Anda di halaman 1dari 10

STATUS PASIEN

CATATAN MEDIK ORIENTASI MASALAH

1.1 Identitas Pasien

 Nama : Ny. K
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 60 tahun
 Alamat : Mranggen
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Masuk RS : 3/6/2016
 Ruangan : Nakula 2
 No RM : 364105

1.2 Anamnesis dilakukan autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 8 Juni 2016 pukul 16.00
WIB di Bangsal Nakula 2 RSUD Kota Semarang.

Keluhan utama

Sesak nafas sejak 7 hari SMRS

Keluhan tambahan

Batuk berdahak putih mudah dikeluarkan, perasaan berdebar-debar, mual, pitting


oedem kedua kaki disertai asites, penurunan nafsu makan dengan badan lemas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang, dengan keluhan sesak nafas sejak 7
hari SMRS, dan apabila beraktifitas sedikit akan terasa sesak seperti saat melakukan
aktifitas sehari-hari, namun akan menghilang saat istirahat. Akibat sesak yang
dideritanya, pasien sering terbangun dimalam hari. Selain itu, pasien harus tidur

1
menggunakan 3 bantal dan mengeluh perasaan berdebar-debar. Pasien mengatakan sering
batuk sejak 2 bulan lalu, dengan dahak putih mudah dikeluarkan. Pasien mengaku
mengalami perut kembung 4 bulan yang lalu disertai mual dan penurunan nafsu makan,
Selain perut kembung yang dirasakan pasien terdapat bengkak pada kaki sejak 7 hari
SMRS.

Tidak ada gangguan dalam BAK, warna kencing kuning, tidak keruh, tidak
berbau dan tidak sakit maupun anyang-anyangan. Frekuensi BAB setiap 1-2x sehari
dengan tinja kuning dan tidak keras, bau maupun berlendir, darah disangkal pasien.
Pasien menyatakan tidak ada riwayat hipertensi, DM, TB maupun asma.

Riwayat penyakit dahulu

RiwayatDM : Disangkal
Riwayat Hipertensi: disangkal
Riwayat Stroke: Disangkal
Riwayat Peyakit jantung: disangkal
Riwayat asma: disangkal
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih: disangkal
Riwayat penyakit hati: disangkal
Riwayat nyeri sendi: disangkal
Riwayat TB: disangkal

Riwayat keluarga

Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, PJK, Stroke, Hipertiroid, Ginjal, Hati
maupun asma pada keluarga pasien dan tidak ada yang mengalami sakit yang sama dalam
keluarga seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol serta jarang
berolahraga. Pasien dirumah memasak dengan menggunakan kompor gas.

Riwayat Sosial Ekonomi

2
Pasien merupakan ibu rumah tangga, biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS
ditanggung sendiri (umum).

1.3 Pemeriksaan Fisik (9/6/2016)

• KU : tampak sakit sedang disertai sesak nafas


• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5
• Antopometri : BB: 75 kg, TB: 156 cm
• Tanda Vital
- Nadi : 108 x/menit ireguler, isi dan tegangan kurang
- Pernapasan : 29 x/menit, irama teratur
- Suhu : afebris (36.4 oC axilar)
- TD : 130/90 mmHg
Status Generalis
Kepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah
dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)
• Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata
tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis
(-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).
• Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa
hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (-/-), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan
(-)
• Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen
(-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
• Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-),
mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna
merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1/T1.

 Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

3
Tidak terdapat peningkatan JVP
Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi

 Toraks :Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada berwarna
sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan(-). Retraksi intercostae (-/-),
retraksi otot bantu pernafasan (-/-), atrofi m pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal,
tidak melebar dan tidak menyempit

PARU :

Anterior : kanan kiri

Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada

saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis

tampak simetris tampak simetris

Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris

tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax

yang tertinggal yang tertinggal

Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang

paru kanan paru kiri

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)

1/3 basal paru 1/3 basal paru

wh (-) wh (-)

Posterior : kanan kiri

4
Inspeksi : gerak dinding dada gerak dinding dada

saat statis maupun dinamis saat statis maupun dinamis

tampak simetris tampak simetris

Palpasi : vocal fremitus teraba simetris, vocal fremitus teraba simetris

tidak ada hemithorax tidak ada hemithorax

yang tertinggal yang tertinggal

Perkusi : sonor pada seluruh lapang sonor pada seluruh lapang

paru kanan paru kiri

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+) suara tambahan: rbh (+)

wh (-) wh (-)

JANTUNG :

Inspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V ± 2 cm di lateral linea midclavicularis sinistra.

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI di lateral linea aksilaris anterior sinistra, kuat
angkat (+), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)

Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra.

Batas jantung kiri : ICS VI lateral linea aksilaris anterior sinistra.

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis dekstra.

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung.

5
Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.

Auskultasi : Suara dasar : BJ I-II regular, 108x/menit.

Suara tambahan : gallop (-) murmur (-)

 Abdomen :

Inspeksi : abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae
(-), sikatriks (-).

Auskultasi : bising usus (+) normal ± 3x/menit.

