BIODATA PENGHUNI ASRAMA PUTRA/PUTRI

2x3
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
TAHUN 2018
Nama : …………………………………………………………………………..
Tetala : …………………………………………………………………………..
Alamat Asal : …………………………………………………………………………..
Asal Daerah : …………………………………………………………………………..
Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………………..
Telp/Hp : …………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua :
1. Ayah : …………………………………………………………………………..
2. Ibu : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan :
1. Ayah : …………………………………………………………………………..
2. Ibu : …………………………………………………………………………..

Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………..

Telp/Hp Orang Tua : …………………………………………………………………………..
DATA KELUARGA/WALI MAHASISWA/I DI PONTIANAK
Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Telp/Hp : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Pontianak, 22 Juli 2018
Mengetahui,
Ka. UPT Asrama, Mahasiswa,
Agustiansyah, SKM, M.Kes (………………………………)
NIP.196408041989031004
2x3
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN ASRAMA PUTRA/PUTRI POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
TAHUN 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………/………………….…
Tetala : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Alamat Asal : ……………………………………………………..
Asal Daerah : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mematuhi segala peraturan atau tata tertib asrama yang telah ditetapkan.
2. Bersedia menjaga seluruh fasilitas asrama yang telah disediakan baik yang di dalam maupun
luar kamar, apabila dikemudian hari saya merusak fasilitas/inventaris asrama baik sengaja
maupun tidak sengaja saya bersedia untuk menggantinya.
3. Bersedia menjaga barang-barang pribadi dan ikut menjaga barang teman saya serta apabila
terjadi kehilangan barang menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan menuntut ganti
rugi ke pihak asrama.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pengurus asrama sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pontianak, 22 Juli 2018
Mengetahui,
Orang Tua/wali, Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
(……………………..) (…………………………….)