ORI DIFTERI JATIM 3 PUTARAN THN 201

Putaran 1 : Februari/Mar
Putaran 2 : April/Mei,
Putaran 3 : Okt/Nop
N THN 2018

bruari/Maret,
April/Mei,
: Okt/Nop
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Kecamatan

3 Jumlah Desa

4 Jumlah UPS

Sebutkan :

………………………………………

--------------------------

-------------------------

8 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

Lainnya Sebutkan

…………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………………………………………
Peta Wilayah Kerja Puskesmas ……. …………

tempat posyandu, polindes dll per desa

pemetaan desa wilayah resiko tinggi sesuai kriteria
 Pemetaan Resiko Tinggi Puskesmas 2018

Cakupan DPT-HB-Hib 1 (%) Cakupan DPT-HB-Hib 3 (%)

No. Desa (3 tahun terakhir) (3 tahun terakhir)
2015 2016 2017 2015 2016 2017
1 98 90 85 96 85 82
2 99 90 90 88 88 88
3 88 82 88 81 43 87
4 95 95 95 95 95 95
5
esmas 2018

Drop-out Rate Skoring Cakupan DPT-HB-Hib 1

Kasus PD3I Skoring Cakupan DPT-HB-Hi
(3 tahun terakhir) (3 tahun terakhir)
(3 tahun terakhir)
2015 2016 2017 2016 2017 2015 2016 2017 2015
2.040816327 5.55555556 3.52941176 1 0 1 1 0
11.11111111 2.22222222 2.22222222 0 1 1 1
7.954545455 47.5609756 1.13636364 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - - -

- - - -
Skoring Cakupan DPT-HB-Hib 3 Skoring Drop-out Rate Kasus PD3I (2 Thn Total Skor
(3 tahun terakhir) (3 tahun terakhir) Terakhir)
2016 2017 2015 2016 2017 2016 2017
1 1 0 1 0 1- 6
1 1 1 0 0- - 6
1 1 1 1 0- - 8
0 0- - - - - 0
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
0
0
0
- - - - - 0
 Analisa penyebab
Hasil resiko tinggi/sedang 0 - 3 : rendah
4-7 : sedang
6 8 - 11:tinggi
6
10
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
Pelatihan/Pertemuan advokasi sosialisasi kampanye MR tingkat Puskes

Jumlah Petugas
Kategori Petugas yang Tanggal
No yang
Dilatih/Disosialisasi/ADVOKASI Pelatihan/Pertemuan
Dilatih/Disosialisasi

dst
Catatan:
1. Kategori Petugas: Kader, LS/LP, mitra dll
2. Pelaksana Pelatihan:
R tingkat Puskesmas

Pelaksana
Output
Pelatihan
Provinsi :
Jumlah Anak Usia 1 tahun - 5 Tahun

Estimasi

JML. SEKOLAH PAUD

Jumlah Jumlah Anak
No. Nama Desa Penduduk Usia 1 Tahun - Jumlah Anak Usia

JML. SEKOLAH TK
<15 Tahun 1 tahun - 5 Tahun
di Luar Sekolah

Sasaran

Sasaran
a b c d e f g h

1 Minasa Tene 5905 467

2 Bonto Langkasa 4902 399
3 Kabba 4580 305
4 Panaikang 2791 175
5 Bonto Kio 5456 357
6 Biraeng 6235 533
29869 2236
Catatan:
1
2
 KAMPANYE MR 2018
TARGET SASARAN

hun - 5 Tahun Jumlah Anak Usia >5 - <7 Tahun Jumlah Anak Usia S
Total SEKOLAH PAUD/TK

Total SEKOLAH PAUD/TK

Total Sasaran PAUD/TK

Total Sasaran PAUD/TK

Jumlah
Anak Usia
Jumlah Anak Usia
>7 s/d <15

SD/MI/Sederajat
> 5 s/d < 7 Tahun
JML Sekolah TK Tahun di

JML. SEKOLAH
di Luar Sekolah Luar
Sekolah
Sasaran

Sasaran
i=e+g j=f+h k l m Jml ....
n o p =l+n q = m+n r s

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 Kabupaten/Kota:
Jumlah Anak Usia Sekolah >7 - < 19 Tahun dan Jumlah Sekolah

