Historia clínica

Otros nombres: Expedientes médicos, Historia médica familiar, Registros del paciente

Introducción
Probablemente ha visto su historia clínica en el consultorio de su médico. De hecho, es posible que tenga
varias historias clínicas en varios consultorios médicos. Si ha estado hospitalizado, también tiene una
historia allí. Puede ser en papel o electrónico. Para poder seguirle el rastro a toda esta información, es
una buena idea llevar sus propios registros de salud.

¿Qué tipo de información podría poner en una historia clínica personal? Podría comenzar con:

 Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia

 Fecha de su último examen físico
 Fechas y resultados de las pruebas y estudios
 Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas
 Una lista de las medicinas que toma, sus dosis y durante cuánto tiempo las ha tomado
 Cualquier tipo de alergia
 Cualquier enfermedad crónica
 Cualquier antecedente de enfermedades en su familia

La historia clínica de un paciente, su historial médico o su historial clínico, son distintas

formas de referirse al “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial” (Artículo 3 Ley 41/2002*).
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte
técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos
asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria
como de atención especializada. La historia clínica engloba todos los procesos asistenciales
sanitarios en la vida del paciente.
Este concepto de historia clínica se gestiona en España a nivel de las Comunidades
Autónomas, que tienen transferidas las competencias de salud por la administración central
y que trabajan por el reconocimiento mutuo esté el paciente donde esté, y es bastante
similar al concepto de historia social única electrónica en los servicios sociales.
Finalidad de la historia clínica
La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud de una persona paciente.
Qué incluye la historia clínica
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada
centro.
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, la cual deberá estar
ordenada de forma secuencial, y como mínimo (entre otros):
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.

https://es.slideshare.net/eduardo1821/importancia-de-la-historia-clinica

https://es.slideshare.net/ECONOMIASANITARIA/estructura-de-la-historia-clinica