Anda di halaman 1dari 32

FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PKM/RB : RSUD RADEN MATTAHER Pj.Ruangan:


NOMOR RM :
Tanggal/ Pukul masuk dirawat :
Tanggal / Pukul pengkajian : /14.00 wib
Nama Mahasiswa : Oktiyanti Sumber Informasi tempat Pelayanan
NIM : PO.71.24 0 .0.09.2022
 Teman  Orang tua / keluarga
embimbing :: Dewi Nofiska Lilis,S.SiT
 Nakes:……………  Sendiri

1 BIODATA:

Nama Klien/Ibu : Ny.y Nama Suami : Tn. G


Umur : 23 Tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 10 Kotabaru Alamat : RT 10 Kotabaru
No. Telp/ HP :- No. Telp/ HP :-

Penanggung jawab :
Nama : Tn. G Alamat : RT 10 Kotabaru
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami No. Telp/ HP :-

ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan sudah melahirkan 4 hari yang lalu dan masih terasa nyeri
saat buang air kecil dan merasa kurang nyaman saat beraktivitas

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1 (satu)
Usia saat kawin : tahun PI A 1 .H 0

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan


NO Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB anak sek
1 2001 Rsud Aterm Spontan Bidan - P/3,8 kg Hidup

ini
2
5 Riwayat persalinan sekarang :
Tempat melahirkan : √ RS  Puskesmas  RB  BPS  Rumah sendiri
Penolong persalinan :  SpOG  Dokter umum 
v Bidan  Non-nakes :…………………………..

Jenis persalinan : v Spontan, blk, kepala  lain-lain:…………………………….


Selaput ketuban : v  Pecah spontan  KPD :………………………jam
 dipecahkan, indikasi ……………………………………………………………………
v Jernih  Keruh  mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :…12…jam……menit. Kala II :30……………menit Kala III :… 10 menit

Komplikasi persalinan :
 perdarahan  500 cc Retensio plasenta  Sisa plasenta atonia uteri

 Robekan jalan akhir :…………………………  lain-lain :……………………………

Riwayat Kelahiran bayi :


Tanggal :…18 - 11 -2010…… Pukul :20.00 wib Jenis kelamin: Laki- laki
BB : 3400..gram PB :…50 cm
Masa gestasi :…39-40…minggu Lain-lain :

6 Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )……Tidak ada……….

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 kanker  penyakit hati  hipertensi  DM  penyakit ginjal


 TBC  epilepsy  kelainan bawaan  alergi  hamil kembar
 penyakit jiwa lain-lain : Tidak Ada

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 infetilitas  infeksi virus  PMS  senvisitis kronis  Endometriosis  Myoma

 Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan


lain-lain : Tidak Ada.

9 Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Implant Lama : 3 tahun
Komplikasi / masalah : tidak ada
11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial
Makan : 3 Kali/ hari ;
Minum : 8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :Nasi,Sayur,Buah,Air putih dan air teh
Jenis pantangan : tidak ada.

(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 5 kali / hari
BAB : 1 kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada……………………………………………………………………………...
Pola istirahat : Tidur : 8 jam/Hari ; Tidur terakhir jam 21.00…Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
diharapkan………………………………………………

Social support dari : 


v Suami ;  Orang tua;  Mertua ;  Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ……..Tidak ada……

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
1 Tanda tanda vital :  TD 120/70………..mmHg  P21…..x/mnt  N 80……x/Mnt 
S…36…….C
Turgor : 
v Baik  Kurang  Jelek
Mata :Seklera :  Ikterus Tidak Ikterus
Konjungtiva :  Pucat Merah muda
Penglihatan : 
v jelas  kabur  lain-lain
Alat Bantu :  kacamata  Kontak lens
Muka :  hiperpigmentasi  edema 
v Tidak tampak kelainan
 lain-lain:…………………………………………………………………………………………….
Payudara : 
v simetris  asimetris  kemerahan  bengkak  kenyal
Puting susu:  datar √ menonjol  ke dalam  lecet  kotor
Areola mammae:  bersih
v  kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: 
v Kolostrum  tidak tampak

Jantung : v bunyi jelas teratur  lain-lain………………….


Paru-paru : v bunyi nafas bersih  lain-lain………………….

Ekstremitas :  v Tidak tampak cacat  cacat  Varises  Varises  edema


Refleks Patella :……Kanan kiri positif……………….
Akral :  dingin  pucat  kebiruan v
 hangat / normal
Abdomen :
- Hepar / lien : v tidak teraba  lain-lain…………………………
- Luka Operasi :  ada:…………  bersih  kotor  tanda infeksi v
 tidak ada
- Fundus uteri :  Tidak teraba v teraba,Tingginya 2 jr b/pst.
- lain-lain :
Ano-genitalia
-perdarahan :  Mengalir  merembes jumlah……>>50 cc…………………………….
-Vulva : 
v Edema  hematoma
-perenieum :  utuh 
v Ruptur 
v jahitan belum merapat  bersih
 Kotor  Tanda-tanda infeksi  jahitan menyatu
-Lokhia :  rubra  Sanguinolenta  serosa  purulenta
 bau amis  bau menyengat  lain-lain…………….
-hemoroid :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
-fistel :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………………………..

