Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke adalah suatu tanda klinis yang ditandai defisit neurologi fokal atau global yang
berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat
menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.1Pada tahun 2000,
penderita stroke di Amerika Serikat menghabiskan biaya sebesar 30 milyar dolar Amerika
untuk perawatan.1,2 Stroke telah menjadi beban global dalam bidang kesehatan. Data
mengenai penyebab kematian di dunia yang dimulai pada tahun 1990-an menyebutkan bahwa
stroke merupakan penyebab kematian utama di dunia. Stroke merupakan penyebab kematian
utama pada semua umur, dengan proporsi sebesar 15,4%.2,3 Stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Sebagian besar (80%) disebabkan oleh
stroke non hemoragik.2 Stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh trombus dan emboli.
Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada tempat
tertentu di otak melalui proses stenosis.3 Mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat
kompleks dan menyebabkan kematian neuronal yang diikuti oleh hilangnya fungsi normal
dari neuron yang terkena.1 Memahami patofisiologi stroke non hemoragik akibat trombus
penting dalam penatalaksanaan pasien, khususnya dalam memberikan terapi secara tepat.3

1
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

BAB II
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Aziz
 Jenis kelamin : laki-laki
 Umur : 49 tahun
 Alamat : langsa
 Pekerjaan : wiraswasta
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 No RM : 0-62-2137
 Tanggal Masuk : 13/08/2017

ANAMNESIS ( Auto anamnesis )

Keluhan Utama : kelemahan setengah badan sebelah kanan saat bangun tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan kelemahan setengah badan kanan saat bangun tidur yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala(+), sakit lutut(+) dan
pasien mengeluhkan nyeri ulu hati(+) dan pasien memiliki riwayat trauma(+).

Pasien juga sudah konsul ke prektek dokter spesialis saraf dan dianjurkan untuk rawat
inap agar di periksa lebih lanjut. Tidak ada penuruan kesadaran. Pasien berbicara seperti
biasa, pasien dapat mengunyah, mengangkat alis kanan, dan mengkerutkan dahi. Pasien juga
mengeluhkan Mual dan saat serangan sakit kepala, muntah(+), demam (-), gangguan BAB
dan BAK (-). Riwayat lumpuh, riwayat kejang , penurunan daya ingat dan perubahan perilaku
disangkal. Riwayat konsumsi makanan: pasien sering mengkonsumsi makanan yang
bersantan dan berlemak, os mengaku memiliki kebiasaan merokok.

2
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi dan maag

Riwayat Keluarga : Disangkal

Riwayat Pengobatan : Lupa Nama Oba

Riwayat Psikososial : Pasien menyatakan bahwa dulu pasien perokok aktif, dan jarang
berolahraga

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda Vital

 - TD :180/90mmhg
 - Nadi : 71 x/menit, reguler, isi cukup
 - Pernapasan : 20 x/menit, reguler
 - Suhu :36,6 0C

 BB : 80 kg

 TB : 175 cm

 Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

 Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)

 Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

 Mulut

o Terlihat mencong kesebelah kanan

o Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),

o Lidah : asimetris – deviasi kekanan, tremor (-)

3
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

o Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB.

 Torax :

o Inspeksi :

 Pergerakan dinding dada simetris.

 Retraksi intercostal (-/-).

 Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

o Palpasi :

 Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

 Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

 Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

o Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi : Supel

 Palpasi

 Nyeri tekan : Tidak ada

 Hepar : Tidak teraba

 Splen : Tidak teraba

 Ballotement :-/-

 Perkusi : Timpani

 Auskultasi : Bising usus (+) N

4
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

 Ekstremitas :

 Edema : Negatif

 Akral hangat

 Sianosis : Negatif

STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : Compos mentis

 Kuantitatif (GCS) : E4V5M6

 Tingkah laku : Hipoakif

 Perasaan hati : baik

 Orientasi

 (tempat, waktu, orang, sekitar) : baik

 Jalan pikiran : logik

 Kecerdasan : sulit dinilai

 Daya ingat kejadian : baik

 Kemampuan bicara : baik

 Sikap tubuh : baik

 Cara berjalan : Pasien berjalan dengan kaki kanan sedikit menyeret

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra

Daya pembau N N

5
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra

Daya penglihatan N N

Pengenalan warna N N

Medan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerak mata ke :

Medial
+ +
Atas + +
+ +
Bawah

6
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Ukuran pupil 2mm 2mm

Bentuk pupil isokor Isokor

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensuil + +

Refleks akomodatif tdl tdl

Strabismus divergen negatif negatif

Diplopia negatif negatif

Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra

Gerak mata ke lateral bawah + +

Strasbismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia - -

Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra

Gerak mata ke lateral + +

Strasbismus konvergen Negative negatif

Diplopia - -

7
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka :

Atas + + (menurun)

Tengah + + (menurun)

Bawah + + (menurun)

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks maseter Baik Baik

Trismus Negative negatif

N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengerutkan dahi Kerutan dahi + Kerut dahi +

