Actualización

Número 170
Médica Periódica www.ampmd.com Julio 2015

ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dra. Sonia Cerdas Pérez*

OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA ACTUALIZACIÓN Y

CONSEJOS PRÁCTICOS
Introducción

L
a osteoporosis y las fracturas por fragilidad ósea son uno de los principales problemas de
salud pública. En el mundo, cada 3 segundos una persona sufre una fractura
osteoporótica y una de cada dos mujeres mayores de 50 años sufrirá una fractura en
algún momento de su vida, con un elevado índice de morbimortalidad.

Las proyecciones actuales revelan un crecimiento sostenido de la población mundial, la cual se

estima que aumentará de 7,5 mil millones a 10,5 mil millones para el año 2050. En Costa Rica
se proyecta para el 2050 un crecimiento de 389.3% de la población mayor de 70 años. Estos
cambios poblacionales incrementarán el número de inviduos en riesgo de sufrir fracturas por
fragilidad. A pesar de estos datos, en Latinoamérica, la osteoporosis es considerada una
prioridad en el campo de la salud solo en México, Cuba y Brasil. La herramienta de evaluación
de riesgo para fractura FRAX, ha sido validada solo en Argentina, Colombia, Ecuador y México.
(1,2,3)

En Costa Rica tenemos una adecuada disponibilidad de recursos diagnósticos y terapéuticos

para esta enfermedad, pero se adolesce de una distribución equitativa, a lo largo del territorio
nacional y se hace un mal uso de los recursos, utilizándolos, injustificadamente, en poblaciones
postmenopáusicas jóvenes con bajo riesgo para fractura y dejando sin protección, justamente
las poblaciones con mayor fragilidad ósea, las cuales usualmente se ubican en los individuos
con edad superior a los 70años. (4)

El objetivo de este artículo es revisar algunos aspectos del diagnóstico, tratamiento y

seguimiento de esta enfermedad, con el fin de brindar información actualizada, que permita
utilizar en forma racional y segura las herramientas que disponemos en nuestro país.

*Endocrinóloga. e-mail: soniacerdasperez@gmail.com

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 Definición y bases fisiopatológicas

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la

densidad mineral ósea y alteración de la microestructura del hueso; lo cual se traduce en
fragilidad ósea y riesgo aumentado para fracturas de bajo impacto. (5)

La osteoporosis postmenopáusica (OPM) es causada por la pérdida del equilibrio entre la

formación y la remodelación ósea, como consecuencia del hipoestrogenismo causado
 por el
cese de la función ovárica.

Fisiopatología de la osteoporosis

El hueso cortical y el hueso trabecular están compuestos de células y matriz ósea, las
cuales se diferencian por el grado de mineralización y por su función. El 85% del hueso cortical
está mineralizado y tiene menos de un 15% de porosidad y constituye el 80% del tejido óseo
del esqueleto. Por su parte el hueso trabecular presenta un 20-40% de hueso mineralizado,
conteniendo en el espacio restante, la médula ósea, vasos sanguíneos y tejido conectivo, y
representa un 20% de la masa esquelética. Como los procesos de formación y resorción
ocurren en las superficies óseas, el hueso trabecular es metabólicamente más activo que el
hueso cortical y es afectado precozmente ante la modificación de factores como la edad, dieta,
las enfermedades y los medicamentos. El hueso cortical contribuye principalmente a las
funciones estructurales y el hueso trabecular a las funciones de homeostasis mineral y de
transmisión de cargas. El anciano con severa porosidad del hueso cortical y por lo tanto con un
franco aumento de la superficie de área, presenta un aumento significativo de la tasa de
remodelaje en esas áreas y mayor fragilidad ósea. (6)

El modelaje ocurre cuando el esqueleto está creciendo y durante los procesos de reparación
de fracturas. El remodelaje es un proceso constante de formación/ resorción equilibrada o
acoplada, que permite la reparación del microdaño y la homeostasis cálcica. La formación de
hueso comienza in útero y continúa durante la infancia y adolescencia hasta la adultez, a través
de los procesos de osificación endocondral, intramembranosa y subperióstica. Durante la vida
adulta el hueso es renovado a través de un proceso de resorción y formación ósea equilibrada.
Este proceso se denomina remodelamiento óseo y asegura una masa ósea estable, repara
microfracturas y permite una función mecánica y metabólica adecuada. Se estima que cada 10
años se renueva el esqueleto de un adulto sano.