2 Pemeriksaan Penunjang
Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Lain-lain: Tidak ada

3 Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format
Tidak ada

Diagnosis / masalah

Dx : P II A0 H II post partum hari ke 3 dengan infeksi luka jahitan

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) (Tri Winda Putri Zalnawaty)

Pembimbing Akademik

( Dewi Nofiska Lilis,S.SiT )


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN INFEKSI LUKA JAHITAN

Tanggal : 20 - 11 - 2010
Pukul : 14.05 Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)


1. Ibu mengatakan melahirkan kedua
2. Ibu mengatakan demam
3. Ibu mengatakan nyeri bila buang air kecil
4. Ibu mengatakan perih pada alat kemaluannya

DATA OBJEKTIVE (O)


1. Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign :
TD : 120/70 mmHg T/P : 36C/80 x/I RR: 22 x/I
3. Inspeksi :
a. Rambut :Warna : Hitam, penyebaran : Merata
b. Muka : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Skelera : tidak ikterik
c. Dada/ thorax : normal
d. Payudara : Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Ada
Simetris : ya
e. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : tidak ada
2) Varices : tidak ada
3) Reflek patella : postif kanan dan kiri
4. Palpasi
a. TFU 2 jri ats sym
b. Kontraksi: baik
c. Konsistensi keras
5. Perineum : Luka basah dan heacting terbuka
6. Adanya pengeluaran pervaginam yakni Lochea rubra

ASSESMENT (A)
DX : PII A0 H II Post Partum hari ke dua dengan infeksi luka jahitan

PLAN (P)
1. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan medik
2. Melakukan pengawasan masa nifas :
a. K/U : baik
b. Vital sign :
TD :120 / 70 mmHg
T/P : 36C/80 x/i
RR: 22 x/i
c. Payudara : Putting susu : menonjol Pengeluaran : tidak ada
Benjolan : tidak ada Rasa nyeri : ada
Simetris : ya
d. Perieum : luka masih basah dan terbuka
e. Involusio uteri :TFU : 2 jri atas sym
Kontraksi : baik, kontraksi : keras
Lochea : rubra
3. Melakukan perawatan vulva hygiene :
a. Persiapan
- Pasien : mengatur posisi pasien
- Pasien : mencuci tangan
- Tempat : tempat tidur dan ruangan yang nyaman
- Alat : Kapas Lysol, alas bokong, air DTT, kom kecil, pincet cirurgis,
pispot, handscoon, bengkok, duk steril, bthadine dan kassa
steril
b. Prosedur Kerja
 Pintu dan jendela ditutup, sampiran dipasang
 Ibu diberitahu tindakan yang akan dilakukan, alat-alat didekatkan
 Pakaian bawah ibu, duk , gurita dibuka, perhatikan keadaan Lochea
 Pasang pispot dibawah bokong ibu , minta ibu berkemih
 Pakai handscoon, menyiram vulva ibu dengan air DTT, bersihkan
vulva dengan kapas dari atas ke bawah

 Pasang kompres bethadine pada luka jahitan


 ukur TFU dan nilai kontraksi uterus ibu, pasang kembali gurita dan
duk bersih, rapikan ibu kembali
 Catat TFU dan kontraksi uterus ibu
 Bereskan alat-alat kembali, ruangan dirapikan, sampiran dibuka
4. Memberikan konseling tentang personal hygiene
a. Melakukan dan menjelaskan tenatang vulva hygiene dan ibu dianjurkan
utnuk cebok yang bersih dengan air bersih ( cebokan dari depan ke
belakang )
b. Menganjurkan ibu selalu mengganti pakaian dalam yang basah dan kotor
dengan kain bersih dan kering.
5. Menganjurkan ibu utuk melakukan mobilisasi secara bertahap sesuai dengan
kemampuan
6. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang
7. Memberikan terapi antibiotik amoxcillin 3 x 1 hari , PCT 3 x1 hari dan B com
3 x1 hari
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol jahitan setelah 1 minggu.

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1. Perawatan Vulva Hygiene
2. Konseling tentang komplikasi masa nifas, personal hygiene dan mobilisasi
serta menu seimbang maka
a. K/U : baik
b. Vital Sign :
TD :120 / 70 mmHg T/P : 36C/82 x/i RR: 20 x/i
c. Involusi :TFU : 1 j b / pusat
Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras
Lochea : rubra
d. Heacting perineum masih basah : kompres dengan bethadine
e. Ibu sudah makan obat yang telah diberikan

PCT 3 x 1 hari
B com 3 x 1 hari
Amoxcillin 3 x1 hari

f. Ibu dapat menjawab pertanyaan yang telah diajukan serta dapat


menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
g. Ibu berjanji akan control ulang jahitan setelah 1 minggu dan akan
kembali jika ada keluhan.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
DENGAN MASTITIS

RS :ZAAL KEBIDANAN RSUD RADEN Pj.Ruangan :


MATTAHER Tanggal/ Pukul masuk dirawat : 01-11 - 2011
NOMOR RM : Tanggal / Pukul pengkajian : 20.00 Wib

Nama Mahasiswa :SARTIKA Sumber Informasi tempat Pelayanan

NIM : PO. 71 24.0.09.2031  Teman  Orang tua / keluarga

Pembimbing : SURYANI ,Spd.MPH v Nakes:……………  Sendiri

1 BIODATA:

Nama Klien/Ibu : Ny. H Nama Suami : Tn. R


Umur : 24 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Buluran kenali Alamat : Buluran kenali
No. Telp/ HP :-
Penanggung jawab :
Nama : Tn . R
Umur : 27 Tahun Alamat : Buluran kenali
Hubungan dengan klien : Suami Pekerjaan : Swasta
No. Telp/ HP :-
ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan sudah melahirkan 3 hari yang lalu, dan mengeluh
demam dan nyeri pada sebelah payudaranya, lecet pada puting dan
pengeluarannya sedikit

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1
(satu)…………………………. PII A 0 H II
Usia saat kawin :23 tahun ……………….

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan


NO Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB anak sek
1 Ini
5 Riwayat persalinan sekarang :
Tempat melahirkan : RS  Puskesmas RB √  BPS  Rumah sendiri
Penolong persalinan :  SpOG  Dokter umum 
v Bidan  Non-nakes :…………………………..

Jenis persalinan :  Spontan, blk, kepala  lain-lain:…………………………….



