BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. E DENGAN GANGGUAN SISTEM

IMUNOLOGI E.T. CAUSA DENGUE SYOK SYNDROM (DSS)
DI RUANG AGATE BAWAH RSUD dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
Tanggal : 25 Oktober 2017
Jam : 07.10 WIB
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. E
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 16 Oktober 2017
NO CM : 01053590
Diagnosa Medis : CHF FC IV
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2017

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung Anom
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan panas, sakit kepala, lemas, nyeri
ulu hati mual dan nafsu makan menurun.
2) Saat Pengkajian
Pada saat pengkajian tanggal 25 Oktober 2017 pukul 07.10 WIB pasien
mengeluh sesak napas. pasien mengatakan sesak napas dirasakan ketika banyak
gerak ditempat tidur, apabila diistirahatkan sesak napas berkurang. Sesak napas
seperti tertimpa benda berat dibagian dada. Skala sesak berada pada angka 2 dari
hitungan 0-4, skala sesak 2 yaitu sesak sedang dimana pada saat sesak harus
berhenti untuk bernapas saat berjalan biasa. Waktu sesak dirasakan ketika siang
dan malam hari.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa dahulu mempunyai riwayat penyakit paru-paru, namun
sekarang sudah tuntas dalam pengobatannya. Selain itu, mengalami kelenjar dan
sudah dioperasi pada tahun 2013. Selama 17 tahun ini, sudah mempunyai penyakit
jantung dan berobat secara rutin selama 3 tahun kebelakang.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam anggota keluarga tidak ada yang
mempunyai penyakit jantung.
d. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
3. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Status Emosi
Pasien tampak sedikit cemas dengan datanya sesak. Selain itu, pasien juga
menyatakan bahwa merasa khawatir dengan kondisinya yang sekarang
2) Status Sosial
Pasien tidak bisa berinteraksi dengan pasien yang satu lingkupanya. Pasien bisa
berinteraksi dengan keluarganya, perawat dan dokter
3) Status Spiritual
Pasien mengatakan ketika sehat hidupnya berharga. Selain itu, ketika di rumah sakit
pasien ingin sehat kembali. Pasien seorang muslim ketika sehat pasien selalu
melakukan ibadah solat, ketika sakit tidak bisa melakukan ibadah. kesembuhannya
akan penyakt pasien percaya
4. Pola Kesehatan Fungsional
a. Riwayat Activity Daily Living
PolaAktivitas SebelumSakit Saat di RumahSakit
Nutrisi Pada saat dirumah pasien Makan :
makan 3x sehari dengan kebiasaan Pada saat dirumah sakit
mengabiskan 1 porsi nasi, dan lauk pasien makan 3x sehari
pauk seadanya, terkadang juga dengan menghabiskan ½
memakan buah kalau ada. porsi bubur nasi, itu pun
Hitungan kebutuhan kalori perhari : terkadang tidak habis.
= 66+(13,7x BB) + (5xTB) Karena pasien mengeluh
- (6,8x usia) nyeri menelan.
= 66+(13,7x75) + (5x165) Pasien harus melakukan diet
- (6,8x63)=66+1027,5+825 - 428,4 rendah protein.
= 1490 kkal Minum :
Pada saat dirumah pola Pada saat dirumah sakit pola
minum teratur frekuensi minum 5-8 minum tidak teratur dengan
gelas frekuensi minum
menghabiskan 5-6 gelas.
Eliminasi BAB : BAB :
Pada saat di rumah, keluarga pasien Pada saat dirawat di RS
mengatakan kebiasaan BAB 1x keluarga Tn E mengatakan
sehari teratur, dengan warna kuning pasien sudah BAB 1x.
pekat dan konsistensi feses padat. BAK :
BAK : Pada saat dirawat di rumah
Pada saat dirumah kebiasaan BAK sakit BAK pasien berwarna
teratur 7-8 x/hari pergi ketoilet, kuning pekat dengan
dengan warna urin kuning jernih. frekuensi +6-7 x/ hari.
Pasien menggunakan pispot.
Istirahat Pada saat dirumah pasien Pada saat di rawat pasien
mengatakan kalau tidur dirumah mengatakan tidur hanya 4-6
jarang tidur siang, dan pada saat jam . karena terganggu
malam biasanya tidur terkadang dengan batuk dan sesak.
dari jam 8 atau 10 malam, dengan
 lama tidur 6-8 jam
Personal Pada saat di rumah kebiasaan Pada saat di rumah sakit
hygiene personal hygiene pasien teratur, pasien hanya di waslap
mandi, berpakaian, gosok gigi 2x ditempat tidur, mengganti
sehari, keramas 2 hari 1x, pakaian 1x sehari, dan
membersihkan kuku seminggu terkadang gosok gigi 1x
sekali. sehari, keadaan kebersihan
kuku bersih, dan mobilisasi
ditempat tidur sebagian
dibantu perawat dan
keluarga.

b. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan sehat itu penting, dan apabila sakit selalu pergi berobat ke RSUD
dr. Slamet Garut
c. Pola Persespsi Kognitif
Pasien berbicara dengan bahasa sunda dan intonasi pelan karena pasien mengeluh
sesak dan lemas. Pasien mampu membaca dengan jarak kurang lebih 80 cm terbukti
bisa membaca papan nama perawat.
d. Pola Konsep Diri
Selama dirawat dirumah sakit pasien tidak ada masalah dalam gambaran diri, ideal
diri, harga diri, identitas diri, dan peran diri.
e. Pola Peran dan Hubungan
Selama dirawat hubungan dengan keluarga, pasien lain, perawat dan dokter terjalin
dengan baik. Terbukti dengan pasien sering berkomunikasi baik dengan keluarga
apabila meminta bantuan untuk mengambilkan makanan, dan apabila ada keluhan
pasien sering mengonsulkan ke perawat atau dokter pada saat pemeriksaan.
f. Pola Koping
Pada saat pasien mengeluh sesak, pasien langsung memposisikan tidur dengan posisi
duduk karena dengan posisi tersebut membuat nyaman.
g. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien selama dirawat pola seksual reproduksinya tidak terpenuhi.
h. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh karena sedang dilakukannya
pengobatan dirumah sakit. Dan pasien yakin akan sehat kembali
5. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
a. Keadaan umum : pasien tampak sesak
b. Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
c. Vital sign : Tekanan darah :150/90 mmHg
Suhu :36,2 ºC
Nadi :110 x/menit
Respirasi :26x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala baik, kulit kepala bersih, rambut hitam dan beruban distribusi merata,
tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, pupil bereaksi terhadap cahayaya, fungsi
penglihatan mata kiri dan kanan baik. Terbukti dengan bisa mebaca name tag dengan
jarak kurang lebih 8 cm
c. Hidung
Inspeksi letak hidung simetris, tidak ada sekret, mukosa hidung merah muda, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung
d. Mulut
Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, gigi bersih, lidah sedikit kotor
e. Leher
Palpasi leher tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, ada nyeri menelan
f. Payudara dan axila
Inspeksi Payudara tidak edema, inspeksi axila tidak ada pembengkakan, tidak ada
kemerahan, tidak ada nyeri
g. Thorax
Thorak/ dada :
Inspeksi dada smetris antara kiri dan kanan, iktus kordis tidak terlihat, perkusi terdengar
suara sonor, auskultasi bunyi dada vesikuler
Jantung :
Auskultasi bunyi jantung normal S1=S2 = Lup Dup
h. Abdomen
Inspeksi bentuk datar, auskultasi bunyi bising usus 18x/menit, perkusi terdengar bunyi
tympani, tidak nyeri tekan
i. Ekstermitas
1) Ektermitas atas
Tangan sebelah kanan terpasang infus, kedua tangan bisa digerakan kesegala arah.
Nilai kekuatan otot =5
Terpasang infus dengan jenis cairan =Asering
Jumlah tetesan = 15 tetes/menit
2) Ekstermitas bawah
Kedua kaki tidak terdapat edema, kaki sebelah kanan dan kiri ada gerakan tetapi
melwan gravitasi dan sedikit ada tahanan. Nilai kekuatan otot =4
5 5

