Psoriasis Vulgaris
Pembimbing:
Dr. dr. M. Syafei Hamzah, Sp.KK, FINS-DV
Oleh:
Rivandi Arief Harista, S.Ked
Duta Hafsari, S.Ked
Rani Purnama Sari, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2017
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. M. Syafei Hamzah, Sp.KK,
FINS-DV yang telah meluangkan waktunya untuk penulis dalam menyelesaikan
referat ini. Penulis menyadari banyak sekali kekurangan dalam laporan kasus ini,
oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis, tetapi
juga bagi siapa pun yang membacanya.
Penulis
i
DAFTAR ISI
ii
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Psoriasis adalah suatu penyakit inflamasi kulit bersifat kronis residif, dapat
mengenai semua umur yang ditandai dengan plak kemerahan yang ditutupi
oleh sisik yang tebal berwarna putih keperakan dan berbatas tegas.
Umumnya lesi psoriasis berdistribusi secara simetris dengan predileksi
terutama di daerah siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, gluteal dan
genitalia.1
1
B. Tujuan Penulisan
2
BAB II
STATUS PASIEN
Masuk Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Tanggal 27 Desember 2016
MR:
A. Identifikasi Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kotabumi
Pekerjaan : Pedagang
Suku bangsa : Lampung
Agama : Islam
Status : Menikah
B. Anamnesis
Keluhan utama :
Timbul bercak kemerahan di seluruh tubuh sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak kemerahan
sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya bercak tersebut timbul di badan kemudian
keseluruh tubuh (kepala, leher, tangan, punggung, dada, kaki). Diatas bercak
tersebut berisikan sisik berwarna putih. Keluhan tersebut disertai dengan rasa
gatal, biasanya muncul saat berkeringat atau badan sedang basah. Gatal yang
3
dirasakan pasien hilang timbul. Pasien sering menggaruknya sehingga
menimbulkan luka pada kulit. Biasanya keluhan ini makin memberat ketika
pasien sedang mengalami stress.
Keluhan ini pernah dirasakan pada 1 tahun yang lalu, tetapi keluhan tersebut
tidak seberat keluhan yang sekarang. Pasien sudah pernah berobat ke dokter
dan diberi obat salep racikan dan obat minum untuk. Setelah mendapat
pengobatan, keluhan tersebut dirasakan makin membaik dan menghilang
namun muncul kembali.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan. Tidak ada
keluarga yang pernah mengalami seperti ini.
C. Status Generalis
Tanda Vital
a. Nadi : 80 x/menit
b. RR : 18 x/menit
c. Suhu : 36,5oC
d. Tekanan darah : 120/90 mmHg
4
Kepala : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
KGB : Dalam batas normal
D. Status Dermatologis
5
6
E. Laboratorium
Tidak dilakukan
F. Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan Laboratorium
Histopatologi
7
Fenomena tetesan lilin
Fenomena auspitz
Fenomena kobner
G. Resume
Pada pasien Ny. R usia 58 tahun datang ke RSUD Abdul Moeloek dengan
keluhan munculnya bercak-bercak kemerahan sejak 2 bulan yang lalu. Diatas
bercak tersebut berisikan sisik berwarna putih.Keluhan tersebut disertai
dengan rasa gatal, biasanya muncul saat berkeringat atau badan sedang basah.
Keluhan ini pernah muncul pada 1 tahun yang lalu, tetapi keluhan tersebut
tidak seberat keluhan yang sekarang. Pasien sudah pernah berobat ke dokter
dan diberi obat salep racikan dan obat minum. Setelah mendapat pengobatan,
keluhan tersebut semakin berkurang dan membaik. Riwayat alergi makanan
dan obat-obatan disangkal, riwayat penyakit kulit lain sebelumnya disangkal.