Selaput ketuban :  Pecah spontan  KPD :………………………jam
 dipecahkan, indikasi ……………………………………………………………………

 Jernih  Keruh  mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :…9…jam……menit. Kala II :30……………menit Kala III :…15…..……..menit

Komplikasi persalinan :
 perdarahan  500 cc  Retensio plasenta  Sisa plasenta  atonia uteri
 Robekan jalan lahir :…………………………  lain-lain :……………………………

Riwayat Kelahiran bayi :


Tanggal : 17 - 10 - 2010…… Pukul :18.10 wib………. Jenis kelamin:…laki-laki
BB : 3500 gr PB :…48…………..cm
Masa gestasi :…39 …minggu Lain-lain :………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )……Tidak ada……….

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 kanker  penyakit hati  hipertensi  DM  penyakit ginjal


 TBC  epilepsy  kelainan bawaan  alergi  hamil kembar
 penyakit jiwa lain-lain: Tidak Ada

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 infetilitas  infeksi virus  PMS  senvisitis kronis  Endometriosis  Myoma

 Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan


lain-lain: Tidak Ada

9 Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Belum pernah pakai alat kontrasepsi Lama :
…………………………….
Komplikasi / masalah : tidak ada
11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial
Makan : 3 Kali/ hari ;
Minum : 8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :nasi,lauk – pauk,buah- buahan,Air putih dan air teh
…………………………………………………………………………………………………..
Jenis pantangan :
Tidak ada ……………………………………………………………………………………………………..
(bila terdapat gangguan paa pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 5 kali / hari
BAB : 1 kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada……………………………………………………………………………...
Pola istirahat : Tidur : 10 jam/hari ; Tidur terakhir jam 21..00…Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : di harapkan karena ingin punya anak
lagi………………………………………………

Social support dari : 


v Suami ;  Orang tua;  Mertua ;  Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ……..Tidak ada……

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
1 Tanda tanda vital :  TD 120/80mmHg  P23…..x/mnt  N 82…x/Mnt  S…38.C
Turgor : √ Baik  Kurang  Jelek
Mata :Seklera :  Ikterus  Tidak Ikterus
Konjungtiva :  Pucat  Merah muda
Penglihatan :  jelas
  kabur  lain-lain
Alat Bantu :  kacamata  Kontak lens
Muka :  hiperpigmentasi  edema  Tidak tampak kelainan

 lain-lain:…………………………………………………………………………………………….
Payudara :  simetris  asimetris  kemerahan  bengkak  kenyal

Puting susu: 
v datar  menonjol  ke dalam  lecet  kotor
Areola mammae:  bersih  kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: 
v Kolostrum  tidak tampak

Jantung :  bunyi jelas teratur  lain-lain………………….


Paru-paru :  bunyi nafas bersih  lain-lain………………….

Ekstremitas :   Tidak tampak cacat  cacat  Varises  Varises  edema


Refleks Patella :  Kanan kiri positif……………….
Akral :  dingin  pucat  kebiruan 
 hangat / normal
Abdomen :
- Hepar / lien : tidak teraba  lain-lain…………………………
- Luka Operasi :  ada:…………  bersih  kotor  tanda infeksi 
 tidak ada
- Fundus uteri :  Tidak teraba  teraba, tinggi…1/2 pusat – sympisis …………………………….
- lain-lain :……………………………………………………………………………
Ano-genitalia
-perdarahan :  Mengalir  merembes jumlah……>50 cc…………………………….
-Vulva  Edema
:   hematoma
-perenieum :  utuh  Ruptur  jahitan belum merapat  bersih
 Kotor  Tanda-tanda infeksi  jahitan menyatu
-Lokhia :  rubra  Sanguinolenta serosa  purulenta
 bau amis  bau menyengat  lain-lain…………….
-hemoroid :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
-fistel : tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………………………..

2 Pemeriksaan Penunjang
Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Lain-lain: Tidak ada

3 Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format

Rencana setelah pulang, pengobatan

Diagnosis / masalah

Dx : PI A0 HI post partum hari 3 dengan mastitis

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) (SARTIKA)

Dosen Pembimbing

(SURYANI S.pd,MPH)
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN MASTITIS

Tanggal : 01 – 11 -2011
Pukul : 20.10Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)


1. Ibu mengatakan melahirkan anak ke pertama
2. Ibu mengatakan payudara terasa panas, nyeri dan keras
3. Ibu mengatakan bayi rewel
4. Ibu mengatakan sudah melahirkan 3 hari yang lalu

DATA OBJEKTIVE (O)


1. Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign : TD : 120/70 mmHg T/P : 38C/82 x/I RR: 20 x/I
3. Inspeksi :
a. Rambut :Warna : Hitam, penyebaran : Merata
b. Muka : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : pucat
Skelera : tidak ikterik
c. Dada/ thorax : normal
d. Payudara : Puting susu : lecet
Pengeluaran : sedikit
Rasa nyeri
Simetris : ya
e. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : tidak ada
2) Varices : tidak ada
3) Reflek patella : postif kanan dan kiri
4. Palpasi
a. TFU 2 jari atas sympisis
b. Kontraksi baik
c. Konsistensi keras
5. Adanya pengeluaran pervaginam yakni lochea serosa

