Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Pemphigus Vulgaris Oral: Laporan Kasus


Rai Arpita, Arora Monica, Naikmasur Venkatesh, Sattur Atul, Malhotra Varun

ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Pemphigus adalah penyakit autoimun yang berpotensi
mengancam jiwa yang menyebabkan lecet dan erosi kulit dan selaput lendir. Lesi
epitel adalah hasil dari auto- antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein
desmosomal yang hadir pada permukaan sel keratinosit. Reaksi autoimun terhadap
glikoprotein ini menyebabkan hilangnya adhesi sel, mengakibatkan pembentukan
bula intraepitel. Delapan puluh hingga sembilan puluh persen pasien dengan
pemfigus vulgaris terkena lesi oral dan pada 60% kasus lesi oral adalah tanda
pertama. Temuan yang tepat waktu dan terapi lesi oral sangat penting karena dapat
mencegah keterlibatan kulit. Jika perawatan berikan selama waktu ini, penyakit ini
lebih mudah untuk dikendalikan dan kesempatan untuk sembuh lebih awal lebih
baik.
DETAIL KASUS: Laporan kasus ini menjelaskan kasus seorang pasien yang
mengeluh ulkus mulut dan kesulitan menelan sejak 20 hari, yang didiagnosis
mengalami Pemphigus vulgaris. Dikarenakan oleh diagnosis dini, dosis obat yang
lebih rendah untuk jangka waktu yang lebih singkat dapat mengendalikan penyakit.
KESIMPULAN: Para profesional gigi harus cukup familiar dengan manifestasi
klinis pemphigus vulgaris untuk memastikan diagnosis dini dan pengobatan yang
pada gilirannya menentukan prognosis dan perjalanan penyakit.
KATA KUNCI: Pemphigus, lesi oral, selaput lendir, ulkus oral kronis, pemphigus
vulgaris

Pendahuluan
Pemphigus adalah penyakit inflamasi autoimun bulla kronis. Ada 0,5 hingga
3,2 kasus yang dilaporkan setiap tahun per 100.000 penduduk, dengan yang
tertinggi insidensi pada dekade ke 5 dan 6 th kehidupan, dengan rasio laki-laki dan
perempuan 1: 2. Beberapa kasus yang jarang terjadi telah dilaporkan pada anak-
anak dan orang tua. Varian utama dari pemfigus adalah pemfigus vulgaris,
pemfigus vegetans, pemfigus foliaceus, pemphigus eritematosus, pemfigus
paraneoplastik (PNP) dan obat terkait pemphigus. Pemphigus Vulgaris adalah yang
paling banyak bentuk umum pemfigus, terhitung lebih 80% dari kasus. Di sebagian
besar pasien, mempengaruhi mukosa mulut dan kadang-kadang sulit untuk
mendiagnosis ketika hanya mukosa yang di temukan.
Lesi dapat terjadi di mana saja pada mukosa mulut, tetapi mukosa bukal
adalah yang paling banyak yang biasanya terkena diikuti oleh mukosa palatal,
lingual dan labial. Gingiva adalah yang paling tidak terpengaruh dan gingivitis
desquamative adalah yang paling umum manifestasi dari penyakit ketika gingival
terkena. Pada banyak pasien, lesi oral diikuti oleh perkembangan lesi kulit. Jika
pemfigus oral vulgaris dapat dikenali di dalam tahap awal, pengobatan dapat
dimulai untuk mencegah perkembangan penyakit meluas ke kulit. Penundaan
diagnostik lebih dari 6 bulan merupakan hal umum pada pasien dengan pemfigus
vulgaris oral. Rongga mulut mungkin satu-satunya tempat yang terkena selama satu
tahun atau lebih, dan ini dapat menyebabkan diagnosis tertunda dan pengobatan
yang tidak tepat untuk gangguan yang berpotensi fatal. Laporan kasus ini
menjelaskan kasus pasien yang mengeluh ulkus pada mulut dan susah dalam
menelan sejak 20 hari yang telah di diagnose dengan pemphigus vulgaris
Laporan Kasus
Seorang pasien pria berumur 40 tahun di Karwar, Karnataka, dilaporkan
dengan keluhan utama ulkus di mulut dan kesulitan menelan makanan padat dan
cair sejak 20 hari. Riwayat mengungkapkan bahwa pasien pertama kali mengeluh
disfagia untuk makanan padat yang semakin lama semakin memburuk. Pada saat
pemeriksaan, pasien mengeluh disfagia untuk makanan cair juga. Pasien sudah
mengetahui ulkus di mulut yang berdarah ketika menyikat, dan peningkatan air liur
di pagi hari juga dirasakan. Pasien tidak melaporkan lesi kulit atau terkena di
mukosa lainnya. Tinjauan riwayat medis dan keluarga tidak berkontribusi. Pasien
memiliki kebersihan mulut yang dengan kebiasaan buruk mengkonsumsi sirih
dengan tembakau 10 kali sehari dan merokok 35 batang per hari sejak 10 tahun. Ia
juga kebiasaan konsumsi alkohol 2 perempat per hari dari 10 tahun terakhir.
Pada pemeriksaan umum, pasien itu sedang mengalami tanda-tanda anemia.
Kelenjar getah bening submandibula membesar, teraba dan lunak secara bilateral.
Pemeriksaan intra oral menunjukkan lesi ulseratif ditemukan pada mukosa bukal
bilateral sepanjang garis oklusi memanjang dari daerah retrokommisural ke
retromolar trigone posterior (Gambar 1). Lesi diperpanjang secara superior dari
garis oklusi dan bentuknya tidak beraturan yang ditutupi oleh pseudomembran
dengan sekeliling eritematosa. Saat dimanipulasi, ada perdarahan. Serupa lesi
dengan batas irreguler yang berhubungan dengan bula flaacid ditemukan di buccal
bawah ruang depan dalam kaitannya dengan wilayah molar. Lesi juga ditemukan di
posterior di perbatasan lateral lidah di sisi kiri. Lesi erosif terlihat pada palatum
posterior, faucial pilar dan memanjang ke orofaring (Gambar 2). Ada berbagai area
erosi yang tersebar yang ditutupi oleh pseudomembran pada beberapa tempat.
Tanda Nikolysky menunjukkan reaksi positif .Atrisi gigi dan peradangan gingiva
dengan perdarahan saat probing ditemukan.
Temuan klinis multipel ulkus oral kronis, flaccid bulla dan tanda Nikolysky
positif masuk dalam kasus ini merupakan diagnosis sementara lesi vesiculo-bullous
yang mempengaruhi rongga mulut. Diagnosis banding termasuk pemphigus
vulgaris, pemphigoid, bullous lichen planus, para pemfigus neoplastik, kronis
stomatitis ulseratif, lesi herpes rekuren di pasien immunocompromised dan eritema
multiforme.
Gambar 1 : Foto intra-oral
pasien menunjukkan lesi ulseratif pada
mukosa bukal bilateral sepanjang garis
oklusi; lesi dengan batas irreguler yang
disertai dengan bullae flaacid pada
vestibulum bukal bagian bawah dalam
kaitannya dengan bagian molar.
Gambar 2 : Foto intra-oral pasien menunjukkan lesi erosif yang melibatkan
palatum posterior, pilar faucial dan memanjang ke orofaring
Pemeriksaan hematologis dan biokimia rutin dalam batas normal kecuali
hemoglobin 9,5 mg%. Biopsi insisional dilakukan dari tempat lesi dari mukosa
bukal kanan. Pemeriksaan histopatologi ditemukan parakeratinisasi epitel skuamos
dengan pembentukan bulla intra-epitel. Area split ditutupi oleh eksudat fibrin yang
tebal terdiri dari sel-sel inflamasi. Sesekali sel giant (sel Tzank) terlihat dalam split
area. Infiltrat sel inflamasi kronis di daerah sub epitel dan perivascular merupakan
bukti (Gambar 3). Berdasarkan temuan histopatologi, diagnosis akhir dari pemfigus
vulgaris ditegakkan.

Gambar 3 : Photomicrograph (X40, Hematoxylin dan pewarnaan eosin)


menunjukkan parakeratininisasi epitel skuamosa dengan formasi bulla intra-epitel
; sesekali Giant sel ditemukan di daerah split; infiltrasi sel inflamasi kronis di sub
epitel dan perivaskular merupakan bukti.
