Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR SISWA YANG MENERIMA 2 (DUA) KARTU INDONESIA PINTAR

TAHUN 2017
Nama Madarasah :
NPSN/NSM :
Alamat Madrasah :
Kelurahan /Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Tgl/Bulan Jenis NISN/ Nomor KIP 1 Nomor KIP 1


No Nama Siswa Tahun Kelamin Kls NISM (Dari Kemenag) (Dari Kemendikbud)

Lahir L P
1
2
3
4
5
dst
Form PIP -04

TU INDONESIA PINTAR

Nama Orang Tua Alamat Orang Tua


Ayah Ibu Jalan Kel/ Kec. Kab./Kota
Desa

Kepala Madrasah

( ……………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai