Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATIN
Jln Jambi-Bulian Pir II Ness KM.48 Kode Pos 36652

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Dimas Agung Azhari

Jabatan : Dokter

NIP : 446/16/du/diskes/2017

Memberikan tugas dan wewenang kepada :

Nama :

Jabatan :

NIP :

Untuk menggantikan tugas dan menjadi penanggung jawab pelayanan…………………

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Batin,………………………

…………………………..

SIP. 446/16/DU/DISKES/2017