Rencana terapi terdiri dari prednisolon oral 60 mg / hari selama 4 hari bersamaan
dengan multi-vitamin dan analgesik. Obat kumur analgesik topikal dan 0,1%
Triamcinolone acetonide salep juga diresepkan untuk pasien. Pada follow up
pertama, pasien mengalami 50% penurunan gejala dengan penyembuhan lesi
parsial, eritema dan peradangan dalam hubungannya dengan ulkus telah berkurang
(Gambar 4). Dosis Wysolone ditappering hingga 40 mg / hari selama empat hari.
Pada follow up kedua, 20% penurunan gejala dibandingkan follow up pertama
ditemukan. Jumlah lesi berkurang. Tempat biopsi sembuh. Jahitan penghilangan
dilakukan dan dosis prednisolon di tappering menjadi 20mg / hari selama 4 hari.
Pada follow up ketiga, 90% penurunan gejala ditemukan; lesi sembuh hampir
sepenuhnya (Gambar 5).
Pemphigus vulgaris adalah penyebab langka ulserasi mukosa mulut kronis.
Mulutnya mungkin satu-satunya lokasi keterlibatan selama satu tahun atau lebih.
Di kasus ini, diagnosis dini dan dosis yang lebih rendah obat untuk jangka waktu
yang lebih pendek bisa mengendalikan penyakit.

Gambar 4 : Foto intra-oral pasien menunjukkan berkurangnya ukuran lesi


dan penurunan eritema dan peradangan.
Gambar 5 : Foto intra-oral pasien menunjukkan penyembuhan lesi ulseratif
yang hampir sempurna.
DISKUSI
Pemphigus didefinisikan sebagai kelompok penyakit kulit bulla yang
mengancam jiwa dan membrane mukosa dicirikan oleh acantholysis (kehilangan
keratinocyte untuk adhesi keratonicyte). Proses dari acantholysis diinduksi oleh
sirkulasi. Dalam kebanyakan kasus (70-90%), tanda pertama dari penyakit muncul
pada mukosa mulut. Selagi lesi dapat ditemukan di mana saja di dalam mulut
rongga, mereka paling sering ditemukan di daerah yang mengalami trauma gesekan
seperti mukosa pipi, faring, laring, esofagus, genital mukosa serta kulit di mana
tempat lepuh sering terlihat.
Varian utama dari pemfigus adalah pemphigus vulgaris, pemphigus
vegetans, pemphigus foliaceus, pemfigus eritema, pemfigus paraneoplastik dan
obat-obatan terkait pemphigus. Setiap bentuk penyakit ini memiliki antibody
berbeda terhadap permukaan sel antigen yang berbeda, menyebabkan lesi yang
terbentuk di berbagai lapisan epitelium. Pemphigus vulgaris adalah bentuk
pemfigus yang paling umum, terhitung lebih dari 80% kasus.
Mekanisme yang mendasari penyebab lesi intraepitelial pemfigus vulgaris
adalah pengikatan autoantibodi Ig G untuk desmoglein 3, suatu molekul adhesi
glikoprotein transmembran yang ada di desmosome. Ikatan antibodi Pemphigus
Vulgaris mengaktifkan protease, sedangkan dukungan bukti yang lebih baru teori
bahwa antibodi Pemphigus vulgaris langsung memblok fungsi adhesi dari
desmoglein (9, 10, dan 11 Pemisahan sel disebut acantholysis berlangsung di
lapisan bawah dari stratum spinosum, yang menghasilkan formasi bulla
suprabasilar. Bulla semakin menyebar di area epithelim yang lebih luas,
mengakibatkan hilangnya area kulit dan mukosa yang luas.