Bersiul + -
Mengedip + -
Meringis Sudut
Sudut nasolabialis (-)
Menutup mata nasolabialis (+) +
Mengembungkan pipi +
+

8
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Lakrimasi Tidak dilakukan

Daya kecap 2/3 ant Tidak dilakukan
R. Aurikulopalpebra Tidak dilakukan
R. Visuopalpebra Tidak dilakukan
Reflex glabella Tidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra

mendengar suara berbisik + +

mendengar detik arloji Tidak dilakukan Tidak Dilakukan

tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

daya kecap lidah 1/3

Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang

reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Sengau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tersedak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra

Arkus farings Tidak deviasi Tidak deviasi

Nadi Reguler Regular

Bersuara Pelo

Menelan + +

Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

10
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Deviasi kiri

Artikulasi Terganggu

tremor lidah - -

menjulurkan lidah + +

kekuatan lidah + +

atrofi otot lidah - -

fasikulasi lidah - -

MOTORIK
Kekuatan Otot 3 5

3 5

Tonus : Normal Normal

Normal Normal

Atropi : - -

- -
Klonus
Kaki : -/-
Patella : -/-

11
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Sensorik
Nyeri : Ektremitas Atas : hemihipalgesia sinistra
Ekstremitas Bawah : hemihipalgesia sinistra
Raba : Ektremitas Atas : hipestesia sinistra
Ekstremitas Bawah : hipestesia sinistra
Suhu : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik

Fungsi luhur
MMSE : tidak dilakukan

Reflek Fisiologis Refleks Patologis

Reflek bisep : ++/++ Babinski : -/-
Reflek trisep : ++/++ Chaddock : -/-
Reflek brachioradialis : ++/++ Oppenheim : -/-
Reflek patella : ++/++ Gordon : -/-
Reflek Achilles : ++/++ Hoffman Trommer : -/-

CT – Scan : Tidak Dilakukan

RESUME PASIEN

Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda Vital

 - TD : 150/80 mmhg

12
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

 - Nadi : 71 x/menit, reguler, isi cukup

 - Pernapasan : 20x/menit, reguler
 - Suhu : 36,6 0C

Status neurologis :
- N.V sensibilitas sinistra kurang dari dextra

- N.VII sudut nasolabialis asimetris

- N.XII didapatkan deviasi lidah kekiri dan artikulasi terganggu ( disartria )

- Kekuatan otot pada ekstremitas sinistra lebih lemah dibandingkan dengan ekstremitas
dextra

DIAGNOSA
 Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra, hipertensi

 Diagnosis Topis : hemisfer sinistra

 Diagnosis Etiologik : susp. stroke non hemoragik

PENATALAKSANAAN
 Airway

 Bedrest Head Up 30

 Breathing

 Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 2-4 ltr/mnt.

 Circulation

 Fisioterapi

 Medikamentosa
 Asering 16 gtt/ i
 Inj. Citicolin 500 mg amp / 12 j
 Inj. Ranitidin 1amp / 12 j

13
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

 CPG 75 mg 1x1
 Neurohax 2x1

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad functionam : Dubia ad bonam

 Quo ad sanantionam : Dubia ad bonam

14
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

BAB III

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Berdasarkan defenisi WHO (World Health Organization) stroke adalah gangguan
fungsi serebral yang terjadi baik fokal maupun global yang terjadi mendadak dan cepat,
berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

2.2 Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian terbesar ketiga di negara-negara industri setelah
penyakit jantung dan kanker. Prevalensi stroke pada populasi kulit putih berkisar antara 500-
600 per 100.000 penduduk. Dilaporkan di Selandia baru 793 per 100.000 penduduk, di
Perancis 1445 per 100.000 penduduk. Rentang pada Negara sedang berkembang juga
bervariasi. Di China, prevalensi stroke 620 per 100.000 penduduk, dan Thailand 690 per
100.000 penduduk (WHO, 2006)
Stroke adalah penyebab neurologis utama pasien datang ke rumah sakit dan penyebab
kematian tertinggi ketiga di Amerika Serikat setelah penyakit jantung dan kanker (Purve,
2004). Setiap tahunnya 500.000 orang di negara ini mengalami stroke dan 150.000
meninggal. Prevalensi secara keseluruhan adalah 750/ 100.000 (Davis, 2005).
Di Indonesia, penyebab kematian utama pada semua umur adalah stroke
(15,4%),yang disusul oleh TB (7,5%), Hipertensi (6,8%), dan cedera (6,5%). Hasil Riskesdas
2007, prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1.000 penduduk, dan yang
telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6 per 1.000. Prevalensi stroke tertinggi
Indonesia dijumpai di Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan terendah di
Papua (3,8 per 1.000 penduduk) (Depkes, 2009).
3.1 Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis, stroke dapat dibagi menjadi:1-3,5
a. Stroke hemoragik
i. Perdarahan intra serebral
ii. Perdarahan ekstra serebral (sub-arakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik
i. Trombosis serebri Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama makin