ASSESMENT (A)
DX : PI A0 HI post partum hari ketiga dengan matitis

PLAN (P)
1. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan medik
2. Melakukan pengawasan masa nifas :
a. K/U : sedang
b. Vital sign :
TD :110 / 70 mmHg T/P : 38C/82 x/I RR: 20 x/I
c. Payudara : Putting susu : lecet Pengeluaran :sedikit
Benjolan : tidak ada Rasa nyeri :ada
Simetris : ya
d. Perieum : lecet
e. Involusio uteri :TFU : 2 jr a/ symphisis
Kontraksi : baik, kontraksi : keras
f. Kandung kemih kosong
3. Melakukan asuhan sayang ibu meliputi:
- Memberikan dukungan moril dan lingkungan yang nyaman
- Membantu dan mengajarkan ibu untuk pemenuhan kebutuhannya dan
bayinya
- Memberikan ibu asupan nutrisi peroral secara adekuat
- Menjaga personal hygiene dan istirahat yang cukup
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri dan keras pada payudara ,
karena ASI yang diproduksi banyak tetapi tidak dikeluarkan dan diharapkan
ibu dapat menyusui bayinya dengan sesering mungkin.
5. Melakukan dan membimbing ibu tentang perawatan payudara dengan
mastitis :
a. Persiapan
- Alat : 2 buah handuk besar, baby oil, dua buah peniti, dua wash lap
- Tempat : Jendela ditutup dan pasang sampiran
- Penolong mencuci tangan lalu keringkan kemudian olesi kedua tangan
dengan baby oil
- Pasien diberitahu disuruh duduk, mencuci tangan membuka pakaian
atas
b. Prosedur Kerja
- Memberitahu ibu dan menyuruhnya mencuci tangan, penolong
mencuci tangan kemudian keringkan
- Membuka pakaian atas ibu kemudian pasang handuk dibawah
payudara dan dipunggung , beri peniti agar tidak lepas
- Kedua tangan penolong dan kasa dilumuri baby oil kemudian
ditempelkan pada putig susu dan areola mammae agar kotoran
menjadi lunak sehingga mudah dibersihkan
- Pertama-tama penolong memberi contoh, kemudian meminta ibu untuk
mengulang kembali
- Letakan tangan diantara kedua payudara dan lakukan pengurutan
secara 10-15 X
- Urut dari pangkal payudara ke arah puting susu dengan keempat jari
palmar 10-15 x
- Lakukan pengetokan dengan buku-buku jari secara berputar dengan
cepat dan teratur
- Kompres / siram payudara dengan air hangat dan dingin dan yang
terakhir dengan air hangat kemudian keringkan
- Beritahu ibu untuk memakai bra yang dapat menopang payudara dan
anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara setiap sebelum
mandi serta sesering mungkin menyusui bayinya agar produksi ASI
nya banyak sehingga laktasi biasa berjalan dengan lancar
- Merapikan ibu dan membereskan alat-alat, kemudian mencuci tangan
6. Anjuran pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
menganjurkan ibu untuk merawat payudaranya secara teratur , 2x sehari
sebelum mandi dan memakai bra yang menyokong payudara
7. Melakukan dan membimbing ibu tentang teknik menyusui yang baik dan
benar
a. Persiapan
- Alat : Celemek, kursi yang ada sandarannya, bantal
- Tempat : ruangan yang nyaman
- Penolong mencuci tangan lalu keringkan kemudian memasang skort
- Pasien : posisi yang nyaman bagi pasien
b. Prosedur Kerja
- Memberitahu ibu dan menyuruhnya mencuci tangan, penolong
mencuci tangan kemudian keringkan
- Bayi dibedong kemudian ibu duduk ditempat yang sudah disediakan
dan menggunakan bantal sebagai ganjalan
- Bila ibu mulai menyusui pada payudara sebelah kiri , letakan kepala
bayi pada siku bagian dalam lengan kiri ibu sementara badannya
menghadap ke badan ibu dan letakan tangan kanan disekitar
pinggang ibu ( jika bayi tidak dibedong)dan tangan kiri ibu
memegang pantat bayi
- Sanggah payudara kiri dengan keempat jari, tangan kanan
dibawahnya dan ibu jari bagian atas , tetapi jangan menyentuh
areola mammae.
- Sentuh mulut bayi dengan puting susu ibu, tengadahkan sedikit
kepala bayi dan masukan sedikit kepala bayi dan masukan daerah
areola mammae ke mulut bayi, tekan sedikit bagian atas payudara
agar hidung bayi tidak tertutup payudara sehingga bayi dapat
bernafas.
- Perhatikan apakah bayi sudah menghisap dan apakah ASI nya sudah
keluar atau belum
- Setelah payudara yang astunya kosong lanjutkan pada payudara
yang satunya lagi
- Sebelum dipindahkan ke payudara yang satunya lagi atau setelah
selesai menyusui, bayinya disendawakan
- Setelah selesai, rapikan ibu dan bersihkan alat-alat
i. Menganjurkan dan motivasi ibu untuk mobilisasi sedini mungkin secara
bertahap mulai dari miring ke kiri- kanan, lalu duduk atau duduk ditempat
tidur dan perlahan-lahan mulai berjalan
ii. Mengajarkan dan motivasi ibu tentang cara perawatan bayi baru lahir
iii. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
iv. Memberikan konseling KB.

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1. Perawatan Payudara
2. Teknik menyusui
3. Konseling tentang ASI eksklusif, perawatan bayi baru lahir dan konseling
tentang KB, maka
a. K/U : baik
b. Vital Sign :
TD :120 / 70 mmHg T/P : 36C/80 x/I RR: 22 x/I
c. Involusi :TFU ;2 Jri atas syimpisis
Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras
d. Bayi sudah tidak rewel lagi
e. ASI keluar dengan lancar
f. Bengkak pada payudara ibu sudah berkurang.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS : ZAAL KEBIDANAN RSUD RADEN Pj.Ruangan :


MATTAHER. Tanggal/ Pukul masuk dirawat : 30 – 10 -2011
NOMOR RM : - Tanggal / Pukul pengkajian : 21.00 Wib
Nama Mahasiswa :SARTIKA Sumber Informasi tempat Pelayanan

NIM : PO.71 24 .0. 09.2031  Teman  Orang tua / keluarga

Pembimbing : SURYANI S.Pd MPH v Nakes:……………  Sendiri

1 BIODATA:

Nama Klien/Ibu :Ny. A Nama Suami : Tn. R


Umur :23 Tahun Umur :25 tahun
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Swasta
Alamat :Rt 20 Kenali Besar Alamat : Rt 20 Kenali Besar
No. Telp/ HP :- Telp/ HP :-

Penanggung jawab :
Nama : Tn. R
Umur : 25 tahun
Hubungan dengan klien : Suami

ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan sudah melahirkan 3 hari yang dan mengatakan
payudaranya bengkak karena belum pernah menyusui

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1
(satu)…………………………. P I……………A 0………………..H I……………
Usia saat kawin :22 tahun
……………….