Lesi klasik pemfigus adalah bulla berdinding tipis yang muncul pada kulit
normal atau mukosa. Tanda khas dari penyakit ini mungkin diperoleh dengan
melakukan penekanan pada bula utuh. Pada pasien dengan Pemphigus Vulgaris,
bula memperbesar dengan ekstensi ke permukaan normal. Tanda karakteristik lain
dari Penyakit adalah tekanan ke daerah yang tampaknya normal menghasilkan
pembentukan lesi baru. Fenomena ini, yang disebut tanda Nikolysky, hasil dari
lapisan atas kulit menarik diri dari lapisan basal. Tanda Nikolysky juga ditemukan
positif dalam toksik epidermal nekrolisis, scalded skin syndrome (keduanya akut
kondisi) dan pemfigoid membran mukosa. Jika riwayat dengan tepat diambil,
dokter seharusnya mampu membedakan lesi pemfigus dari yang disebabkan oleh
infeksi virus akut seperti herpes dan eritema multiforme. Immunocomprised pasien
datang dengan simpleks herpetik berulang infeksi dalam bentuk ulkus atipikal, yang
dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan jika tidak terdiagnosis dan tidak
diobati. Apalagi kehadiran Tzank sel dapat mempersulit diagnosis. Karena dalam
kasus ini, pasien tidak memberikan riwayat immunocompromise seperti
chemoptherapy, transplantasi organ atau defisiensi imun, infeksi herpes simplex
berulang bisa dengan aman dikesampingkan.
Diagnosis banding Pemphigus Vulgaris dapat dilakukan dari kondisi serupa
lainnya oleh biopsi dan imunofloresen langsung. Biopsi paling baik dilakukan pada
vesikel utuh dan bula kurang dari 24 jam. Spesimen biopsi seharusnya diambil dari
tepi tepi lesi, dimana area suprabasilar yang khas acantholysis dapat diamati oleh
ahli patologi. Supra basilar split terlihat di Pemphigus Vulgaris membantu
membedakan kondisi ini dari penyakit bulla sub-epitelial seperti pemphigoid,
bullous lichen planus dan kronis stomatitis ulseratif. Imunofloresensi tidak
langsung sangat membantu dalam membedakan pemphigus dari pemphigoid dan
lesi oral kronis lainnya dan berguna dalam mengikuti perkembangan pasien untuk
pemphigus. Diagnosis dikonfirmasi oleh deposisi karakteristik IgG dan C3 lainnya
antibodi yang mengikat ke permukaan sel perilesional kulit atau mukosa.
Imunofloresensi tidak langsung kurang sensitif daripada immunofluorescence
langsung, tetapi dapat membantu jika biopsi susah. ELISA telah dikembangkan
yang bisa mendeteksi desmoglein 1 dan 3 dalam sampel serum pasien dengan
Pemphigus Vulgaris. Munculnya anemia dan kelenjar submandibular limfadenopati
bersama dengan stomatitis yang menyakitkan dan acantholysis di pemeriksaan
histopatologi dalam kasus ini mengarah pada diagnosis banding paraneoplastic
pemphigus. Ketiadaan dari gangguan limfoproliferatif, berkurangnya keparahan
lesi dan tidak adanya peradangan pada dermal-epidermal junction dan keratinocyte
nekrosis untuk menambah karakteristik acantholysis membantu mengesampingkan
kondisi ini. Juga, imunofloresensi langsung pemphigus para neoplastik
menunjukkan pengendapan IgG dan komplemen sepanjang membran basal serta
pada permukaan keratinosit di lokasi intraseluler
Aspek penting dari manajemen pasien adalah diagnosis dini ketika dosis
obat yang lebih rendah dapat digunakan untuk jangka waktu yang lebih pendek
untuk mengendalikan penyakit. Profesional Gigi harus cukup akrab dengan
manifestasi klinis pemfigus Vulgaris untuk memastikan diagnosis dan pengobatan
dini, karena ini pada gilirannya menentukan Prognosis dan perjalanan penyakit.
Lembaga pengobatan dini dapat mencegah keterlibatan serius mukosa dan situs
kulit lain dan komplikasi fatal. Pemphigus Vulgaris umumnya dikelola dengan
terapi kortikosteroid lokal dan sistemik. Perawatan diberikan dalam 2 fase: fase
loading, untuk mengontrol penyakit, dan fase maintance, yang selanjutnya dibagi
menjadi konsolidasi dan tapering. Perawatan lokal terdiri dari pasta, salep atau obat
kumur yang diberikan sendiri atau bersama dengan pengobatan sistemik. Suntikan
intralesi dari kortikosteroid telah digunakan untuk penatalaksanaan lesi persisten.