15
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran darah ini
menyebabkan iskemia.2,3 Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang
terjadi pada proses oklusi satuatau lebih pembuluh darah lokal.2,3

ii. Emboli serebri

Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi ateromatus yang
terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat terlepas dari
trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalam aliran darah. Bila embolus
mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah
fragmen distal akan terhenti, mengakibatkan infark jaringan otak distal karena kurangnya
nutrisi dan oksigen. Emboli merupakan 32% dari penyebab strokenon hemoragik.3
2.4 Faktor Resiko
Kelompok faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi merupakan kelompok faktor
risiko yang ditentukan secara genetik atau berhubungan dengan fungsi tubuh yang normal
sehingga tidak dapat dimodifikasi. Yang termasuk kelompok ini antara lain usia, jenis
kelamin, ras, riwayat stroke dalam keluarga, serta riwayat serangan transient ischemik attack
atau stroke sebelumnya.2 Kelompok faktor risiko yang dapat dimodifikasi merupakan akibat
dari gaya hidup seseorang dan dapat dimodifikasi, yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus,
dislipidemia, penyakit jantung, merokok, alkohol, obesitas, dan penggunaan kontrasepsi
oral.4,5
2.5 Fisiologi Otak
Jumlah aliran darah ke otak disebut sebagai cerebral blood flow (CBF) dan
dinyatakan dalam satuan cc/menit/100 gram otak. Nilainya tergantung pada tekanan perfusi
otak/cerebral perfusion pressure (CPP) dan resistensi serebrovaskular/cerebrovascular
resistance (CVR).6,11 Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran darah otak adalah
50,9 cc/100 gram otak/menit. Hubungan antara ketiga variabel ini dinyatakan dalam
persamaan berikut:6,8 = = − Komponen CPP ditentukan oleh tekanan darah sistemik /mean
arterial blood pressure (MABP) dikurangi dengan tekanan intracranial/intracranial pressure
(ICP), sedangkan komponen CVR ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu tonus pembuluh
darah otak, struktur dinding pembuluh darah, viskositas darah yang melewati pembuluh darah
otak. 6,11 Ambang batas aliran darah otak ada tiga, yaitu:11
a. Ambang fungsional : batas aliran darah otak 50-60 cc /100 gram/menit. Bila tidak
terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel saraf
4
16
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

masih utuh. b. Ambang aktivitas listrik otak: batas aliran darah otak sekitar 15 cc/100
gram/menit, yang bila tidak tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal berhenti. Ini
berarti sebagian struktur intrasel telah berada dalam proses disintegrasi. c. Ambang kematian
sel, yaitu batas aliran darah otak yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total
sel-sel otak. CBF dibawah15 cc/100 gram/menit.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak antara lain:9,11
a. Keadaan pembuluh darah, dapat menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat
oleh trombus/embolus. b. Keadaan darah, viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang
meningkat akan menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat dapat
menyebabkan oksigenasi otak menurun. c. Tekanan darah sistemikyangmemegang peranan
tekanan perfusi otak.
AutoregulasiOtak
Autoregulasi otak yaitu kemampuan darah arterial otak untuk mempertahankan aliran darah
otak tetap meskipun terjadi perubahan pada tekanan perfusi otak. Dalam keadaan fisiologis,
tekanan arterial rata – rata adalah 50 – 150 mmHg pada penderita normotensi. Pembuluh
darah serebral akan berkontraksi akibat peningkatan tekanan darah sistemik dan dilatasi bila
terjadi penurunan.10 Keadaan inilah yang mengakibatkan perfusi otak tetap konstan.
Autoregulasi masih dapat berfungsi baik, bila tekanan sistolik 60 – 200 mmHg dan tekanan
diastolik 60 – 120 mmHg. Dalam hal ini 60 mmHg merupakan ambang iskemia, 200 mmHg
merupakan batas sistolik dan 120 mmHg adalah batas atas diastolik. Respon autoregulasi
juga berlangsung melalui refleks miogenik intrinsik dari dinding arteriol dan melalui peranan
dari sistem saraf otonom.11
MetabolismeOtak
Otak dapat berfungsi dan bermetabolisme tergantung dengan pemasukan oksigen. Pada
individu yang sehat pemasukan oksigen sekitar 3,5 ml/100 gr/menit dan aliran darah otak
sekitar 50 ml/100 gram/menit. Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan otak, bila
dioksidasi maka akan dipecah menjadi CO2 dan H2O. Secara fisiologis 90% glukosa
mengalami metabolisme oksidatif secara komplit, 10% yang diubah menjadi asam piruvat
dan asam laktat (metabolisme anaerob). Bila aliran darah otak turun menjadi 20 – 25 ml/100
5
gram otak/ menit maka akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi ke jaringan
otak sehingga fungsi-fungsi neuron dapat dipertahankan.11
Trombus