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu √

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan


NO Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB anak sek
1 ini

5 Riwayat persalinan sekarang


Tempat melahirkan : √ RS  Puskesmas √ RB  BPS  Rumah sendiri
Penolong persalinan :  SpOG  Dokter umum Bidan  Non-nakes :…………………………..
Jenis persalinan :  Spontan, blk, kepala √ lain-lain:Presentasi muka
Selaput ketuban :  Pecah spontan
v  KPD :………………………jam
 dipecahkan, indikasi ……………………………………………………………………
v Jernih  Keruh  mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :…10…jam… Kala II :...... 30...menit Kala III :…15…..……..menit

Komplikasi persalinan :
 perdarahan  500 cc  Retensio plasenta  Sisa plasenta √ atonia uteri
v Robekan jalan akhir :…………………………  lain-lain :……………………………

Riwayat Kelahiran bayi :


Tanggal : 15 – 10 -2010 Pukul :17.00 Wib Jenis kelamin: Laki -laki.
BB : 3300 gram PB : 50cm
Masa gestasi : 39-40 minggu Lain-lain : taa

6 Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )……Tidak ada……….

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 kanker  penyakit hati  hipertensi  DM  penyakit ginjal


 TBC  epilepsy  kelainan bawaan  alergi  hamil kembar
 penyakit jiwa lain-lain :…taa……………………………………………………………………….

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 infetilitas  infeksi virus  PMS  senvisitis kronis  Endometriosis  Myoma

 Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan


lain-lain……taa………………………………………………………………………………………

9 Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : belum pernah menggunakan kontrasepsi Lama :
Komplikasi / masalah : tidak ada
11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial
Makan : 2 Kali/ hari ;
Minum : 8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, Lauk Pauk, Air putih.
Jenis pantangan :
Tidak ada ……………………………………………………………………………………………………..
(bila terdapat gangguan paa pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 5 kali / hari
BAB : 1 kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada……………………………………………………………………………...
Pola istirahat : Tidur : 8 jam / hari ; Tidur terakhir jam 21.00…Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
:……Baik………………………………………………

Social support dari : 


v Suami ;  Orang tua;  Mertua ;  Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ……..Tidak ada……
DATA OBYEKTIF
B PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda tanda vital : √ TD 110/70 mmHg √P20.x/mnt √ N 82x/Mnt √ S 38C
1 Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
Mata :Seklera :  Ikterus √Tidak Ikterus
Konjungtiva :  Pucat √Merah muda
Penglihatan : √ jelas
  kabur  lain-lain
Alat Bantu :  kacamata  Kontak lens
Muka :  hiperpigmentasi  edema 
v Tidak tampak kelainan
 lain-lain:…………………………………………………………………………………………….
Payudara :  simetris  asimetris  kemerahan v  bengkak  kenyal
Puting susu: 
v datar  menonjol  ke dalam  lecet  kotor
Areola mammae: 
v bersih  kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: 
v Kolostrum  tidak tampak

Jantung : v bunyi jelas teratur  lain-lain………………….


Paru-paru : v bunyi nafas bersih  lain-lain………………….

Ekstremitas :  v Tidak tampak cacat  cacat  Varises  Varises  edema


Refleks Patella :……Kanan kiri positif……………….
Akral :  dingin  pucat  kebiruan v
 hangat / normal

Pemeriksaan Penunjang
Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Lain-lain: Tidak ada

Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format
Tidak Ada

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) (SARTIKA)

Dosen Pembimbing

(SURYANI S.Pd, MPH)


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN BENDUNGAN ASI

Tanggal : 30 – 10 - 2011
Pukul : 20.45 Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)


1. Ibu mengatakan sudah melahirkan 3 hari yang lalu.
2. Ibu mengatakan payudara bengkak karena belum disusukan.

DATA OBJEKTIVE (O)


1. Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg T/P : 38C/82 x/I RR: 20 x/I
3. Inspeksi :
a. Rambut :Warna : Hitam, penyebaran : Merata
b. Muka : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Skelera : tidak ikterik
c. Dada/ thorax : normal
d. Payudara : Puting susu : datar
Pengeluaran : kolostrum sedikit
Rasa nyeri : Ada
Simetris : tidak, bengkak sebelah kanan
3. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : tidak ada
2) Tanus otot : tidak ada
3) Varices : tidak ada
4) Reflek patella : postif kanan dan kiri
4. Palpasi
1. TFU 2 jari bawah pusat
2. Kontraksi : ada
3. Konsistensi : keras
5. Adanya pengeluaran pervaginam yakni lochea rubra
ASSESMENT (A)
DX : PI A0 HI Post Partum Hari Keempat dengan bendungan ASI

PLAN (P)
1. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan medik
2. Melakukan pengawasan masa nifas :
a. K/U : baik
b. Vital sign :
TD :110 / 70 mmHg T/P : 38C/82 x/I RR: 20 x/I
3. Payudara : Putting susu : datar Pengeluaran : sedikit
Benjolan : tidak ada Rasa nyeri :ada
Simetris : tidak, bengkak sebelah kanan
4. Involusio uteri :TFU : 2 jr b/ pst
a. Kontraksi : baik, kontraksi : keras
b. Lochea : rubra
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri pada payudara yaitu karena adanya ASI
yang tersumbat atau tidak keluar
6. Mengajarkan dan membimbing ibu untuk melakukan perawatan payudara
dengan bendungan ASI dan menganjurkan ibu untuk memeras ASI untuk di
bawa ke RS dan diberikan pada bayinya
7. Mengajurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap sesuai dengan
kemampuan
8. Memberikan terapi oral yakni Amoxcillin 3 x 1 hari, PCT 3 x 1 hari, B com 3
x 1 hari
9. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang
10. Melakukan rooming in untuk memulai pemberian ASI dini pada bayi
11. Memberikan konseling tentang :
a. Komplikasi masa nifas
b. Vulva Hygiene dan Personal Hygiene. Ibu dianjurkan untuk cebok
yang bersih dari depan ke belakang dan selalu mengganti pakaian
dalam yang bersih serta melakukan perawatan heacting perineum
dengan kasa bethadine
c. Menu seimbang bagi ibu menyusui