El remodelamiento óseo ocurre en múltiples sitios de las superficies del hueso trabecular y
cortical a lo largo del esqueleto. El grupo de células involucradas en estos sitios se denomina
"unidad de remodelamiento óseo". El ciclo de activación, resorción y formación ósea que
involucra el remodelamiento óseo, dura en el adulto normal, entre 3 a 4 meses. Las fases de
resorción (5-10 días) y formación ósea (50-100 días), están acopladas gracias a la participación
de numerosos factores hormonales, mecánicos, nutricionales y genéticos. A la inversa, el
desacoplamiento del remodelamiento óseo, con predominio de la resorción sobre la formación,
conducirá a una pérdida de masa ósea, alteraciones de la microarquitectura y aumento de la
porosidad cortical, con aumento de la fragilidad ósea y del riesgo de fractura. (7,8)

La herencia, efecto combinado de genes y de sus polimorfismos, contribuyen, en un 50-80%, a

la caracterización individual del pico máximo de masa ósea y a la estructura ósea. La
expresión genética depende tanto del ambiente interno como externo. (hormonas sexuales,
hormona de crecimiento (GH/IGF-1), la nutrición (aporte de calcio, proteinas), actividad física,

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niveles circulantes de vitamina D y estilos de vida. Numerosas situaciones, incluyendo
patologías endocrinas, inmunológicas e inflamatorias y terapias pueden alterar este fino
equilibrio (9).

La carencia estrogénica, en la postmenopausia, condiciona una serie de procesos, que

deterioran el equilibrio de osteoformación y osteoresorción, dando lugar a la osteoporosis
postmenopáusica.

Durante la menopausia la resorción ósea se incrementa en un 90% y la formación también,

pero solo en un 45%. Estos cambios se asocian a salida de calcio del hueso hacia el torrente
sanguíneo, con un aumento compensador de la excreción urinaria de calcio y supresión
transitoria de la producción de PTH (hormona paratiroidea) para evitar hipercalcemia.
Posteriormente existe más bien un incremento de la producción de PTH de origen multifactorial:
deficiencia de vitamina D, balance negativo de calcio asociado al hipoestrogenismo crónico,
aumentando la absorción intestinal y renal de calcio. (10,11)

En este período, los niveles hormonales inadecuados son incapaces de inhibir la unión RANK/
RANK –L, con la consiguiente sobre-estimulación de la resorción ósea. La excesiva activación
osteoclástica y la participación de otros factores, adrenérgicos, interleucinas ( IL6 y IL1), factor
de necrosis tumoral (TNF)-α, “macrophage colony-stimulating factor” (M-CSF), prostaglandinas,
factores de crecimiento (IGF/IGFBPS), niveles altos de las globulinas transportadoras de
hormonas sexuales (SHBG) y polimorfismos genéticos de receptores hormonales, incluyendo
el de la vitamina D, el gen LRP5, entre otros, todos se combinan en la promoción de un
desbalance del metabolismo calcio/fósforo y a una activación desacoplada de las unidades
multicelulares de remodelaje óseo. La disminución acelerada de la masa ósea no es
compensada por la acción osteoformadora de los osteoblastos y se inicia un deterioro de la
microarquitectura que involucra tanto los componentes orgánicos como no orgánicos del
esqueleto, comprometiendo la estructura y disposición del colágeno de la matriz ósea, la
cristalinidad, el grosor del periostio, la interconexión trabecular y en general deteriorando la
capacidad de reparar el microdaño y aumentando el riesgo de fractura de bajo impacto. La
mayor pérdida de masa ósea en la mujer postmenopáusica se ubica en las vértebras, pelvis y
radio distal. En menor cuantía se desmineraliza el hueso cortical de los huesos largos. Luego
de 8-10 años de postmenopausia, se enlentece la pérdida equiparándose a la relacionada con
el avance de la edad (12).