17
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam darah yang dapat
menyumbat pembuluh vena atau arteri dan menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal.
Trombus ini bisa terlepas dari dinding pembuluh darah dan disebut tromboemboli. Trombosis
dan tromboemboli memegang peranan penting dalam patogenesis stroke iskemik. Lokasi
trombosis sangat menentukan jenis gangguan yang ditimbulkannya, misalnya trombosis arteri
dapat mengakibatkan infark jantung, stroke, maupun claudicatio intermitten, sedangkan
trombosis vena dapat menyebabkan emboli paru.8,11 Trombosis merupakan hasil perubahan
dari satu atau lebih komponen utama hemostasis yang meliputi faktor koagulasi, protein
plasma, aliran darah, permukaan vaskuler, dan konstituen seluler, terutama platelet dan sel
endotel. Trombosis arteri merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang terjadi karena
adanya plak aterosklerosis yang pecah.13 Trombosis diawali dengan adanya kerusakan
endotel, sehingga tampak jaringan kolagen dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat
adanya interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, akibat adanya kerusakan
endotel pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal ini
disebabkan karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan
adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet
agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-
serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit
dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-granula di
dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat
adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen
pembuluh darah.13 Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat serangan migrain. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri
serebraljuga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik.13
Aterosklerosis
Aterosklerosis adalah radang pada pembuluh darah yang disebabkan penumpukan plak
ateromatous.7 Proses peradangan yang terjadi pada dinding pembuluh darah yang terjadi
6
dengan beberapa fase. Pada fase awal terjadi disfungsi endotel dengan degradasi ikatan dan
struktur mosaik, sehingga memungkinkan senyawa yang terdapat di dalam plasma darah
seperti LDL untuk menerobos dan mengendap pada ruang sub endotel akibat peningkatan
permeabilitas. Endapan tersebut dengan perlahan akan mengecilkan penampang pembuluh
darahdalam rentang waktudekade.13
18
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Keberadaan makrofag pada arteri intima memiliki peran yang sangat vital bagi
perkembangan aterosklerosis, dengan sekresi beragam sitokin yang mempercepat patogenesis
ini. Hasil studi menunjukkan bahwa guratan aterosklerosis adalah senyawa fatty streak yang
terdiri dari foam cell, sejenis makrofag yang kaya akan lipid, yang disebut ateroma. Guratan
ateroma akan berkembang menjadi plak fibrous yang terdiri dari lipid yang tertutup oleh sel
otot halus dan kolagen.12 Proses penutupan mula-mula berjalan lambat, namun dengan
penumpukan keping darah dan fibrin, proses ini akan berkembang lebih cepat seiring dengan
mekanisme fibrotik yang bergantung trombosis.13 Aterosklerosis dapat menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara menyempitkan lumen pembuluh darah dan
mengakibatkan insufisiensi aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya
trombus atau peredaran darah aterom, atau menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah
dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek.8,10,12
Patofisiologi Stroke Non-HemoragikAkibatTrombus
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem
arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).7
Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna.8 Adanya stenosis arteri dapat
menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah. Energi yang diperlukan untuk menjalankan
kegiatan neuronal berasal dari metabolisme glukosa dan disimpan di otak dalam bentuk
glukosa atau glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit. Bila tidak ada aliran
darah lebih dari 30 detik gambaran EEG akan mendatar, bila lebih dari 2 menit aktifitas
jaringan otak berhenti, bila lebih dari 5 menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan bila
lebih dari 9menitmanusiadapatmeninggal.2,3 Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka
oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, akan terjadi
penurunan Na+ K+ ATP-ase, sehingga membran potensial akan menurun.13 K+ berpindah ke
ruang ekstraselular, sementara ion Na dan Ca berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan
permukaan sel menjadi lebih negatif
7
sehingga terjadi membran depolarisasi.7 Saat awal depolarisasi membran sel masih
reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural ruang menyebabkan kematian
jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas
kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 10 ml / 100 gram
/menit.2 Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan gangguan fungsi
enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral
19
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap
mikrosirkulasi.8 Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan kemudian
penurunan dari tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik.3
Perubahan Fisiologi Pada Aliran Darah Otak
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan akan menyebabkan iskemia di
suatu daerah otak. Terdapatnya kolateral di sekitarnya disertai mekanisme kompensasi fokal
berupa vasodilatasi, memungkinkan terjadinya beberapa keadaan berikut ini:13,15
1. Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dikompensasi
dengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal. Secara klinis gejala yang timbul adalah
transient ischemic attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis yang menghilang
sebelum 24 jam atau amnesia umum sepintas. 2. Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia
lebih luas. Penurunan CBF regional lebih besar, tetapi dengan mekanisme kompensasi masih
mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai dengan 2 minggu.
Mungkin pada pemeriksaan klinik ada sedikit gangguan. Keadaan ini secara klinis disebut
RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit). 3. Sumbatan yang cukup besar
menyebabkan daerah iskemia yang luas sehingga mekanisme kolateral dan kompensasi tak
dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit neurologi yang berlanjut.
Pada iskemia yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat
iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area) yang berbeda:11,13
1. Lapisan inti yang sangat iskemia (ischemic core) terlihat sangat pucat karena CBFnya
paling rendah. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah tanpa aliran
8
darah. Kadar asam laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan
mengalami nekrosis(Gambar 1). 2. Daerah di sekitar ischemic core yang CBF-nya juga
rendah, tetapi masih lebih tinggi daripada CBF di ischemic core. Walaupun sel-sel neuron
tidak sampai mati, fungsi sel terhenti dan menjadi functional paralysis. Pada daerah ini PO2
rendah, PCO2 tinggi dan asam laktat meningkat. Tentu saja terdapat kerusakan neuron dalam
berbagai tingkat, edema jaringan akibat bendungan dengan dilatasi pembuluh darah dan
jaringan berwarna pucat. Keadaan ini disebut ischemic penumbra. Daerah ini masih mungkin
diselamatkan dengan resusitasi dan manajemen yang tepat. 3. Daerah di sekeliling penumbra
tampak berwarna kemerahan dan edema. Pembuluh darah mengalami dilatasi maksimal,
PCO2 dan PO2 tinggi, dan kolateral maksimal. Pada daerah ini CBF sangat tinggi sehingga
disebut sebagai daerah dengan perfusi berlebihan (luxury perfusion).