JML. SEKOLAH/ PONPES

Total Total

Total Sasaran Anak di

Sasaran Sasaran
SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat
di
di luar
Sekolah
Sekolah
JML. SEKOLAH

JML. SEKOLAH

Total Sekolah

Sekolah
Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran
Lainnya

ab =
t u v w x y z aa =s+u+w+y
t+v+x+z
ac = d+k+r ad = j+q+ab
0 0 467 0
0 0 399 0
0 0 305 0
0 0 175 0
0 0 357 0
0 0 533 0
0 0 2236 0
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No
Provinsi :

A
Nama Desa

Sasaran

B
(Anak usia 1 s.d. <19 tahun)

C
Jumlah Sekolah

D
Jumlah Posyandu
E

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Pos Vaksinasi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
G

Total Pos Vaksinasi

H

Jumlah Vial Vaksin

I

Jumlah Vial pelarut

K

Alat Suntik (0.5 mL)

L

Safety Box
Logistik
Kabupaten:
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
 Logistik
bupaten:

M
Vaccine Carrier

Marker Pen (1 pen per 100 anak)

N
O
AEFI Kits

P
Jumlah Petugas Imunisasi

Q
Jumlah Kader
Manusia
Sumber Daya

R
Jumlah Supervisor
Provinsi: Jawa Timur
Kegiatan Media Massa

Nama Kecamatan

No Nama Puskesmas

Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
1 MARGOMULYO MARGOMULYO
2 NGRAHO NGRAHO

3 TAMBAKREJO TAMBAKREJO
4 NGAMBON NGAMBON
5 SEKAR SEKAR
6 BUBULAN BUBULAN
7 GONDANG GONDANG
8 TEMAYANG TEMAYANG
9 SUGIHWARAS SUGIHWARAS
10 KEDUNGADEM KEDUNGADEM
KESONGO
11 KEPOHBARU KEPOHBARU 01-08-17
NGLUMBER Juli 2017
12 BAURENO BAURENO
GUNUNGSARI
13 KANOR KANOR
14 SUMBEREJO SUMBEREJO
MEJUWET
15 BALEN BALEN
16 SUKOSEWU SUKOSEWU
17 KAPAS KAPAS
TANJUNGHARJO
18 BOJONEGORO BOJONEGORO
WISMA INDAH 25-5-2017
19 TRUCUK TRUCUK
20 DANDER DANDER
NGUMPAK DALEM
21 NGASEM NGASEM
22 GAYAM GAYAM 22-7-2017

23 KALITIDU KALITIDU
PUNGPUNGAN
24 MALO MALO
25 PURWOSARI PURWOSARI
BANJARJO
26 PADANGAN
PADANGAN
27 KASIMAN KASIMAN
28 KEDEWAN KEDEWAN

TOTAL
 Kampanye MR 2017
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Capacity building &

Advokasi dan Sosialisasi Kegiatan Mobilisasi Mayarak
Advocacy
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Pelatihan Petugas Puskesmas
Sosialisasi Kepala Sekolah

Pelatihan-Pelatihan

Pertemuan Ibu-Ibu
Seminar-seminar
Sosialisasi LS/LP

Orientasi Kader
Pelatihan Guru
IBI, dll)

20-26-5-
20-7-2017 5-6-2017 2017
13 Juni 16 Juli
2017 2017
25-7-2017 26-7-2017
18-7-2017 14-6-2017
Mei 2017
23 Mei 23 Mei 20 Juli 12 Juni 12 Juni 12 Juni
2017 2017 2017 2017 2017 2017
13-5-2017 Mei 2017 14-6-2017 6-7-2017 Juli 2017
Juni 2017 Mei 2017
22-05-17
10-5-2017 15-5-2017
18-05-17 17-07-17 17-07-17 10-07-17 17-07-17 25-07-17

Juni 2017 Juli 2017 Juni 2017 Mei 2017 Mei 2017 Juni 2017 Juni 2017

9-5-2017 20-7-2017 17-5-2017 12-5-2017

24-5-2017 17-5-2017 20-5-2017 12-7-2017

12-7-2017 8-5-2017 25-7-2017 8-7-2017 17-7-2017
Juli 2017 Juli 2017 Juli 2017 Juni 2017 Juni 2017
6-14-7- 26-7-2017 20-7-2017
2017
24-5-17 5-5-17 24-5-17 19-5-10 - -
 24-26-7-
5-7-2017 2017 19-7-2017
9-5-2017 13-5-2017