Dalam kasus lesi oral ekstensif atau keterlibatan mukosa dan kulit lainnya, terapi
kortikosteroid sistemik dimulai segera. Awal prednison 0,5-2 mg / kg
direkomendasikan. Tergantung pada respon, dosis secara bertahap diturunkan ke
dosis terapeutik minimum, diminum sekali sehari di pagi hari untuk meminimalkan
efek samping. Ketika steroid digunakan untuk jangka waktu yang lebih lama,
adjuvant seperti Azathioprine atau Cyclophosphamide ditambahkan ke rejimen
untuk mengurangi komplikasi terapi kortikosteroid jangka panjang. Sebelum
munculnya terapi kortikosteroid, pemfigus berat, dengan tingkat kematian hingga
75% pada tahun pertama. Ini masih merupakan gangguan serius, tetapi angka
kematian 5% hingga 10% saat ini terutama disebabkan oleh efek samping terapi.

Daftar Pustaka
1. Shamim T, Varghese VZ, Shameena PM, Suddha S. Pemphigus Vulgaris in
oral cavity. Clinical analysesof 71 cases. Med Oral Pathol Buccal 2008;
13:2622-6.
2. Williams DM. Vesiculobullous Mucocutaneous Disease: Pemphigus
Vulgaris. J Oral Pathol Med 1989;18:544.
3. C. Scully , O Paes De Almeida, SR Porter and JJH Crilkes. Pemphigus
Vulgaris , manifestations and long term management of patient with oral
lesions. British Journal of Dermatology 1999;140 (1):84-89.
4. S Kauvsi, M Danesh pazhooh, F. Farahani R, Abedini , V Lajevardi and C
Chams davatchi. Outcome of Pemphigus Vulgaris. Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology. 2008;22 (5) :580-584.
5. H. Endo, TD Rees, WW Hallmon . Disease progression from mucosal to
mucocutaneous involvement in a patient with desquamatous gingivitis area
with Pemphigus Vulgaris. Journal of Periodontology. 2008;99 (2): 368-375.
6. Michael H, Carrian S. Pathogenesis, Clinical Manifestation and diagnosis
of Pemphigus. url:http//www.uptodate.com/store July 7, 2013.
7. Dagistan S, Goregen M, Milogluo, Lakur B. Oral Pemphigus Vulgaris: A
Case Report with review of literature. J Oral Sci 2008;80: 359-62.
8. Huntley AC. Pemphigus Vulgaris and vegetating and verrucous lesions.
Case Report, Dermatol Online J 2004;9.
9. Mahoney MG, Wang Z, Rothenberger K. Explanation for the Clinical and
Microscopic localization of lesion in Pemphigus foliaceous and vulgaris. J
Clin Invest 1999;103: 461-8.
10. Jensen PJ, Barad J, Morioka S. Epidermal Plasminogen activator is
abnormal in cutaneous lesion. J Invert Dermatol 1988;90:777.
11. Stanley Jr. Cell adhesion molecule as target of autoantibodies in pemphigus
and pemphigoid bullous due to defective cell adhesion . Adv immunol
1993;53: 291-393.
12. Urbano FL. Nikolsky’s Sign in Autoimmune Skin Disorders. Hospital
Physician 2001;23-24.
13. Kancoar AJ, Deo. Pemphigus in India. Indian J Dermatol Venereai leprol
2011;77: 439-49.
14. Harman KE, Albert S, Black MM. British Association of Dermatologists.
Guideline for the Management of pemphigus Vulgaris. Br J Dermatol.
2003;149: 926-37.
15. Anhalt GJ. Paraneoplastic Pemphigus. Journal of Investigative
Dermatology Symposium Ethiop J Health Sci. Vol. 25, No. 4 October 2015
372 Proceedings (2004) 9, 29–33; doi:10.1111/j.1087-0024.2004.00832.x
16. Fellner MJ, Sapadin AN. Current therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai
J Med 2001; 68(4-5):268–78.
17. Toth GG, Jonkman MF. Therapy of pemphigus. Clin Dermatol
2001;19(6):761–7
18. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Treatment of pemphigus vulgaris. Results
obtained in 84 patients between 1961 and 1982. Arch Dermatol
1984;120(1):44–7.