20
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

Konsep “penumbra iskemia” merupakan sandaran dasar pada pengobatan stroke, karena
masih terdapatnya struktur selular neuron yang masih hidup dan reversibel apabila dilakukan
pengobatan yang cepat.6,7,9 Usaha pemulihan daerah penumbra dilakukan dengan reperfusi
yang harus tepat waktu supaya aliran darah kembali ke daerah iskemia tidak
terlambat.Komponen waktu ini disebut sebagai jendela terapeutik (therapeutic window) yaitu
jendela waktu reversibilitas sel-sel neuron penumbra.13,14
Perubahan Pada Tingkat Seluler dan Mikrosirkulasi
Perubahan yang kompleks terjadi di tingkat seluler dan mikrosirkulasi yang saling berkaitan.
Pengaruh iskemia terhadap integritas dan struktur otak pada daerah penumbra terletak antara
batas kegagalan elektrik otak (electrical failure) dengan batas bawah kegagalan ionik (ion
pump failure).11 Selanjutnya dikatakan bahwa aliran darah otak di bawah 17 cc/100 gram
otak/menit, menyebabkan aktifitas otak listrik berhenti walaupun kegiatan pompa ion masih
berlangsung. Neuron penumbra masih hidup jika CBF berkurang di bawah 20 cc/100 gram
otak/menit dan kematian neuron akan terjadi apabila CBF di bawah 10 cc/100 gram
otak/menit.14,15 Daerah ischemic core kematian sudah terjadi sehingga mengalami nekrosis
akibat kegagalan energi (energy failure) yang akan merusak dinding sel beserta isinya
sehingga mengalami lisis (sitolisis).13 Sementara pada daerah penumbra jika terjadi iskemia
berkepanjangan, sel tidak dapat lagi mempertahankan intergritasnya sehingga terjadi
9
kematian sel, yang secara akut timbul melalui proses apoptosis, yaitu disintergrasi
elemenelemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel yang disebut juga
programmed cell death.14 Iskemia menyebabkan aktifitas intraseluler Ca2+ meningkat
hingga peningkatan ini akan menyebabkan juga aktifitas Ca2+ di celah sinaps bertambah
sehingga terjadi sekresi neurotransmitter yang berlebihan, yaitu glutamat, asparat, dan kainat
yang bersifat eksitotoksik.12 Akibat lamanya stimulasi reseptor metabolik oleh zat-zat yang
dikeluarkan oleh sel, menyebabkan juga aktifitas reseptor neurotropik yang merangsang
pembukaan kanal Ca2+ yang tidak tergantung pada kondisi tegangan potensial membran
seluler (receptoroperated gate opening), di samping terbukanya kanal Ca2+ akibat aktifitas
NMDA reseptor voltage operated gate opening yang telah terjadi sebelumnya.14 Kedua
proses tersebut mengakibatkan masuknya Ca2+ ion eksteaseluler ke dalam ruang intraseluler.
Jika proses berlanjut, pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan membran sel dan rangka
sel (sitoskeleton) melalui terganggunya proses fosforilasi dari regulator sekunder sintesa
protein, proses proteolisis dan lipolisis yang akan menyebabkan ruptur atau nekrosis.15 Pada
infark serebri yang cukup luas, edema serebri timbul akibat kegagalan energi dari sel-sel otak
21
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

