PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISAJI
Jl. Raya Pakisaji no. 19 No telp. 0341-802932
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 440/306/421.103.107/2015
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS)
DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (NEAR MISS)
PUSKESMAS PAKISAJI KABUPATEN MALANG

KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI KABUPATEN MALANG

MENIMBANG : a. bahwa atas terjadinya kesalahan obat (medication errors) dan
Kejadian Nyaris Cidera (near miss) yang telah diidentifikasi dan
dilaporkan oleh penanggung jawab masing-masing unit terkait
dengan manajemen obat, perlu dilakukan evaluasi dan
pelaksanaan tindak lanjut pelaporan oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap mutu klinis dan keselamatan pasien;

b. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada butir a

konsideran menimbang, perlu menetapkan penanggung jawab
tindak lanjutpelaporanKesalahan Obat (medication errors) dan
Kejadian Nyaris Cidera (near miss)diPuskesmas Pakisaji
Kabupaten Malang, dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Pemerintah RI Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, izin Praktik, dan izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional;
 9. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 3 Tahun 2015
tentang Sistem Kesehatan Kabupaten Malang;
10. Peraturan Bupati Malang Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan;
11. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 Unit Pelaksana
Teknis Dinas (UPTD) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang;
12. Keputusan Bupati Malang Nomor 180/323/KEP/421.013/2013
tentang Status Pusat Kesehatan Masyarakat Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Rawat Inap Dengan Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS) DAN
KEJADIAN NYARIS CIDERA (NEAR MISS) DI PUSKESMAS
PAKISAJI KABUPATEN MALANG
Kedua : Kesalahan obat (medication errors) dan Kejadian Nyaris Cidera
(near miss) yang telah diidentifikasi dan dilaporkan oleh
penanggung jawab masing-masing unit terkait dengan manajemen
obat sebagaimana diktum keputusan, dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut oleh Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKKP) sebagai penanggung jawab program Mutu dan
Kesematan Pasien sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP)
identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PAKISAJI
TANGGAL : 31 OKTOBER 2015
KEPALA PUSKESMAS PAKISAJI
KABUPATEN MALANG

dr. BAMBANG BUDI PRASTYA

NIP. 19590930 198511 1 001