H. Diagnosis Banding
1. Dermatitis Seboroik
2. Lues stadium II (Psoriasisformis)
3. Pitiriasis rosea
I. Diagnosis Kerja
Psoriasis Vulgaris
8
J. Penatalaksanaan
1. Umum
a. Edukasi kepada pasien untuk menghindari menyentuh atau menggaruk
lesi karena bisa menimbulkan infeksi sekunder
b. Memperhatikan kebersihan badan
2. Khusus
a. Pengobatan sistemik
1) metilpredinolon 8 mg tab P.O / 12 jam Metotreksat 2,5-5 mg/hr
2) ceterizin 10 mg tab 3 x 1 prn gatal
b. Pengobatan topikal
1) Benoson cream 10 gr 3 x1
K. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
9
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
B. Epidemiologi
Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak,
usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun.
Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit menahun, dan
biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan
insiden antara pria dan wanita. Psoriasis mempengaruhi 1,5-2% populasi dari
negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita
psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar
300.000 orang menderita psoriasis generalisata.2
10
C. Etiologi dan Patogenesis
2. Faktor Imunologik
Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari
ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau
keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya.
Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T di
dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan
limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya
lebih didominasi oleh sel limfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat
sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga
berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi
epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen
maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan
11
epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada
kulit normal lamanya 27 hari.1
Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu:
1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap
2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosi. Penelitian
menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress dan
kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat.
3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis
paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.
4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.
5. Gangguan pencernaan, sepeti obstipasi.
6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh
pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan
lebih hebat.3
D. Manifestasi Klinis
12
plak yang menutupi area tubuh yang luas. Lesi kulit pada psoriasis biasanya
simetris dan dapat disertai gejala subjektif seperti gatal dan rasa terbakar.1
Suatu tanda yang berguna bila terdapat keraguan mengenai diagnosis adalah
dengan menggores lesi secara kuat dan mengangkat seluruh keratin yang
ikatannya longgar. Kemudian akan muncul suatu permukaan yang berkilat
dengan bintik – bintik darah kapiler (tanda Auspitz).3
Selain dari presentasi klasik yang disebutkan diatas terdapat beberapa tipe
klinis psoriasis:
1. Psoriasis vulgaris
Bentuk ini paling sering dijumpai, mencapai 90% kasus, disebut juga
psoriasis plak kronis. Gambaran klinis berupa plak eritematosa, berskuama
putih seperti mika, berlapis, mudah lepas dalam bentuk lembaran, tetapi
dapat melekat erat dan terlepas setelah digaruk seperti ketombe. Umumnya
mengenai bagian ekstensor ekstremitas, khususnya siku dan lutut, skalp,
lumbosakral bagian bawah, bokong dan genital. Predileksi pada daerah lain
termasuk umbilikus dan intergluteal.
2. Psoriasis gutata
Psoriasis yang ditandai dengan bentuk papul berdiameter 0,5 sampai 1,5 cm
pada tubuh bagian atas dan bagian proksimal ekstremitas yang khas pada
anak dan dewasa muda. Lebih dari 30% pasien psoriasis mendapat episode
13
pertamanya sebelum usia 20 tahun. Infeksi streptokokus pada tenggorokan
dapat mengawali 1 sampai 2 minggu atau bersamaan dengan onset
berkembangnya lesi.
3. Psoriasis inversa
Lesi psoriasis berupa plak eritematosa, berbatas tegas dan mengkilat yang
terdapat di daerah lipatan, seperti aksila, lipatan payudara, lipatan paha,
bokong, telinga, leher dan glans penis. Skuama biasanya sedikit atau tidak
ada. Pada pasien obesitas atau diabetes dapat mengenai lipatan sempit
seperti interdigitalis dan subaurikuler, berupa lesi satelit dan maserasi.
Infeksi, friksi dan panas dapat menginduksi psoriasis tipe ini.
4. Psoriasis eksudativa
Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk
kering, tetapi pada jenis ini kelainannya bersifat eksudatif seperti pada
dermatitis akut.
5. Psoriasis seboroik
Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis
dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak
berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga
terdapat pada tempat seboroik.