4 4
j. Gnetalia
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
No. Lab : 171024245 No CM : 01053590
Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 16-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,3 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 43 % 40 – 52
Leukosit 9,590 /mm3 3.000 – 10.500
Trombosit 141.000 /mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 5,20 Juta/mm3 2.5 – 5.0
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 23 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 20 U/L s/d 40
Ureum 28 mgr % 11-55
Kreatinin 1,5 mgr % 0,9-1,3
Glukosa darah sewaktu 115 mgr %

No. Lab : 171024245 No CM : 01053590

Nama : Tn. E Ruang : Agate Bawah
Alamat : Kp. Bojong Des. Tanjung anom Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun Tanggal : 16-10-2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Flag Unit Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/Dl 13.0 – 16.9
Hematokrit 23 % 40 – 52
Leukosit 9,750 /mm3 3.000 – 10.500
Trombosit 136.000 /mm3 150.000 – 440.000
Eritrosit 5,34 Juta/mm3 2.5 – 5.0
Laju Endap Darah 48/65 mm/jam 0-10
KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 113 U/L s/d 37
ALT (SGPT) 126 U/L s/d 40
MIKROBIOLOGI
Preparat BTA2
Jenis Sample : Sputum
BTA I : Negatif
BTA II : Negatif
Catatan : Gangguan fungsi hepar
 b. Pemeriksaan EKG
Pada tanggal : 25 Oktober 2017
Pukul : 09.00 WIB
Hasil EKG
Irma : Reguler
HR : 100
Interpretasi : Sinus ritm

c. Rontgen
Pada tanggal : 17 Oktober 2017
Hasil : Tidak ada pembesaran pada jantung kiri maupun kanan

7. Therapy
a. Therapy Obat
Tanggal 25-27 Oktober 2017

Jenis Frekuensi Pemberian Ket/

Obat Yang Dosis
No Golongan car Waktu (jam) Riwayat
diberikan Obat
Obat Obat
Farsix Diuretik IV 08.00 1x1
1.
Ranitidin Lambung IV 08.00 17.00 2x1 Untuk
3. lambung
Cefotaxime antibiotik IV 08.00 17.00 2x1
4.
MP Kostikoster IV 08.00 17.00 2x1/2
7. oid
Srp CPG Antiagresi Or 08.00 17.00 2x1
8. al
Miozidin Antiangina IV 08.00 17.00 2x1
9.
Combiven neb 08.00 17.00 2x1
10.
Pct Antiperitik/ IV 08.00 17.00 3x500
12. analgesik
Farsix Diuretik IV 08.00 17.00 2x1
13.
Bultidin Antihistami IV 08.00 17.00 2x1
15. n reseptor 2
Cefrullit IV 08.00 1x1
16.
Fulmico IV 08.00 20.00 2x1 Untuk
17. flu

b. Therapy Cairan

Jumlah Keterangan /
Cairan Yang
No Kandungan cairan tetesan/ Pemberian
diberikan
menit cairan
Asering Calcium chloride 15 tetes/ 24 jam
1. anhydrous (untuk menit
natrium yang rendah
dan mengali syok)
8. ANALISA DATA

N TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. 25/10/2017 Ds : Arbosrvius (Melalui Hipertermi
07.10 WIB nyamuk aedes aegypt)
- Pasien mengatakan 2
hari kebelakang
badannya terasa Beredar dalam aliran
panas, pusing darah
Do :
- TD : 120/80 mmHg Infeksi virus dengue
- RR : 38x/ menit (viremia)
- N : 104x/ menit
- Pasien tampak
hangat
mengaktivasi sistem
- Trombosit :
komplemen
141.000/mm3
- Eritrosit : 5,20
juta/mm3
membentuk dan
melepaskan zat C3a,C5a