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), Hepar tidak teraba,
shifting dullness (+)

Perkusi : timpani di keempat kuadan abdomen, hepar tidak teraba, ruang traube sonor.
Pekak alih (+), pekak sisi (-). nyeri ketok costovertebra (-)

 Ekstremitas : Oedem extremitas superior -/- extremitas inferior +/+


Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+
Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik
extremitas Inferior <2 detik
petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-
Refleks Fisiologis ekst superior +/+ ekst inferior +/+
Refleks patologis ekst superior -/- ekst inferior -/-
Balance cairan

6/6/2016 7/6/2016
Input: Input:
- Infus : 180 cc - Makan 80 cc

6
- Minum 420 cc - Minum 350 cc
- Makan 50 cc - Infus: 300 cc
Output Output
- Urin 200 cc - Urin 700 cc
IWL/24 jam: 795 IWL/24 jam: 795
Balance Cairan : -135 Balance cairan : -265
8/6/2016
Input:
- Makan 50cc
- Minum 200 cc
- Infus : 200cc
Output:
- Urin: 500cc
IWL/24 jam: 795
Balance cairan: -845

1.4 Pemeriksaan penunjang


1. Pemeriksaan EKG:
Irama : Reguler
Rate : 110 kali/menit
Aksis : Deviasi ke kiri
Gelombang P : normal
Interval PR : normal
Durasi QRS : 0,10 detik
Morfologi QRS : S persistent di V1, V2, V3. Gel R membentuk M di avF,
avL, lead 1, 2, 3
ST-T segment : LV strain (+) di lead I, avL
Lain-lain : -
Kesan : IHD, LVH, RVH, LBBB inkomplit

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 3/6/16:


Hb : 12.6 g/dL (12-16 g/dL)
Ht : 36.7 % (37-47%)
Leukosit : 11.880/uL (4.000-10.000/uL)
Trombosit : 240 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
GDS : 136mg/dL (70-130 mg/dl)
SGOT : 27 U/L (13-35 U/L)
7
SGPT : 14 U/L (7-35 U/L)
Ureum : 66.1 U/L (12.8-41.8 U/L)
Creatinin : 1.3 U/L (0.5-1.1 U/L)
HbsAg : Negatif (Negatif)
Na : 126,7 mmol/L (136-145 mmol/L)
K : 3,40 mmol/L (3,9-5,1 mmol/L)
Cl : 1.07 mmol/L (98-106 mmol/L)
Albumin : 3.2 gr/dl (3.6-5.0 gr/dl)

Pemeriksaan Urin Rutin (4/6/2016)


Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
pH : 5.0
Jamur : negatif
Protein : negatif
Reduksi : negatif
Leukosit : 3-5
Eritrosit : 1-3
Silinder : Negatif
Epitel : Negatif
Kristal : Negatif
Amorf : Negatif
Bakteri : Negatif
Trikomonas : Negatif
Lain-lain :-

3. Pemeriksaan rontgen Thoraks

Deskripsi:
Cor : Batas jantung kiri bergeser kekanan
Apex Jantung tertanam
Elongasi aorta (+)
Pulmo: tampak kesuraman homogen di paru kanan
Corakan bronkovaskuler meningkat
Kesan:
Kardiomegali (RV, LA, LV)
Elongatio Aorta
Susp. Pneumonia Dx
Efusi Pleura Dx. (minimal)

1.5. Daftar Abnormalitas

1. Dypsnea
2. Paroxymal Nocturnal Dypsnea
3. Orthopnea

8
4. Efusi Pleura
5. Corakan bronkovaskuler meningkat
6. Perut Kembung
7. Kardiomegali
8. Oedem Kaki Bilateral
9. Mual
10. Rhonchi basah halus (+/+) di 1/3 basal lapang paru
11. Batuk berdahak putih mudah keluar
12. Badan Lemas
13. Penurunan nafsu makan
14. Perasaan berdebar-debar
15. Leukositosis
16. Hipoalbumin
17. Ureum naik
18. Creatinin naik

1.6 Daftar Masalah

1. Dekompensasi Kordis Kanan dan Kiri disertai asites dan edem ekstremitas

2. Peradangan paru-paru dan Efusi Pleura

1.7 Rencana Pemecahan Masalah

Problem I : CHF HYHA IV


(1,2,3,4,6,7,8,14,16,17,18)
Assesment : DD : 1. LVEF
2. Menilai ruang dimensi jantung
Inisial plan : Diagnosa : Echocardiografi
Terapi : Posisi setengah tidur 30o
Kanul O2 2-4 L/menit
Infus RL 10 tpm
Inj. Furosemid 2x2 amp IV
Bisoprolol 1x2,5 mg
KSR 2x2 tablet
Spironolakton 1x 25mg
Digoksin 1x1
Syring Pump dobutamin 4.5 cc/jam
Kateter urin (DC)
Monitoring : - KU, TTV, kesadaran, sesak, oedem, Balance Cairan
Edukasi : - penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan
penyebab penyakit pasien

9
- penujelasan rencana penatalaksanaan untuk mengurangi gejala
- istirahat cukup, restriksicairan
- penjelasan kepada pasien tentang efek samping
pengobatan diatas
- Tidur posisi setengah duduk

Problem II : Thoraks Emfisematus (1,2,3,5,9,10,11)


Assesment : PPOK?
Inisial plan : Diagnosa : Spirometri
Terapi : - Salbutamol 3 x 2 mg
- Kanul O2 2-4 L/menit
- Nebul : ventolin dan pulmicort
- Inj. Metilprednisolon 3 x 125mg
Monitoring : KU, TTV, ronkhi
Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan
penyebab
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan dan rencana terapi
- istirahat cukup

Problem II : Efusi Pleura (4)


Assesment : Transudat? Eksudat?
Inisial plan : Diagnosa : Punksi Pleura
Terapi : - Salbutamol 3 x 2 mg
- Kanul O2 2-4 L/menit
- Furosemid 2x2 amp
Monitoring : KU, TTV, ronkhi
Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan
penyebab
- edukasi tentang pengobatan yang diberikan dan rencana terapi
- istirahat cukup

10