dengan akibat perpindahan elektrolit (Na+, K+) dan perubahan permeabilitas membran serta
gradasi osmotik.5,8 Akibatnya terjadinya pembengkakan sel/edema sitotoksik. Keadaan ini
terjadi pada iskemia berat dan akut seperti hipoksia dan henti jantung. Selain itu edema
serebri dapat juga timbul akibat kerusakan sawar otak yang mengakibatkan permeabilitas
kapiler rusak, sehingga cairan dan protein bertambah mudah memasuki ruangan ekstraseluler
sehingga menyebabkan edema vasogenik. Efek edema jelas menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial dan akan memperburuk iskemia otak. Selanjutnya terjadi efek massa
yang berbahaya dengan akibat herniasi otak.3,13
Biomolekular Stroke
Kerusakan seluler pada stroke akibat iskemik terjadi karena nekrosis pada neuron terutama
akibat disintegrasi struktur sitoskeleton karena zat-zat neurotransmitter eksitotoksik yang
bocor pada hipoksia akut.9 Selain itu, pada stroke iskemik, kerusakan yang terjadi lebih
lambat, akibat berkurangnya energi yang berkepanjangan pada sel-sel otak yang
menyebabkan apoptosis, yaitu kematian sel secara perlahan karena kehabisan energi
pendukungnya.15 Energi dibutuhkan untuk mempertahankan keseimbangan ion-ion yang
berada di intra seluler seperti kalium (K+) dan ekstraseluler seperti natrium (Na+), kalsium
10
(Ca++) dan klorida (Cl-). Keseimbangan ini dipertahankan melalui pompa ion yang aktif
yang bergantung pada keberadaan energi tinggi, adenosine triphospate (ATP), dan adenosine
diphosphate (ADP).15 Pada kondisi iskemik dibedakan dua daerah, yakni infark (core) dan
daerah di sekitar infark tadi yang disebut sebagai penumbra.8 Daerah yang infark dan
penumbra mempunyai karakteristik kematian sel yang berbeda yakni nekrosis dan apoptosis.
Pada penumbra beberapa residu perfusi masih berfungsi melalui sirkulasi kolateral, namun
tidak dapat mempertahankan metabolisme secara penuh.15 Dalam keadaan iskemik, pompa
ion tidak akan bekerja karena pompa ini tergantung pada aktifitas metabolisme sel, yakni
energi dan oksigen. Akibatnya terjadi akumulasi intraseluler ion Na+ dan Cl- disertai oleh
masuknya H2O. Hal ini akan menyebabkan edema sel, baik neuron maupun glia. Keadaan ini
bisa terjadi dalan jangka waktu singkat, sekitar 5 menit setelah terjadinya iskemia.11,13
IskemiadanProsesEksitatorik
Neurotransmiter eksitatorik seperti glutamat dan aspartat akan menstimulasi sel post-sinapsis,
sementara gamma-aminobutiric acid (GABA) akan bekerja sebaliknya.3 Keadaan defisit
energi lokal seperti pada iskemik akan menyebabkan depolarisasi neuron dan glia yang
kemudian memicu aktivasi dari kanal Ca2+ serta sekresi asam amino eksitatorik glutamat di
ekstrasel. Selain itu, sel yang iskemik tidak mempunyai kesanggupan untuk memetabolisme
22
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

atau memecah neurotransmiter eksitatorik tersebut akibat terganggunya enzim oemercah pada
iskemik, sehingga terjadi penumpukan glutamat di sinaps.14,15 Glutamat yang berlebih akan
berikatan dengan 3 reseptor glutamat, yaitu N-methyl-Daspartate (NMDA), α-amino-3-
hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA), dan reseptor metabotropik. Ikatan
dengan reseptor NMDA menyebabkan masuknya ion Na+ dan Ca++ juga berakibat pada
masuknya cairan H2O yang berlebihan.11,13,14 Aktivasi reseptor AMPA yang berlebihan
juga menyebabkan gangguan homeostasis, dengan dibarengi masuknya cairan H2O ke dalam
sel merupakan penyebab edema toksik, serta merupakan faktor penyebab sel lisis
(nekrosis).11,15 Selanjutnya, reseptor metabotropik glutamat menjadi aktif dengan memblok
induksi fosfolipase C dan insitol trifosfat serta diiringi oleh mobilisasi Ca2+ yang tersimpan
di dalam sel. Kondisi lain adalah masuknya Ca2+ melalui kanal ion akibat ikatan
neurotransmiter eksitatorik dengan reseptor NMDA.6 Keadaan ini diperburuk oleh kejadian
iskemia, yaitu Ca2+ akan keluar dari mitokondria dan retikulum endoplasmik
11
sehingga secara substansial terjadi penumpukan kalsium di intraseluler yang menyebabkan
kerusakan neuron yang reversibel.15
Kalsium dan Kematian Sel
Kalsium berperan mengaktifasi enzim perusak asam nukleus, protein, dan lipid dengan target
utama membran fosfolipid yang sangat sensitif. Seperti diketahui , konsentrasi Ca2+ di ekstra
sel ditemukan sekitar 10.000 kali lebih beasar dibanding intrasel.13 Keseimbangan ini
dipertahankan melalui 4 mekanisme untuk menjaga tidak masuknya Ca2+ ke intrasel, yaitu
melalui pompa ATP yang aktif; intaknya pertukaran Ca2+ dan Na+ di membran oleh adanya
pompa Na+-K+; pemisahan Ca2+ intraseluler di retikulum endoplasmik melalui proses
penggunaan ATP yang aktif, serta akumulasi dari Ca++ intraseluler melalui pemisahan Ca2+
di mitokondria secara oksidatif.15,16
Keadaan iskemia mengakibatkan kehilangan keseimbangan gradien antara Na+dan K+ yang
secara beruntun mengakibatkan gangguan keseimbangan Ca+2+. Hal ini akan menyebabkan
masuknya Ca2+ ke dalam sel secara masif yang selanjutnya mengakibatkan beban
mitokondria berlebihan.1 Kalsium akan mengaktifkan fosforilase ,membran dan protein
kinase. Akibatnya terbentuk asam lemak bebas (FFA) yang berpotensi mengindukasi
prostaglandin dan asam arakidonat. Metabolisme asam arakidonat ini akan membentuk
radikal bebas seperti toxic oxygen intermediates, eikosanoid, dan leukotrin yang akan
memacu agregasi platelet dan vasokontriksi vaskuler.5 Selain itu, keberasaan Ca2+ yang
berlebihan dalam sel akan merusak beberapa jenis enzim termasuk protein kinase C,
23
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