POE2 Hipothalamus

Hipertermi

2. 25/10/2017 Ds : Arbosrvius (Melalui Pola nafas

07.10 WIB - Pasien mengeluh nyamuk aedes aegypt) tidak efektif
sesak napas
- Pasien mengeluh
tidur terganggu di Beredar dalam aliran
malam hari darah
- Pasien mengeluh
lelah
Infeksi virus dengue
Do :
(viremia)
- TD : 120/90 mmHg
R : 26x menit
N : 110x/ menit mengaktivasi sistem
S : 36,2 C komplemen
- Pasien tampak lemah
- Tampak adanya
keringat dingin
- Hematokrit : 23 % membentuk dan
- Trombosit : melepaskan zat C3a,C5a
136.000/mm3
- Eritrosit : 5,34
juta/mm3 POE2 Hipothalamus
- Laju endap darah :
48/65mm/jam
- SGOT :113 U/L
Hipertermi
- SGPT : 126 U/L

Peningkatan reabsorbsi
 Na dan H2O

Permiabilitas membran
meningkat

Resiko syok hipovolemik

Renjatan hipovelemik
dan hipotensi

Kebocoran plasma

Ke extravaskuler

Paru-paru

Efusi pleura

Pola nafas tidak efektif

3. 26/10/2017 Ds : Arbosrvius (Melalui

19.00 WIB nyamuk aedes aegypt) Kekurangan
- Pasien mengatakan
lidah terasa kesat Volume
- Pasien mengatakan Beredar dalam aliran cairan
sering haus darah
Do :
- Berkeringat dingin Infeksi virus dengue
- TD : 140/80 mmHg (viremia)
N : 104 x/ menit
R : 34 x/ menit
S : 36,2 C
mengaktivasi sistem
- Konjungtiva : anemis
komplemen
- Aktivitas dibantu
oleh keluarga
- Mukosa bibir dan
mulut tanpak kering membentuk dan
- Ekstermitas atas : 5 melepaskan zat C3a,C5a
- Ekstermitasbawah : 4

POE2 Hipothalamus

Hipertermi

Peningkatan reabsorbsi
Na dan H2O
 Permeabilitas Membran
Meningkat

Resiko Syok
Hipovolemik

Renjatan hipovolemik
dan hipotensi

Kebocoran plasma

Kekurangan volume
cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d hipovolemia

2. Pola nafas tidak efektif b.d renjatan hipovolemik dan hipotensi
3. Hipertermi b.d invasi virus dengue
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
C. RENCANA KEPERWATAN

N Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

O keperawatan
1. gangguan Setelah diberikan 1. observasi 1. tanda – tanda
keseimbangan tindakan tanda tanda vital
cairan dan keperawatan vital setiap 1 merupakan
elektrolit b/d selama 1x24 jam jam sekali indikasi
hipovolemia diharapkan 2. kolaborasi keadaan
keseimbangan pemberian umum klien
cairan dan cairan infuse 2. cairan infuse
elektrolit terpenuhi 3. kolaborasi dapat
Kriteria : pemeriksaan menggantikan
a. intake dan lab 24 jam cairan tubuh
output cairan sekali yang hilang
seimbang 3. perkembangan
b. suhu tubuh cairan
dalam rentang elektrolit pada
normal 36,5 – pasien
37,30C didapatkan
c. hematemesis (-) dari
d. trombosit pemeriksaan
normal laboratorium
150.000-400.00 secara berkala
e. natrium,kalium,
klorida normal

