PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN I Berangkat dari : Nunukan

DINAS KESEHATAN (Tempat kedudukan)

JL.RA.BESSING PERKANTORAN GADIS II KELURAHAN SELISUN TELP/FAX.(0556)22412 Pada tanggal : 14 Februari 2018
Ke : Pembeliangan
Lembar ke : Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kode No. :
Nomor : 094/ / SPPD/BOK/ DKK-NNK/ II/2018
Nomor :
Hj.Ramsidah SKM
NIP.19711227 200112 2 001
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas II. Tiba di : Mansalong Berangkat dari :
2 Nama Pegawai yang diperintah Dwi Piranggondani S,Amd Pada tanggal : 14 Februari 2018 Ke :
a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PPa. Pengatur TK.I/Iid Kepala : Puskesmas Mansalong Pada tanggal :
No. 11 Tahun 2011 Kepala :
3 b. J a b a t a n b. Pelaksana Sunram
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Dalam daerah
dinas

III. Tiba di : Binter Barangkat dari :

4 Maksud perjalanan dinas Pembinaan Managemen Puskesmas (P1,P2,P3) Pada tanggal : 15 Februari 2018 Ke :
Kepala : Puskesmas Binter Pada tanggal :
5 Alat angkut yang dipergunakan Transportasi Air dan Darat Kepala :

6 a. Tempat berangkat a. Nunukan

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Mansalong dan Puskesmas Binter IV. Tiba di : Barangkat dari :
a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari Pada tanggal : Ke :
7 b. Tanggal berangkat b. 14 Februari 2018 Kepala : Pada tanggal :
c. Tanggal kembali c. 17 Februari 2018 Kepala :

Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/ keterangan

1.
8 2. V Tiba kembali di :
3. Pada Tanggal :
4. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
 Pembebanan Anggaran : tersebut diatas benar dilakukan atas perin
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Nunukan semata-mata untuk kepentingan jabatan d
b. Mata Anggaran b. 1.02.01.36.01.5.2.2.15.01 yang sesingkat-singkatnya
10 Keterangan lain-lain Kuasa Pengguna An

Ditetapkan di : Nunukan
Pada tanggal : Selasa, 13 Februari 2018
Kuasa Pengguna Anggaran Hj.Miskia Ssi.A
NIP.19740526 20011
VI. Catatan lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para peja
Hj.Miskia Ssi.Apt tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
NIP.19740526 200112 2 001 apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
egiatan

1
Mansalong
Binter
14 Februari 2018
Puskesmas Mansalong

Binter
Nunukan
15 Februari 2018
Puskesmas Binter

Nunukan
15 Februari 2018
gan keterangan bahwa perjalanan
ar dilakukan atas perintahnya dan
kepentingan jabatan dalam waktu
katnya
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj.Miskia Ssi.Apt
NIP.19740526 200112 2 001

alanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

an peraturan-peraturan Keuangan Negara