kalmodulin protein kinase II, protease dan nitrik okside sintesase. Ca2+ juga mengaktivasi
enzim sitosolik dan denukleasi yang mengakibatkan terjadinya apoptosis.14,15
Iskemiadan Angiogenesis
Pengaruh sistemik akut yang disebabkan oleh penurunan suplai sirkulasi ke otak akan
berakibat pada perubahan tatanan biokimiawi otak.3 Hal ini yang merupakan penyebab
kematian dari jaringan otak. Dalam pengamatan neovaskularisasi di daerah infark dan
periinfark berkaitan dengan survival penderita stroke membuktikan bahwa angiogenesis
merupakan proses kompensasi atau proteksi yang sekaligus merupakan target terapi stroke.
Neovaskularisasi yang akan terjadi bersamaan dengan meningkatnya ekspresi dari neuron ,
sel mikroglia, astrosit, dan molekul angiogenik, vascular endothel growth factor (VEGF).
12
VEGF merupakan faktor angiogenesis yang berperan lewat reseptor VEGF tirosin kinase,
VEGFR1 dan 2, serta neurophilin-1 dan 2 (NP-1 dan NP-2).16
Iskemiadan Radikal Bebas Konsekuensi iskemia dan reperfusi adalah terbentuknya radikal
bebas seperti superoksida, hidrogen peroksida, dan radikal hiroksil. Keberadaan nitric
oxide(NO) sendiri adalah melalui aktifitas inducible nitric oxide synthase (iNOS).6 Sumber
lain akibat pemecahan produksi ADP melalui oksidasi xantine dan reaksi iron-catalysed.
Radikal bebas yang bermacammacam ini akan bereaksi dengan komponen seluler seperti
karbohidrat, asam amino, DNA, dan fosfolipid sebagai korbannya sendiri.16
Iskemiadan Inflamasi
Tingkat awal dari inflamasi dimulai beberapa jam sesudah onset iskemiadengan karakteristik
munculnya ekspresi adhesi molekul di endotel pembuluh darah dan leukosit di sirkulasi.8
Leukosit bergerak melewati endotel keluar dari sirkulasi dan penetrasi ke jaringan parenkim
otak yang mengakibatkan reaksi inflamasi. Bagian mayoritas dari inflamasi ditentukan oleh
populasi dari sel mikroglia yang disebut juga efektor imun dari sususan saraf pusat (SSP).
Mikroglia adalah fagosit aktif dan merupakan target utama yang sanggup menghasilkan
sitokin dan enzim pro-inflamasi.15,16 Kelompok sitokin anti-inflamasi seperti tumor growth
faktor -1 beta (TGF-1 beta) dan IL-10 yang bersifat sebagai neuroprotektif juga menjadi aktif
terhadap stimulasi mikroglia. Secara klinis, kelompok sitokin yang domainnya terdiri dari 2
kelompok protein adalah iNOS dan kelompokcyclo-oxygenase2 (COX-2).16
Kesimpulan
Stroke non hemoragik akibat trombus terjadi karena penurunan aliran darah pada
tempat tertentu di otak melalui proses stenosis sehingga terjadi kaskade molekular yang
bersifat multi fisiologi. Keseluruhan mekanisme patofisiologi dari stroke bersifat kompleks
24
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

dan hasil akhir dari kaskade iskemia adalah kematian neuronal dan diikuti oleh hilangnya
fungsi normal dari neuron yang terkena. Daerah penumbra inilah yang menjadi sasaran terapi
pada penderita dengan stroke. Faktor kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis dan
menatalaksana penderita stroke sangat menentukan keberhasilan terapi, prognosis, dan
kemungkinan komplikasi pada penderita. Melalui pemahaman mengenai mekanisme
selular.13
pada otak, seorang praktisi kesehatan akan dapat membuat keputusan klinis yang cepat dan
tepat terutama dalam memutuskan tatalaksana dini pasien dengan kecurigaan stroke,
khususnya stroke non-hemoragik tipe trombus.14

25
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

BAB IV

KESIMPULAN

Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang
berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global secara
mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam yang tidak disebabkan oleh sebab lain
selain penyebab vaskuler.