3-8-2017 24-7-2017 21-6-2017

jul 2017 jul 2017 5-4-2017 jul 2017
6-5-2017 5-6-2017 13-6-2017
10-15-7-
10-6-2017 14-5-2017 24-5-2017 26-5-2017 2017
10-05-17 17-06-17
24-05-17 5-07-17 6-07-17 8-07-17 10-07-17 12-07-17
Juli 2017 Juni 2017 Juni 2017
Juli 2017 Juni 2017 Mei 2017 Juni 2017 Juni 2017 Mei 2017
Jul-17 23-5-2017

Juli 2017 Juli 2017 Mei 2017 Juli 2017 Juli 2017 Mei 2017
Juli 2017 Mei 2017
 Kabupaten/Kota: Bojonegoro
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat Media KIE
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Pamphlets / Leafets - IPC

Buku Saku
Undangan
Spanduk

Banners
Lainnya

Lainnya
Poster

16-5-2017

Juli 2017
27-7-2017
20-7-2017

27 Juli
2017
Juli 2017
Juli 2017
Juli 2017

16-07-17

Juli 2017

16-5-2017
Juli 2017
27-7-2017

29-7-2017

24-5-17
 100 lmbr 300 5

3-8-2017
14-07-17
24-07-17 22-07-17
Juli 2017
Juli 2017 Mei 2017

Juli 2017
Juli 2017
 ORI DIFTERI 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

IEC/BC
Provinsi: C
MICRO
PLANNI Capacity buildin
Kegiatan Media Massa (tgl-bln-thn) Advokasi dan Sosialisasi (tgl-bln-thn)
Advocacy (tgl-bln
NG
FORMA
T for
MR

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Campai
gn

No Nama Desa

Pelatihan Petugas Puskesmas

Sosialisasi Kepala Sekolah

Pelatihan-Pelatihan

Seminar-seminar
Sosialisasi LS/LP
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
B C D E F G H I J K L M
1
2
3
4
5
6
 ORI DIFTERI 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

IEC/BC
Provinsi: C
MICRO
PLANNI Capacity buildin
Kegiatan Media Massa (tgl-bln-thn) Advokasi dan Sosialisasi (tgl-bln-thn)
Advocacy (tgl-bln
NG
FORMA
T for
MR

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Campai
gn

No Nama Desa

Pelatihan Petugas Puskesmas

Sosialisasi Kepala Sekolah

Pelatihan-Pelatihan

Seminar-seminar
Sosialisasi LS/LP
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
N
Masyarakat
Pelatihan Guru

O
Orientasi Kader Capacity building &
Advocacy (tgl-bln-thn)

P
Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Q
Pertemuan Ibu-Ibu

R
Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat
ibadah, mobil keliling, dll)

S
Pelatihan Tokoh Masyarakat

T
Lainnya
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat (tgl-bln-thn)

U
Poster
Kabupaten/Kota:

V
Spanduk
W

Pamphlets / Leafets - IPC

X

Undangan
Y

Buku Saku
Media KIE (tgl-bln-thn)

Banners

Lainnya
 Masyarakat
Pelatihan Guru

Orientasi Kader Capacity building &

Advocacy (tgl-bln-thn)

Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Lainnya
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat (tgl-bln-thn)

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk

Pamphlets / Leafets - IPC

Undangan

Buku Saku
Media KIE (tgl-bln-thn)

Banners

Lainnya
 PENYUSUNAN JA
PUSKESMA

No Desa Tanggal Nama Pos Pelayanan

1 Gedog 1 Februari 2018 Posyandu Mawar 1

1 Februari 2018 MTs Raudhoh

2 Februari 2018 SDN 1 Gedog

2 Klampok 1 Februari 2018 Posyandu Melati 1

1 Februari 2018 SDN 1 Klampok

2 Februari 2018 Ponpes Al Amin

2 Februari 2018 Ponpes Al Amin
PENYUSUNAN JADWAL PELAKSANAAN
PUSKESMAS : SANAN WETAN

Jumlah Jumlah kebutuhan vaksin

Petugas Pelaksana
Sasaran DPT-HB-HiB DT Td
Tim A :
1
150
2
3
Tim B :
1
2
300
3
4
5
Tim A :
1
200 2
3
4
Tim A :