2. Pola nafas Setelah diberikan 1. atur posis semi 1. Untuk

tidak efektif tindakan fowler memaksimalk
b.d renjatan keperawatan 2. auskultasi an ventilasi
hipovolemik selama 1x24 jam suara nafas nafas
dan hipotensi nafas efektif dan catat bila 2. Mengoptimalk
dengan kriteria ada suara an nafas
hasil : napas 3. Mengoptimalk
a. tidak ada tambahan an
sianosis 3. berikan O2 15 keseimbangan
b. pasien tidak liter dengan cairan
merasa menggunakan
sesak NRM
c. tidak ada 4. ajarkan batuk
suara napas efektif.
tambahan 5. Atur intake
d. ttv normal untuk cairan
6. Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap
oksigenasi
gangguan TUJUAN : 1. Kaji keluhan 1. Nyeri telan
pemenuhan Setelah diberikan mual, muntah merupakan
nutrisi kurang tindakan dan sakit salah satu
dari kebutuhan keperawatan menelan yng indikasi
b.d mual selama 1x24 jam dialami oleh terjadinya
muntah diharapkan klien nutrisi kurang
Kebutuhan nutrisi 2. Jelaskan dari kebutuhan
klien terpenuhi dan cara/bagaiman 2. Cara
pola nutrisi normal a makanan menghidangka
Kriteria : dihidangkan n makanan
a. Klien tidak 3. Berikan dapat
 lemah makanan yang mempengaruhi
b. Klien mampu mudah ditelan nafsu makan
menghabiskan seperti klien
makanan yang bubur,atau 3. Selain mudah
diberikan makanan cair ditelan,
c. Trombosit 4. Berikan makanan cair
normal makanan dapat lebih
dalam porsi mudah
sedikit dan diabsorpsi
frekuensi oleh lambung
sering 4. Untuk
5. Jelaskan menghindari
manfaat mual dan
makanan / muntah
nutrisi bagi 5. Meningkatkan
klien pengetahuan
6. Berikan klien tentang
umpanbalik nutrisi
positif saat sehingga
pasien mau motivasi untuk
berusaha makan
mennghabiska meningkat
n makanannya 6. Memotivasi
7. Kolaborasi dan
dengan tim meningkatkan
medis dalam semangat klien
pemberian 7. Ranitidine
terapi merupakan
obat yang
mengandung
reseptor
histamil H2
yang berperan
dalam efek
histamine
terhadap
sekresi cairan
lambung dan
dapat
memperbaiki
kondisi
lambung
sehingga tidak
terjadi
perdarahan

hipertermi b/d setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. TTV

invasi virus tindakan perawatan setiap 1 jam merupakan
dengue 1 x 8 jam suhu 2. Berikan acuan keadaan
tubuh klien kompres umum klien
kembali dalam hangat pada 2. Dengan
rentang normal daerah axila kompres
36,5 – 37,30C dan lipatan hangat akan
Kriteria : paha meningkatkan
- Suhu tubuh 3. Anjurkan klien vasodilatasi
normal 36,5 – dan atau sehingga dapat
37,3oC keluarga untuk membantu
- Trombosit tidak proses
normal memakaikan evaporasi.
- Klien tidak selimut dan 3. Dikompres
gelisah pakaian tebal. pada axial dan
4. anjurkan klien lipatan paha
 untuk karena pada
memakai daerah ini
pakaian tipis terdapat
dan menyerap pembuluh
keringat darah yang
5. Kolaborasi besar
pemberian 4. Pakaian tebal
cairan IV akan
infuse RL mengurangi
6. Kolaborasi penguapan
dengan tim tubuh.
medis dalam Sedangkan
pemberian memakai
antibiotic dan pakaian yang
antipiretik tipis dapat
membantu
proses
evaporasi
tubuh
5. Infuse RL
dapat
menggantikan
cairan rubuh
yang hilang
6. Dengan
memberikan
antibiotic
dapat
mengatasi
invasi
virus.Antipiret
ik dapat
menurunkan
suhu tubuh
dengan aksi
langsung pada
hipotalamus
D. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP
25/10/17 1 1. Mengobservasi tanda tanda vital S : Aulia
07.10 setiap 1 jam sekali Yayang
WIB 2. Memberi cairan infuse - Pasien mengeluh
masih lemah Yudi
3. Kolaborasi pemeriksaan lab 24 jam
Alvi
sekali karena trombositnya 17.000
O:
- Tanda vital
terakhir 100/70
mHg, Nadi 110
X/menit stabil tiap
4 jam. Intake total
cairan 1100 CC
dan Output tidak
diketahui dengan
pasti. Urine kuning
jernih
- Hasil lab: belum
diketahui
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Monitoring tanda
vital 4 jam sekali

