. 1994;130:489-
493.
9. Sackett D, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-72.
10. Enoch S, Price P. Should alternative endpoints be considered to evaluate
outcomes in chronic recalcitrant wounds? (Last modified Thursday, October 21,
2004.) Available at: http://www.worldwide wounds.com/2004/october/enoch-
part2/alternative-enpoints-to- healing.html. Accessed April 20, 2011.

12