PEGAWAI BARU PUSKESMAS TUKKA

NAMA PEGAWAI YANG DI ORIENTASI :

RUANG PELAYANAN PROGRAM

WAKTU
NO TU PENDAFT PROMK
ORIENTASI UPU KIA UPG PTM GIZI LAB OBAT GIZI
ARAN ES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Pegawai yang bersangkutan,

YUNI SHARA SIAHAAN

Lembar 1
NAMA PEGAWAI YANG DI ORIENTASI :

CATATAN UMUM PERILAKU MASA ORIENTASI

Absensi dan keterlambatan
1. Sebab dan jumlah hari absen a. Sakit : hari
b. Ijin : hari
c. Alpa : hari
2. Keterlambatan : kali
3. Pulang Cepat : kali
NILAI
NO ASPEK CATATAN KHUSUS
KS K C CB B
1 Kualitas kerja
2 Kuantitas kerja
3 Inisiatif
4 Disiplin
5 tanggung Jawab
6 Motivasi
7 Kerjasama
8 Pemahaman terhadap tugas
9 Penyesuaian diri
10 Kepemimpinan *)
11 Pemecahan masalah *)
12 Pengambilan Keputusan *)
NILAI TOTAL
NILAI AKHIR ( Nilai Total / Jumlah aspek )
keterangan : *) hanya untuk level jabatan yang memiliki bawahan ( Nilai akhir minimal 3 )
Yang memberi Nilai Mengetahui / Menyetujui

Diah Ayu Herlinawati Hutasuhut dr. Ester Gusnawarida Surbakti

tanggal : tanggal :

Lembar 2
AI BARU PUSKESMAS TUKKA

PROGRAM

KIA

Pegawai yang bersangkutan,

YUNI SHARA SIAHAAN

Lembar 3
 CATATAN KHUSUS

dr. Ester Gusnawarida Surbakti

Lembar 4
 PEGAWAI BARU PUSKESMAS TUKKA

NAMA PEGAWAI YANG DI ORIENTASI :

WAKTU WAKTU
NO TU PENDAFTARAN
ORIENTASI ORIENTASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA PEGAWAI YANG DI ORIENTASI :

CATATAN UMUM PERILAKU MASA ORIENTASI a. Sakit :

Absensi dan keterlambatan b. Ijin :
1. Sebab dan jumlah hari absen c. Alpa :
2. Keterlambatan : kali
3. Pulang Cepat : kali

ASPEK NILAI
NO
KS K
1 Kualitas kerja
2 Kuantitas kerja
3 Inisiatif
4 Disiplin
5 tanggung Jawab
6 Motivasi
7 Kerjasama
 8 Pemahaman terhadap tugas
9 Penyesuaian diri
10 Kepemimpinan *)
11 Pemecahan masalah *)
12 Pengambilan Keputusan *)
NILAI TOTAL
NILAI AKHIR ( Nilai Total / Jumlah aspek )
keterangan : *) hanya untuk level jabatan yang memiliki bawahan ( Nilai akhir minimal 3 )
Yang memberi Nilai

Diah Ayu Herlinawati Hutasuhut

tanggal :
AS TUKKA

Pegawai yang bersangkutan,

PRIADI PANGGABEAN

NILAI CATATAN KHUSUS

C CB B
Mengetahui / Menyetujui

dr. Ester Gusnawarida Surbakti

tanggal :