II 1. Mengatur posis semi fowler S:

2. Mengauskultasi suara nafas dan catat
bila ada suara napas tambahan - Pasien mengeluh
3. Memberikan O2 15 liter dengan masih sesak nafas
menggunakan NRM
O:
4. Mengajarkan batuk efektif.
5. Mengatur intake untuk cairan - TD : 130/90
6. Memonitoring adanya kecemasan mmHg
pasien terhadap oksigenasi - R : 24x/ menit
- N : 110x/menit
- S : 37,1 C
- Pasien tampak
kelelahan dalam
bernafas
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi
III 1. mengobservasi ttv setiap 1 jam S: Risa
27/10/17 2. Memberikan kompres hangat pada - Tubuh tidak terlalu Yudi
19.30 daerah axila dan lipatan paha panas
WIB 3. menganjurkan klien dan atau keluarga
untuk tidak memakaikan selimut dan O:
pakaian tebal. Serta anjurkan klien
- suhu tubuh 37,00
untuk memakai pakaian tipis dan
 menyerap keringat C
4. Memberi cairan IV infuse RL - nadi 110x/menit
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam - Trombosit
pemberian antibiotic dan antipiretik
A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- lanjutkan
intervensi

26/10/17 IV 1. mengkaji keluhan mual, muntah dan S: Gani

19.00 sakit menelan yng dialami oleh klien Burhan
WIB 2. mengkaji cara/bagaimana makanan - Keluarga
mengatakan pasien Nasya
dihidangkan
3. memberikan makanan yang mudah tidak mau makan
ditelan seperti bubur,atau makanan diit dari rumah
cair sakit, masih mual
4. memberikan makanan dalam porsi
O:
sedikit dan frekuensi sering
5. menjelaskan manfaat makanan / - Keadaan umum
nutrisi bagi klien masih lemah, Porsi
6. memberikan umpanbalik positif saat makan tidak ada
klien mau berusaha mennghabiskan yang dimakan,
makanannya
7. berkolaborasi dengan tim medis dalam A:
pemberian terapi (ranitidine)
- Masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi
(1,3,4,6,7)
E. EVALUASI

TGL/ NO. DP EVALUASI

JAM
25/10/17 I S:
07.10
WIB - Pasien mengeluh masih lemah
O:
- Tanda vital terakhir 120/70 mHg, Nadi 110 x/menit stabil tiap
4 jam. Intake total cairan 1100 CC dan Output tidak diketahui
dengan pasti. Urine kuning jernih
- Hasil lab: belum diketahui
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Monitoring tanda vital 4 jam sekali

26/10/17 II S:
19.00 - pasien mengeluh sesak masih ada
WIB - pasien mengatakan mudah cape
O:
- GCS 15 E4M6V5
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 38x/ menit
- N : 104x/ menit
- Terpasang oksigen dengan NRM jumlah pemberian 15
liter
- Terpasang infus dengan cairan asering 15 tetes/ menit
A:
- Pola napas belum teratasi
p:
- Observasi TTV
- Berikan posis semi fowler
- auskultasi kembali suara napas
- atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
- kaji adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola napas dan ajarkan teknik
relaksasi
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan
I:
- Mengobservasi TTV
- memberikan posis semi fowler
- mengauskultasi kembali suara napas
- mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan
- mengkaji adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang
teknik relaksasi untuk memperbaiki pola napas dan ajarkan
teknik relaksasi
E:
- Pasien mengatakan sesak masih ada
III -

IV -