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1. Perawatan payudara dan
2. Konseling tentang Komplikasi masa nifas, vulva hygiene, personal hygiene,
maka :
a. K/U : baik
b. Vital Sign : TD :110 / 70 mmHg T/P : 37,5C/82 x/i RR: 20 x/i
c. Involusi :TFU :2 jr b / pusat
Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras
Lochea : rubra
d. Ibu sudah makan obat yang diberikan
Amoxcillin 3 x 1 hari
PCT 3 x 1 hari
B com 3 x 1 hari
e. Ibu dapat menjawab pertanyaan yang telah diajukan serta dapat
menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
f. ASI yang sudah diperas sudah dibawa ke RS untuk diberikan pada
bayinya.
g. Ibu tidak mengeluh nyeri lagi pada payudaranya.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PKM/RB : RSD RADEN MATTAHER Pj.Ruangan:


NOMOR RM :
Tanggal/ Pukul masuk dirawat : 24– 10 -2010
Tanggal / Pukul pengkajian : 24-10-2010
Nama Mahasiswa :SARTIKA Sumber Informasi tempat Pelayanan

NIM : PO.71 24 .0. 09.2031  Teman  Orang tua / keluarga

Pembimbing : SURYANI S.Pd MPH v Nakes:……………  Sendiri

1 BIODATA:

Nama Klien/Ibu : Ny.j Nama Suami : Tn. f


Umur : 24 Tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT21 pasir putih Alamat : RT21 pasir putih
No. Telp/ HP :- No. Telp/ HP :-

Penanggung jawab :
Nama : Tn. f Alamat : RT21 pasir putih
Umur : 24 tahun Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami No. Telp/ HP :-

ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan darah keluar seperti air keran mengalir namun sedikit

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1 (satu)
Usia saat kawin : 20 tahun P………I……………A 0………………..H 1……………

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan


NO Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB anak sek
1 ini

2
5 Riwayat persalinan sekarang :
Tempat melahirkan : √ RS  Puskesmas  RB  BPS  Rumah sendiri
Penolong persalinan :  SpOG  Dokter umum 
v Bidan  Non-nakes :…………………………..

Jenis persalinan : v
 Spontan, blk, kepala  lain-lain:…………………………….
Selaput ketuban : v Pecah spontan  KPD :………………………jam
 dipecahkan, indikasi ……………………………………………………………………
v Jernih  Keruh  mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :…8…jam……menit. Kala II :30……………menit Kala III :… 20 menit

Komplikasi persalinan :
 perdarahan  500 cc Retensio plasenta  Sisa plasenta atonia uteri
 Robekan jalan akhir :…………………………  lain-lain :……………………………

Riwayat Kelahiran bayi :


Tanggal :…24 - 10 -2010…… Pukul : 09.00 wib Jenis kelamin:… perempuan…………………..
BB : 3600..gram PB :…48…………..cm
Masa gestasi :…39-40…minggu Lain-lain :………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )……Tidak ada……….

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 kanker  penyakit hati  hipertensi  DM  penyakit ginjal


 TBC  epilepsy  kelainan bawaan  alergi  hamil kembar
 penyakit jiwa lain-lain : Tidak Ada

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 infetilitas  infeksi virus  PMS  senvisitis kronis  Endometriosis  Myoma

 Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan


lain-lain : Tidak Ada.

9 Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Implant Lama : 3 tahun
Komplikasi / masalah : tidak ada
11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial
Makan : 2 Kali/ hari ;
Minum : 8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :Nasi,Sayur,Buah,Air putih dan air teh
Jenis pantangan : tidak ada.

(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 5 kali / hari
BAB : 1 kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada……………………………………………………………………………...
Pola istirahat : Tidur : 8 jam/Hari ; Tidur terakhir jam 21.00…Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
diharapkan………………………………………………

Social support dari : 


v Suami ;  Orang tua;  Mertua ;  Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ……..Tidak ada……

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
1 Tanda tanda vital :  TD 120/70………..mmHg  P20…..x/mnt  N 80……x/Mnt 
S…36…….C
Turgor : 
v Baik  Kurang  Jelek
Mata :Seklera :  Ikterus Tidak Ikterus
Konjungtiva :  Pucat Merah muda
Penglihatan : 
v jelas  kabur  lain-lain
Alat Bantu :  kacamata  Kontak lens
Muka :  hiperpigmentasi  edema 
v Tidak tampak kelainan
 lain-lain:…………………………………………………………………………………………….
Payudara : 
v simetris  asimetris  kemerahan  bengkak  kenyal
Puting susu:  datar √ menonjol  ke dalam  lecet  kotor
Areola mammae:  bersih
v  kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: 
v Kolostrum  tidak tampak

Jantung : v bunyi jelas teratur  lain-lain………………….


Paru-paru : v bunyi nafas bersih  lain-lain………………….