Gejala neurologis fokal adalah gejala-gejala yang muncul akibat gangguan di daerah
yang terlokalisir dan dapat teridentifikasi. Misalnya kelemahan unilateral akibat lesi di traktus
kortikospinalis. Gangguan non fokal/global misalnya adalah terjadinya gangguan kesadaran
sampai koma. Gangguan neurologi non fokal tidak selalu disebabkan oleh stroke.

Stroke terbagi menjadi 2 macam berdasarkan etiologi dan patogenesisnya, yaitu

stroke hemoragik ( perdarahan intraserebral dan perdarahan sub aracnoid) dan stroke non
hemoragik (stroke iskemik). Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di
dalam otak, sedangkan stroke iskemik disebabkan oleh trombolitik atau sumbatan pembuluh
darah sehingga asupan darah ke otak tidak lancar.

Penanganan stroke dibagi beberapa tahap, yaitu tahap promotif, tahan prevensi
primer, dan tahap prevensi sekunder. Dalam tahap promotif dilakukan pencegahan timbulnya
faktor resiko stroke dengan cara melakukan gaya hidup sehat pada individu sehat yang belum
mempunyai faktor resiko. Tahap prevensi primer dilakukan untuk mengendalikan faktor
resiko yang telah terjadi dengan dukungan gaya hidup sehat pada individu yang telah
mempunyai faktor resiko agar tidak terjadi TIA/Stroke dapat sembuh dalam kurun kurang
dari 24 jam. Tahap prevensi sekunder dilakukan terapi medikamentosa seperti antikoagulan
atau antiplatelet, bila perlu dilakuna tindakan bedah seperti Tromboektomi dan Angioplasti +
Stenting. Setelah keadaan membaik dapat didukung dengan gaya hidup sehat dan
mengendalikan faktor resiko secara teratur agar dapat mencegah stroke berulang.

DAFTAR PUSTAKA

26
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

1. Truelsen, T. Begg, S. Mathers, C. The Global Burden of Cerebrovascular Disease. 2000. Burden of
Diseases. World Health Organization. 2000. Tersedia di:
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_cerebrovasculardiseasestroke.pdf (Akses: 8
November 2012)
2. Hinkle, JL. Guanci, MM. Acute Ischemic Stroke Review. J Neurosci Nurs. 2007; 39 (5): 285-293,
310
3.Maas, MB. Safdieh, JE. Ischemic Stroke: Pathophysiology and Principles of Localization.
Neurology Board Review Manual. Neurology. 2009; 13(1): 2-16
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 8 Dari 1000 Orang Indonesia Terkena Stroke.2011.
Tersedia di: http://www.depkes.go.id/index.php/berita/pressrelease/1703-8-dari-1000-orang-di-
indonesia-terkena-stroke.html (Akses: 8 November 2012)
5. Nuartha, AABN. Samatra, DPGP. Kondra, W. Penyakit Serebrovaskular.
Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Saraf. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf FK
UNUD/RSUP Denpasar Bali. 1992. Hlm: 31-43
6. Ngoerah, IGNG. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Airlangga University Press. Surabaya. 1991.
Hlm: 238-258
7. Whisman, JP. Classification of Cerebrovascular Disease III. National Institute of Neurological
Disorders and Stroke. Stroke. 1990: 657-659
8. Trent MW, John T, Sung CT, Christopher GS, Sthepen MT. Pathophysiology, treatment, animal
and cellular models of human ischemic stroke. Molecular Neurodegeneration.2011;6:11
9. ThirumaVArumugam Biswas, M. Sen, S. Simmons, J. Etiology and Risk Factors of Ischemic
Stroke in Indian-American Patients from a Hospital-based Registry in New Jersey, USA.
Neurology Asie. 2009; 14(2): 81-86
10.Hadjiev, DI. Mineva, PP. Vukov, MI. Multiple Modifiable Risk Factors for First Ischemic Stroke:
a Population-based Epidemiological Study. European Journal of Neurology. 2003; 10: 577-582
11.Guyton, AC. Hall, JE. Aliran Darah Serebral, Cairan Serebrospinal, dan Metabolisme Otak.
Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2006. Hlm: 801-808
12.Janice L, Hinkle, Mary MK. Acute Ischemic Stroke Review. J Neurosci Nurs. 2007; 39:285-293,
310
13.Jan, S. Trombosis of Cerebral Vein and Sinuses. N Engl J Med.2005;352:1791-8
14.Stoll, G. Kleinschnitz, C. Nieswandt, B. Molecular Mechanisms of Thrombus Formation in
Ischemic Stroke: Novel Insights and Targets for Treatment. The American Society ofHematology.
Blood. 2008; 112(9): 3555-3562
15.Bruce F, Barbara CF. Mechanisms of Thrombus Formation. New England Journal
Medical.2008;359:938-49

27
 Juli 10, 2017 [LAPORAN KASUS STROKE]

16. Ahmed I, Sana S, Ayeesha KK. Pathophysiology of Cerebral Venous Thrombosis. J Pak Med
Assoc. 2006; 56: 506-508

28