Otros factores descritos en la patogenia de la osteoporosis postmenopáusica son la reducción y

amplitud de la producción hipofisiaria de hormona de crecimiento y la producción hepática de
IGF-1, disminución en un 80% de la producción adrenal de DHEA, a pesar de una producción
normal de cortisol, la participación de los niveles de leptina, hormona producida por el tejido
adiposo, la cual por vía simpático neural y no por composición corporal, al inhibirse su receptor,
puede aumentar tanto la formación como resorción ósea. Por último, los niveles circulantes de
serotonina disminuidos pueden asociarse también a una reducción de la densidad mineral
ósea.

La valoración de la densidad mineral por medio de la densitometría ósea es incapaz de valorar

los cambios propios de este período, a nivel de hueso trabecular, siendo de mayor utilidad la
valoración por medio de tomografía computarizada cuantificada (QCT). (6)

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 Diagnóstico de la Osteoporosis

El diagnóstico de osteoporosis se realiza por medio de una densitometría ósea (DEXA).

En ausencia de fractura previa por fragilidad, la osteoporosis es definida por un T score
≤ -2.5 DS a nivel de la columna, cuello femoral o cadera.

Es importante recordar que si bien el diagnóstico de osteoporosis se basa en el resultado de la

densitometría, en ningún momento este implica una indicación para tratamiento.

No tratamos resultados de densitometría, tratamos pacientes con diferente riesgo para fractura.
La decisión de tratar un paciente dependerá de su riesgo de sufrir una fractura de bajo impacto
y esta decisión se basará en el análisis de los factores de riesgo del paciente, entre los cuales
la densidad mineral ósea es solo uno de ellos. (13,14,15)

Toda paciente debe ser evaluada con el fin de descartar la presencia de fractura vertebral. La
presencia de una fractura silente, la convierte de inmediato, en una paciente de alto riesgo. Una
radiografía lateral de columna dorsolumbar o una valoración por medio de morfometría vertebral
durante la realización de la DEXA, nos darán esa valiosa información.

Toda paciente con fractura por fragilidad (de bajo impacto) deberá ser tratada como una
paciente osteoporótica, independiente del resultado de la DEXA. Antes de iniciar la terapia será
necesario descartar la presencia causas secundarias para osteoporosis las cuales se detallan
en el Cuadro Nº1. (16,17)

Cuadro Nº 1
Causas de Osteoporosis Secundaria
Endocrino Nutricionales Medicamentos Trastornos del Otras
metabólicas gastrintestinales Colágeno
Acromegalia Alcoholismo Antiepilépticos Ehlers- Danlos AIDS/HIV
Inhibidores Espondilitis
Diabetes Anorexia nervosa Homocistinuria
Aromatasa anquilosante
Deficit de GH Síndrome
Calcio deficiente Quimioterapia EPOC
(H.crecimiento) Marfan
Vitamina D Osteogénesis Enfermedad de
Hipercorticismo Inmunosupresión
Deficiente Imperfecta Gaucher
Malabsorción: Medroxiprogesterona
Celiaquismo, Glucocorticoides
Hipogonadismo Hemofilia
Crohn,Cirugía Agonistas de GNRH

Bariátrica Danazol
Dosis suprafisiológicas Acidosis
Hiperparatiroidismo Hepatopatía
de Hormonas Tiroideas Tubular renal
Alimentación
Hipertiroidismo Heparina Inmovilización
parenteral
Depresión
Hiperprolactinemia Malnutricón Litio
severa
Elevación de Inhibidores de bomba Mieloma
Hipofosfatemia
Homocisteina de protones múltiple
Hipercalciuria Inhibidores recaptación Mastocitosis
Embarazo
familiar idiopática serotonina sistémica