175 1
2
3
Tim B :
1
2
200
3
4
5
Tim A :

200
 1
200 2
3
4
 Petugas Pelaksana Supervisor

Tim A : Suprihatin, Amd Keb

.... HP :
....
.... Dst
Tim B : Shinta, S.Kep., Ners
.... HP :
....
....
.....
dst
Tim A : Shinta, S.Kep., Ners
.... HP :
....
....
dst
Tim A : Suprihatin, Amd Keb

.... HP :
....
.... Dst
Tim B : Wisnu, Amd Kep
.... HP :
....
....
.....
dst
Tim A : Joko, SKM
.... HP :
....
....
dst
contoh
JADWAL KEGIATAN PELAK

AGUSTUS
SEKOLAH POSYANDU
No Nama Kelurahan/Desa SASARAN
Jml. Sasaran % Jml. Sas

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
WAL KEGIATAN PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MR PUSKESMAS

TAHUN 2018
AGUSTUS SEPTEMBER Penca
POSYANDU Total SEKOLAH POSYANDU Total SEKOLAH

% Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas
 Pencapaian
SEKOLAH POSYANDU TOTAL

% Jml. Sas % Jml. Sas %

PENGGUNAAN DANA BOK UNTUK MENUNJANG KEGIATAN KAMPANYE MR
TAHUN 2018
TOTAL
KABUPATEN KEGIATAN
ANGGARAN
BOJONEGORO Cetak Spanduk 6,000,000

Pertemuan Sosialisasi Kampanye

MR 13,775,800

Supervisi Pelaksanaan Kampanye

MR ke Puskesmas 19,250,000

Total 39,025,800
 KETERSEDIAAN DANA UNTUK KEGIATAN IMUNISASI PUSKESMAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2018
No Nama Puskesmas Kampanye MR Imunisasi Rutin
1 MARGOMULYO - 9,500,000
2 NGRAHO - 21,925,000
3 TAMBAKREJO 15,825,000 5,025,000
4 NGAMBON - 6,800,000
5 SEKAR - 7,800,000
6 BUBULAN 13,140,000 7,320,000
7 GONDANG 9,030,000 16,580,000
8 TEMAYANG - 6,900,000
9 SUGIHWARAS - 14,850,000
10 KEDUNGADEM 21,275,000 19,550,000
11 KESONGO - 9,900,000
12 KEPOHBARU 5,220,000 4,700,000
13 NGLUMBER 9,655,000 23,000,000
KETERSEDIAAN DANA UNTUK KEGIATAN IMUNISASI PUSKESMAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2017
No Nama Puskesmas Kampanye MR Imunisasi Rutin
14 BAURENO 21,650,000 5,660,000
15 GUNUNGSARI - 6,050,000
16 KANOR - 10,950,000
17 SUMBEREJO - 13,260,000
18 MEJUWET - 8,900,000
19 BALEN 33,150,000 14,500,000
20 SUKOSEWU - 19,000,000
21 KAPAS - 8,100,000
22 TANJUNGHARJO 6,350,000 8,200,000
23 BOJONEGORO 5,650,000 18,200,000
24 WISMA INDAH 13,500,000 4,200,000
25 TRUCUK 5,900,000 8,350,000
KETERSEDIAAN DANA UNTUK KEGIATAN IMUNISASI PUSKESMAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2017
No Nama Puskesmas Kampanye MR Imunisasi Rutin
26 DANDER 22,050,000 13,175,000
27 NGUMPAK DALEM 3,500,000 27,625,000
28 NGASEM 9,400,000 11,850,000
29 GAYAM 6,300,000 3,600,000
30 KALITIDU - 8,100,000
31 PUNGPUNGAN - 10,500,000
32 MALO 7,350,000 9,390,000
33 PURWOSARI 3,925,000 8,200,000
34 PADANGAN - 10,460,000
35 KASIMAN - 7,650,000
36 KEDEWAN - 6,600,000
Jumlah 212,870,000 396,370,000