Ekstremitas :  v Tidak tampak cacat  cacat  Varises  Varises  edema


Refleks Patella :……Kanan kiri positif……………….
Akral :  dingin  pucat  kebiruan v
 hangat / normal
Abdomen :
- Hepar / lien : v tidak teraba  lain-lain…………………………
- Luka Operasi :  ada:…………  bersih  kotor  tanda infeksi 
v tidak ada
- Fundus uteri :  Tidak teraba v teraba,Tingginya 1 jr b/pst.
- lain-lain :
Ano-genitalia
-perdarahan :  Mengalir  merembes jumlah……>>500 cc…………………………….
-Vulva :  Edema  hematoma
-perenieum :  utuh 
v Ruptur  jahitan belum merapat  bersih
 Kotor  Tanda-tanda infeksi  jahitan menyatu
-Lokhia :  rubra  Sanguinolenta  serosa  purulenta
 bau amis  bau menyengat  lain-lain…………….
-hemoroid :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
-fistel :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………………………..

2 Pemeriksaan Penunjang
Lab: HB : 8,9 gr %

Lain-lain: Tidak ada

3 Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format
Tidak ada

Diagnosis / masalah

Dx : P I A0 H I post partum hari pertama dengan perdarahan

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(Tri Winda Putri Zalnawaty)

Pembimbing Akademik

( Dewi Nofiska Lilis,S.SiT )


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN PERDARAHAN

Tanggal : 24 - 11 - 2010
Pukul : 14.05 Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)


5. Ibu mengatakan melahirkan Anak pertama
6. Ibu mengatakan darah keluar seperti air keran mengalir namun sedikit

DATA OBJEKTIVE (O)


1. Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg T/P : 36C/80 x/I RR: 20 x/I
3. Inspeksi :
a. Rambut :Warna : Hitam, penyebaran : Merata
b. Muka : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Skelera : tidak ikterik
c. Dada/ thorax : normal
d. Payudara : Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Ada
Simetris : ya
f. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : tidak ada
2) Varices : tidak ada
3) Reflek patella : postif kanan dan kiri
4. Palpasi
d. TFU 1 jri b/pst
e. Kontraksi: kurang
f. Konsistensi keras
5. Perineum : ruptur
6. Adanya pengeluaran pervaginam yakni Lochea rubra

ASSESMENT (A)
DX : PI A0 H I Post Partum hari pertama dengan perdarahan

PLAN (P)
4. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan medik
5. Melakukan pengawasan masa nifas :
a. K/U : baik
b. Vital sign :
TD :110 / 70 mmHg
T/P : 36C/80 x/i
RR: 20 x/i
c. Payudara : Putting susu : menonjol Pengeluaran : tidak ada
Benjolan : tidak ada Rasa nyeri : ada
Simetris : ya
d. Perieum : ruptur
e. Involusio uteri :TFU : 1 jari b/pst
Kontraksi : kurang
Lochea : rubra
6. Memberikan terapi obat berupa drip metergin 2 ampul sebanyak 28 tetes/menit
7. Mengajari ibu untuk melakukan massase agar uterusnya berkontraksi dengan
baik selama 15 detik.
8. Menyarankan I bu untuk jagn terlalu banyak bergerak, dan istirahat yang cukup
9. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1. Pemberian terapi obat
2. Konseling tentang komplikasi masa nifas, massase uterus dan menu seimbang
maka
a. K/U : baik
c. Vital Sign :
TD :110 / 70 mmHg T/P : 36C/82 x/i RR: 20 x/i
c. Involusi :TFU : 1 j b / pusat
Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras
Lochea : rubra
d. ibu ingin lebih beristirahat
e Ibu dapat menjawab pertanyaan yang telah diajukan serta dapat
menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
f. Ibu merasa darah keluar seperti saat menstruasi
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PKM/RB : ZAAL KEBIDANAN RSUD Pj.Ruangan:


RADEN MATTAHER Tanggal/ Pukul masuk dirawat : 01– 11 -2011
NOMOR RM : Tanggal / Pukul pengkajian : 03-11-2011

Nama Mahasiswa :SARTIKA Sumber Informasi tempat Pelayanan

NIM : PO.71 24 .0. 09.2031  Teman  Orang tua / keluarga

Pembimbing : SURYANI S.Pd MPH v Nakes:……………  Sendiri

1 BIODATA:

Nama Klien/Ibu : Ny.E Nama Suami : Tn. J


Umur : 34 Tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 06 pal merah Alamat : RT 06 pal merah
No. Telp/ HP :- No. Telp/ HP :-

Penanggung jawab :
Nama : Tn. J Alamat : RT 06 pal merah
Umur : 37 tahun Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami No. Telp/ HP :-

ALASAN KUNJUNGAN : Ibu merasa nyeri luka operasi dan ibu merasa sedih ,asir susu sedikt keluar

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1 (satu)
Usia saat kawin : 20 tahun PIA 0 H 1

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan


NO Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK/BB anak sek
1 2008 RSUD Abortus Spontan Dokter - - -

5 Riwayat persalinan sekarang :


Tempat melahirkan : √ RS  Puskesmas  RB  BPS  Rumah sendiri
Penolong persalinan : √ SpOG  Dokter umum  Bidan  Non-nakes :…………………………..
Jenis persalinan : Spontan, blk, kepala  lain-lain:…………………………….
Selaput ketuban :  Pecah spontan
v  KPD :………………………jam
 dipecahkan, indikasi ……………………………………………………………………
 Jernih  Keruh  mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :8jam……menit. Kala II :…30menit Kala III 10 menit

Komplikasi persalinan :
perdarahan  500 cc Retensio plasenta  Sisa plasenta atonia uteri
 Robekan jalan akhir :…………………………  lain-lain :……………………………

Riwayat Kelahiran bayi :


Tanggal :…29- 10 -2011…… Pukul : 20.00 wib Jenis kelamin:… perempuan…………………..
BB : 3000..gram PB :…50cm
Masa gestasi :…40…minggu Lain-lain :………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )……Tidak ada……….

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 kanker  penyakit hati  hipertensi  DM  penyakit ginjal


 TBC  epilepsy  kelainan bawaan  alergi  hamil kembar
 penyakit jiwa lain-lain : Tidak Ada

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 infetilitas  infeksi virus  PMS  senvisitis kronis  Endometriosis  Myoma

 Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan


lain-lain : Tidak Ada.