6. Psoriasis pustulosa
Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebaga
penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis.
Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu, bentuk lokalisata dan bentuk
generalisata, contohnya psoriasis pustulosa palmoplantar (Barber).
Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata
akut (von Zumbusch).
E. Diagnosis
14
psoriasis perlu diperhatikan mengenai ciri khas psoriasis yaitu skuama kasar,
transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan
Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya
terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis dan pada pemeriksaan
sediaan langsung ditemukan adanya jamur.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan histopatologik jarang diperlukan untuk diagnosis, namun pada
kasus sulit masih diperlukan pemeriksaan tersebut.
Serum asam urat meningkat 50% pada psoriasis dan berkorelasi dengan
aktivitas penyakit dan ini berhubungan dengan artritis gout. Setelah terapi
biasanya asam urat ini menjadi normal kembali.
15
Penanda inflamasi sistemik lain juga meningkat seperti C-reactive protein, α-
macroglobulin, dan laju endap darah. Biakan dari tenggorok untuk mencari
Streptococcus β-hemolitikus group A yang diduga berperan pada psoriasis
gutata.
F. Diagnosis Banding
16
2. Lues stadium II (psoriasisformis)
Menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasisformis. Perbedaannya
adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka
yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes
serologic untuk sifilis positif.1
G. Penatalaksanaan
17
menghambat proliferasi keratinosit. Efeknya akan meningkat bila
dikombinasi dengan asam salisilat 2-5%. Dapat diberikan dalam jangka
lama tanpa iritasi.1,6
d) Kortikosteroid topikal
Biasanya dipakai yang mempunyai potensi sedang sampai kuat, untuk
pengobatan lesi psoriasis yang soliter. Mempunyai efek anti inflamasi
dan anti mitosis.1,5,6
2) Pengobatan Sistemik
a) Kortikosteroid
Hanya dipakai bila sudah terjadi eritroderma atau psoriasis pustulosa
generalisata. Dosis setara dengan 40-60 mg prednison per hari, dan
kemudian diturunkan perlahan-lahan.2,6
b) Methotrexate
Mempunyai efek menghambat sintesis DNA dan bersifat anti inflamasi
dengan menekan kemotaktik terhadap sel netrofil. Diberikan untuk
pengobatan psoriasis pustulosa generalisata, eritrodermi psoriatik, dan
artritis psoriatik. Dosis yang diberikan adalah 10-12 mg per minggu,
atau 5 mg tiap 12 jam selama periode 36 jam dalam seminggu. Efek
samping dapat berupa gangguan fungsi hati, ginjal, sistem hemopoetik,
ulkus peptikum, dan lain-lain.2,6,8
c) Siklosporin
Sebagai salah satu obat imunosupresif yang mempunyai efek
menghambat aktivasi dan proliferasi sel T. Selain itu juga dapat
menghambat pertumbuhan sel keratinosit. Dosis yang dianjurkan adalah
2-5 mg/kg BB, namun memerlukan waktu yang cukup lama, dapat
sampai 3-6 bulan. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.2,6
d) Retinoid
Merupakan derivat vitamin A, misalnya etretinat atau acitretin.
Mempunyai efek menghentikan diferensiasi dan proliferasi keratinosit
dan bersifat anti inflamasi, dengan menghambat fungsi netrofil. Dipakai
18
untuk pengobatan psoriasis pustulosa generalisata ataupun lokalisata,
dan eritroderma psoriatik.2,6
e) DDS (diaminodifenilsulfon)
Hanya dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa lokalisata dengan dosis 2
x100 mg/hari. Efek sampingnya ialah: anemia hemolitik, methemoglobinemia,
dan agranulositosis.1,2
3) Fototerapi
Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga
dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan
penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan
maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet
artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA.2 Sinar tersebut dapat
digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-
metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan
preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.2,6 PUVA
efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang
lain.6 Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi
efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran
ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan.
Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.1,2 Efek
samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit
kepala.8,15 Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap
sebagai resiko PUVA masih kontroversial.2,4
Selain itu UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis
tipe plak, gutata, pustular dan eritroderma. Pada tipe plak dan gutata
dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens (LCD) 5-7% yang
dioleskan sehari 2x. sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12-
23mJ menurut tipe kulit kemudian dinaikan secara bertahap 15% dari dosis
sebelumnya selama seminggu 3 kali. Target pengobatan ialah pengurangan
75% skor PASI. Hasil baik yang di capai saat ini hamper 73% kasus, terutama
tipe plak.
19
Dosis Fototerapi untuk psoriasis :
Initial dose → increase sampai → Goal dosage OR 95% clearing
OR batas max (30’) → maintenance ( doses clearing ):
1. Erytema → diturunkan 25% - sampai hilang
2. New lesi <5% area tubuh → dinaikkan 10% - sampai kembali
95% clear.
3. Flare ( lesi baru >5% area tubuh) → tingkatkan frekuensi terapi.
Respon lesi Psoriasis terhadap terapi :
T Pres Kriteria
ingka entase
t
0 0% Tidak ada perubahan
1 5- Perubahan minimal : skuama dan atau
20% eritema berkurang
2 20- Perubahan tampak jelas : semua plak
50% mulai mendatar, skuama dan eritema
berkurang
3 50- Perubahan berarti : semua plak datar
95% sempurna, tetapi tepi masih teraba.
4 95% Bersih : semua plak mendatar termasuk
tepinya , tersisa hiperpigmentasi.
20
21
BAB IV
ANALISIS KASUS
22
Sehingga diagnosa dari pitiriasis rosea dapat disingkirkan. Diagnosa psoriasi
merupakan diagnosa yang paling memungkinkan. Dikarenakan kelluhan yang
muncul menyerupai psoriasis yaitu keluhan muncul bercak merah,
menimbulkan rasa gatal serta apabila digaruk timbul suatu bercak seperti
ketombe. Sehingga diagnosa psoriasis masih dimungkinkan.
Pada pasien ini merupakan psoriasis vulgaris. Jenis psoriasis ini disebut pula
tipe plak karena umumnya lesi yang muncul berbentuk plak. Jenis inilah yang
memiliki tempat predileksi, yakni di kulit kepala, diperbatasan kulit kepala
dengan muka, ekstremitas ekstensor, terutama siku dan lutut, serta di daerah
lumbosakral. Beberapa jenis psoriasis yang lain yaitu psoriasis gutata,
pustulosa, dan inversa.
23
Tatalaksana pada kasus ini sudah tepat yang mana sistemik diberi
metilprednisolon yang bertujuan untuk dapat mengontrol lesi psoriasis. Dosis
yang diberikan sebanyak 16 mg/hari dengan dosis terbagi menjadi 8 mg/12
jam. Diberikan juga Cetirizin 1 x 10 mg perhari sebagai antihistamin untuk
mengurangi gatal. Topikal diberikan benoson salep 10 gr. Benoson
merupakan golongan obat kmobinasi dari betamethason dengan neomicin.
Betametason bertindak sebagai steroid topikal dan neomisin sebagain
antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Terapi kombinasi
bertujuan untuk mempercepat pembersihan lesi
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
2. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th edition. New York:
McGraw-Hill Companies. 2008.
3. Siregar RS. Saripati penyakit kulit. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005.
4. Geng A, McBean J, Zeikus PS. Psoriasis. Dalam Kelly AP, Taylor SC.
Dermatology for skin of color. New York: McGraw-Hill. 2009.
5. Champion RA, Burton JL, Ebling FJG. Rook’s, textbook of dermatology, 5th
edition. Washington; Blackwell Scientific Publications. 1992.
6. Gawkrodger DJ. Dermatology an Illustrated Colourtext. Edinburgh: Churchill
Livingstone. 2003.
25