PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK

KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : dr. Resta Margaretta
Alamat : Jl. Parak jambu No. 3 , Dadok ,Tunggul Hitam .Padang
Tempat /Tanggal Lahir : Payakumbuh / 31 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2015
No STR : 1321100115161608
Nomor Rekomendasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SURAT IZIN PRAKTEK (SIP) untuk
tempat praktek yang ke 2 dengan alamat : Rumah Sakit Bhayngkara Padang, Jl. Jati No1 Padang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
2. Surat Penyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya
3. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
4. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 1 lembar.
5. Surat izin dari pimpinan/instasi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
yang dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan pemerintah atau sarana pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah swasta ).
6. Foto kopi KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan sehat.
8. Foto kopi ijazah terakhir.
Demikianlah, atas perhatian Ibu saya sampaikan terima kasih.

Padang, 2017

( dr. Resta Margaretta )

 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini, Saya :

Nama Lengkap : dr. . Resta Margaretta
Alamat : Jl. Parak jambu No. 3 , Dadok ,Tunggul Hitam .Padang
Tempat /Tanggal Lahir : Payakumbuh / 31 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan FK DU : 31Januari 2015
Jenis Praktek : Dokter Umum
Anggota IDI cabang : Padang
NPA IDI :
No STR : 1321100115161608
Alamat : Jl. Parak Jambu No.3 Dadok, Tunggul Hitam
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek. Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek baru pada sarana:
2 Nama Sarana Kesehatan : RS Bhyangkara Padang
Alamat : Jl.Jati No.1 Padang Timur
Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa pada saat ini tidak sedang menjalani sanksi profesi/
sanksi hokum apapun dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua pernyataan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuan saya
sampaikan terima kasih.

Saksi Pertama
Nama : Padang, 2017
NPA IDI : Pemohon
Alamat :

Saksi Kedua
Nama :
NPA IDI : ( dr. Resta Margaretta )
Alamat :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kompol dr. Tasrif
Jabatan : Karumkit RS Bhayangkara Padang
Instansi/ Unit L.Kerja : RS Bhayangkara Padang

Dengan ini menyatakan bahwa nama di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Resta Margaretta
Alamat : Jl. Parak jambu No. 3 , Dadok ,Tunggul Hitam .Padang
Tempat /Tanggal Lahir : Payakumbuh / 31 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan

Akan melaksanakan kegiatan praktik kedokteran pada sarana pelayanan kesehatan yang akan kami
kelola.
Demikianlah surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian, kami sampaikan terima kasih.

Padang, 2017

(dr.Tasrif )