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 Artritis
Porfiria Tiazolidinedionas
reumatoidea
Insuficiencia
Warfarina
Renal


Hormona que libera gonadotrofinas
Adaptado de (16)

Las causas secundarias son sumamente frecuentes y coexisten con la osteoporosis

postmenopáusica hasta en más de un 60% de los casos. Su diagnóstico requiere del clínico
una valoración integral, respaldada con una batería reducida de estudios, los cuales podrán ser
más sofisticados dependiendo de cada caso. (Cuadro nº2) (17,18,19)

Cuadro nº 2
Exámenes básicos de laboratorio
Para la evaluación de la paciente con Osteoporosis Postmenopáusica

− Hemograma Completo

− Glicemia

− Función renal

− Calcio sérico

− Fosfatasa alcalina

− Proteinas totales y fraccionadas

− TSH

− 25 OH vitamina D3

− Calciuria de 24hrs

En Costa Rica contamos aproximadamente con un densitómetro por cada 200,000 habitantes y
su costo es razonable. Pero, en muchos casos, se está realizando este estudio en personas de
bajo riesgo, dado el porcentaje elevado de estudios con reportes normales. En el 2011 hicimos,
en 4 centros, una revisión de 5.580 densitometrías realizadas en San José durante ese año,
2.052 fueron reportadas normales (37%) y 3.528 anormales. De las DEXA anormales el 35.5%
mostró osteoporosis y el 64% osteopenia. (1) Estos hallazgos deben hacernos reflexionar sobre
el mal uso que le estamos dando a este recurso y preguntarnos en quien debemos realmente
realizar una DEXA.

El cuadro Nº 3 muestra las indicaciones usuales para este estudio. (18,19,20) Recientemente
un grupo internacional ha propuesto la indicación de tamizar cualquier individuo mayor 50 años
con riesgo para fracturas de bajo impacto. (21)

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 Cuadro nº 3
¿Cuáles pacientes deben ser tamizadas para Osteoporosis con una Densitometría?

− Edad ≥65 años.


− Antecedente de fractura osteporótica

− DMO baja registrada en estudios radiológicos.

− Glucocorticoides por más de 3 meses

− Bajo IMC <20

− Historia familiar de Fractura osteoporótica.

− Menopausia sin TRH*

− Fumadoras activas

− Consumo excesivo de alcohol.

− Disminución de la estatura.

− Osteoporosis secundaria
*TRH: terapia de reemplazo hormonal.
Adaptado de Norteamerican Osteoporosis Foundation(13) y de la International Osteoporosis Foundation (1)

Las pacientes con resultados de DEXA en el rango de densidad mineral ósea baja,
antiguamente denominada osteopenia (T-score entre -1.0 y > -2.5 DS), deberán ser
cuidadosamente evaluadas para decidir quienes requieren seguimiento y cuáles tratamiento.
Tratar este grupo de pacientes innecesariamente, no solo es costoso, no le aporta beneficio a la
paciente, sino que además las somete a riesgos innecesarios. La evaluación del FRAX,
herramienta de valoración de riesgo a 10 años para fractura por fragilidad es de gran utilidad en
estos casos. Puede realizarse con o sin un resultado de DEXA, utilizando únicamente los
factores de riesgo de la paciente. En general se acepta que la paciente será tributaria, si
obtiene un resultado de FRAX ≥20 para fracturas osteoporóticas mayores, ≥ 3% para fractura
de cadera o ambos. El FRAX es un modelo que integra diversos factores de riesgo para
fractura, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se encuentra disponible
en línea www. sheffield.ac.uk/FRAX/. Como toda herramienta tiene limitaciones, pero es de
gran utilidad para la práctica clínica. (22)

Todo tratamiento deberá asociarse una adecuada ingesta de calcio (1.000-1200mg/día si

posible proveniente de la dieta) y vitamina D (800UI/día)