9 Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Belum pernah pakai kontrasepsi Lama : tahun
Komplikasi / masalah : tidak ada
11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial
Makan : 3 Kali/ hari ;
Minum : 8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :Nasi,Sayur,Buah,Air putih dan air teh
Jenis pantangan : tidak ada.

(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 5 kali / hari
BAB : 1 kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada……………………………………………………………………………...
Pola istirahat : Tidur : 8 jam/Hari ; Tidur terakhir jam 21.00…Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
diharapkan………………………………………………

Social support dari : 


v Suami ;  Orang tua;  Mertua ;  Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ……..Tidak ada……

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
1 Tanda tanda vital :  TD 110/70 mmHg  P20…..x/mnt  N 82……x/Mnt  S…36.C
Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
Mata :Seklera :  Ikterus √Tidak Ikterus
Konjungtiva :  Pucat √Merah muda
Penglihatan : 
v jelas  kabur  lain-lain
Alat Bantu :  kacamata  Kontak lens
Muka :  hiperpigmentasi  edema 
v Tidak tampak kelainan
 lain-lain:…………………………………………………………………………………………….
Payudara : 
v simetris  asimetris  kemerahan  bengkak  kenyal
Puting susu:  datar √ menonjol  ke dalam  lecet  kotor
Areola mammae: 
v bersih  kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI: 
v Kolostrum  tidak tampak

Jantung : v bunyi jelas teratur  lain-lain………………….


Paru-paru : v bunyi nafas bersih  lain-lain………………….

Ekstremitas :  v Tidak tampak cacat  cacat  Varises  Varises  edema


Refleks Patella :……Kanan kiri positif……………….
Akral :  dingin  pucat  kebiruan v
 hangat / normal
Abdomen :
- Hepar / lien : v tidak teraba  lain-lain…………………………
- Luka Operasi :  ada:…………  bersih  kotor  tanda infeksi v
 tidak ada
- Fundus uteri :  Tidak teraba v teraba,Tingginya 1 jr b/pst.
- lain-lain :
Ano-genitalia
-perdarahan : Mengalir  merembes jumlah…..100 cc…………………………….
-Vulva :  Edema  hematoma
-perenieum :  utuh v Ruptur  jahitan belum merapat  bersih
 Kotor  Tanda-tanda infeksi  jahitan menyatu
-Lokhia :  rubra  Sanguinolenta  serosa  purulenta
 bau amis  bau menyengat  lain-lain…………….
-hemoroid :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
-fistel :  tidak ada  ada jelaskan ………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………………………..

2 Pemeriksaan Penunjang
Lab: HB : 10 gr %

Lain-lain: Tidak ada

3 Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format
Tidak ada

Diagnosis / masalah

Dx : P I A0 HO Post Op SC hari ke 3 dengan Post Partum Blues

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( ) (SARTIKA)

Pembimbing Akademik

( SURYANI S.Pd MPH )


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
DENGAN POST PARTUM BLUES

Tanggal : 01 - 11 - 2011
Pukul : 14.10 Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)


1. Ibu mengatakan melahirkan Anak pertama
2. Ibu mengatakan darah keluar seperti air keran mengalir namun sedikit

DATA OBJEKTIVE (O)


1. Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign :
TD : 150/90 mmHg T/P : 36C/80 x/I RR: 20 x/I
3. Inspeksi :
a. Rambut :Warna : Hitam, penyebaran : Merata
b. Muka : Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Skelera : tidak ikterik
c. Dada/ thorax : normal
d. Payudara : Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Ada
Simetris : ya
g. Ekstremitas atas dan bawah
1) Oedema : tidak ada
2) Varices : tidak ada
3) Reflek patella : postif kanan dan kiri
4. Palpasi
g. TFU 1 jri b/pst
h. Kontraksi: kurang
i. Konsistensi keras
5. Perineum : ruptur
6. Adanya pengeluaran pervaginam yakni Lochea rubra

ASSESMENT (A)
DX : PI A1 H0 Post Op SC hari ke 3 dengan Post Partum Blues

PLAN (P)
1. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang
akan dilakukan dan meminta persetujuan medik
2. Melakukan pengawasan masa nifas :

a. K/U : baik
b. Vital sign :
TD :150 / 90 mmHg
T/P : 36C/80 x/i
RR: 20 x/i
c. Payudara : Putting susu : menonjol Pengeluaran : tidak ada
Benjolan : tidak ada Rasa nyeri : ada
Simetris : ya
d. Perieum : Utuh
e. Involusio uteri : TFU : 1 jari b/pst
Kontraksi : baik
Lochea : rubra

3. Mengobservasi jumlah perdarahan yang keluar ± 50 cc


4. Beri ibu semangat dan selalu mensupportnya, tenangkan pikiran
dan perasaannya. Bantu ia melewati masa-masa berduka.
5. Minta keluarga, suami, untuk selalu berada didekat ibu, dan
support selalu ibu
6. Lanjutkan terapi obat yang diberikan dokter berupa inj : zumaflox,
metronidazol, kaltropen sup setiap 8 jam sekali dan alinmin F
setiap 1 jam sekali.
7. Menyarankan Ibu untuk istirahat yang cukup.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan dengan gizi
seimbang

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1. Pemberian terapi obat
2. Konseling tentang komplikasi masa nifas, massase uterus dan menu seimbang
maka
a. K/U : baik
d. Vital Sign :
TD :140 / 90 mmHg T/P : 36C/80 x/i RR: 20 x/i
c. Involusi :TFU : 1 j b / pusat
Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras
Lochea : rubra
d. ibu ingin lebih beristirahat
e Ibu dapat menjawab pertanyaan yang telah diajukan serta dapat
menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan
f. Ibu merasa lebih baik dan lebih tenang.