PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

RUANG PERAWATAN
RSUD JARAGA SASAMEH TAHUN 2018
Diagnosis Medis ( Tuberculosis )
1. Pengertian (Definisi) Tuberkulois adalah penyakit yang disebabkan
mycobacterium tuberculosis yang hampir seluruh organ
tubuh dapat terserang olehnya, tapi yang paling banyak
adalah paru-paru.
2. Assesmen 1. Demam
Keperawatan 2. Riwayat Batuk Lama
3. Sesak
4. Berkeringat pada malam hari
5. ADL
6. Pengkajian lain : Bio, Psiko, Sosial, Spiritual,
Budaya
3. Diagnosis 1. Ketidakefektif bersihan jalan nafas
Keperawatan 2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Hipertermia
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
5. Resiko Infeksi
4. Kriteria Evaluasi / 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Nursing Outcome a. Menunjukan jalan nafas yang paten (irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal).
b. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang dapat menghambat jalan nafas.
2. Gangguan Pertukaran Gas
a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari
tanda-tanda distress pernafasan
3. Hipertermia
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan RR dalam rentan normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Tidak ada penurunan berat badan yang berarti
 5. Resiko Infeksi
a. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Menunujukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
d. Menunjukan perilaku hidup sehat.
5. Intervensi 1. Ketidakefektif bersihan jalan nafas
Keperawatan a. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori).
b. Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat
karakter, volume sputum dan adanya hemoptisis.
c. Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu
pasien latihan napas dalam dan batuk yang
efektif.
d. Pertahankan asupan cairan sedikitnya 2500
ml/hari kecuali tidak diindikasikan.
e. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, bila perlu
lakukan penghisapan (suction).
f. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
Obat anti tuberkulosis.
2. Gangguan pertukaran Gas
a. Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas, peningkatan
upaya pernapasan, ekspansi thorax dan
kelemahan.
b. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat
sianosis dan perubahan warna kulit, termasuk
membran mukosa dan kuku.
c. Tunjukkan dan dorong pernapsan bibir selama
ekspirasi khususnya untuk pasien dengan fibrosis
dan keruskan parenkim paru.
d. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas dan
bantu kebutuhan perawatan diri sehari-hari sesuai
keadaan pasien.
e. Kolaborasi pemeriksaan AGD.
f. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan
tambahan.
3. Hipertermia
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
c. Monitor penurunan tingkat kesadaran
d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
e. Berikan kompres
f. Kolaborasi pemberian Anti piretik
 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
a. Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan,
dan derajat penurunan bera badan, integritas
mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat
mual/muntah dan diare.
b. Fasilitasi klien memperoleh diet biasa yang
disukai klien (sesuai indikasi).
c. Pantau asupan dan haluaran, timbang berat badan
secara periodik (sekali seminggu).
d. Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum
dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah
intervensi/ pemeriksaan peroral.
e. Fasilitasi pemberian diet TKTP, berikan dalam
porsi kecil tapi sering.
f. Kolaborasi dengan ahli diet untuk menetapkan
komposisi dan jenis diet yang tepat.
g. Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium
khususnya BUN, protein serumdan albumin.
h. Kolaborasi untuk pemberina multivitamin.
5. Resiko Infeksi
a. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
b. Identifikasi orang lain yang berisiko. Contoh
anggota rumah, sahabat.
c. Anjurkan klien untuk batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah
serta tekhnik mencuci tangan yang tepat.
d. Kaji tindakan. Kontrol infeksi sementara,contoh
masker atau isolasi pernapasan.
e. Identifikasi faktor risiko indivu terhadap
pengaktifan berulang tuberkulosis.
f. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi
obat.
g. Kolaborasi dan melaporkan ke tim dokter dan
departemen kesehatan lokal.
6. Informasi dan Edukasi 1. Pentingnya pemberian Vaksin BCG
2. Pengontrolan infeksi/penyebab penularan penyakit
tuberculosis
3. Batuk Efektif
4. Penggunaan Masker
5. Aktivitas dirumah
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,
Wagner, C.M. (Eds). 2013. Nursing Intervention
Classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby
Elsevier.
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014).
NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitioin & Classification, 2015-2017. Oxford :
Wiley Blackwell.
3. Lewis, S.L., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and
Butcher, L. (2014). Medical Surgical Nursing.
Mosby : Elsevier
4. Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M.L., Swanson, E.
(Eds). (2013). Nursing Outcome Classification
(NOC) (5th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N,R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC, Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta : EGC