Opciones terapéuticas en Osteoporosis

El cuadro Nº4 muestra las alternativas terapéuticas en Osteoporosis y las indicaciones para
las cuales fueron aprobadas por la FDA. (13,16)

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 Cuadro nº 4
Tratamiento para Osteoporosis aprobados por la Food and Drug Administration de USA
(FDA)
Prevención Tratamiento Prevención Tratamiento
Medicamento Hombres
OPM* OPM* GIO** GIO**

Estrógenos 

Calcitonina 

Alendronato    

Risedronato     

Ibandronato  

Zolendronato    

Raloxifeno  
Denosumab

Teriparatide
  
OPM*: Osteoporosis postmenopáusica
GIO**: Osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Adaptado de (16)

El cuadro Nº5 muestra la eficacia antifractura según el sitio esquelético y el grado de fragilidad
del paciente. Como puede observarse, casi todas las alternativas de tratamiento ofrecen un
adecuado efecto antifractura vertebral en pacientes con o sin fractura previa. A nivel de la
cadera los tratamientos muestran eficacia en pacientes con fractura previa. En pacientes de
bajo riesgo, sin fractura previa a nivel de cadera, solo la terapia hormonal, el denosumab y el
ranelato de estroncio muestran ser eficaces. (18)

De tal forma que la evidencia científica es fuerte cuando se valora del efecto antifractura
vertebral, para el alendronato, ibandronato, risedronato, zolendronato, denosumab, teriparatide
y raloxifeno; con un NNT de 60-69 (número de pacientes necesario tratar para prevenir una
fractura en 1-3 años de tratamiento). Para la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales, la
evidencia es fuerte para alendronato, ibandronato, risedronato,zolendronato denosumab y
teriparatide, con un NTT de 50-60. (14). Pero, cuando se evalúa la eficacia específicamente en
relación a la reducción de fracturas de cadera en pacientes sin fractura de cadera previa, la lista
de terapias se reduce, como se mencionó anteriormente, a solo, terapia hormonal, el
denosumab y el ranelato de estroncio (18).

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 Cuadro nº 5
Tratamiento para Osteoporosis
Efecto antifractura asociado al uso de calcio y vitamina D
Según resultados de Estudios controlados aleatorizados

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis

sin Fractura con Fractura sin Fractura con Fractura
Medicamento
vertebral previa vertebral previa cadera previa cadera previa

Alendronato + + ND +

Risedronato + + ND +

Ibandronato ND + ND +

Zolendronato + + ND +

Terapia Hormonal + + + +

Raloxifeno + + ND ND

Teriparatide ND + ND +
Ranelato Estroncio
+ + + +
Denosumab
+ + + +
ND: Eficacia no demostrada.
Adaptado de Kanis J.A. et al. European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int . 2013, 24:23–57 . (18)

Toda terapia medicamentosa, deberá complementarse con una adecuada suplementación de

calcio y vitamina D y las estrategias de prevención de caídas enumeradas en el cuadro Nº6
(13,16)

Cuadro Nº 6
Estrategias para la Prevención de Caídas
Eliminar barreras arquitectónicas

Corregir problemas sensoriales

Mejorar problemas neurológicos

Corregir problemas visuales

Evitar sedantes

Evitar medicamentos de venta libre sin consultar al

médico

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 Promover ejercicios de balance

Mejorar la alimentación

Reducir y si posible eliminar la ingesta de alcohol

Utilizar instrumentos de apoyo

Combinaciones terapéuticas

Numerosas estrategias han sido utilizadas con el deseo de potencializar la monoterapia o bien
de actuar en forma eficaz ante una situación de “falla terapéutica” ante la presentación de una
nueva fractura o la persistente reducción de la densidad mineral ósea.

Los estudios clínicos controlados con alendronato, risedronato e ibandronato, han reportado, en
las mejores condiciones de tratamiento, falla terapéutica de un 8 a 25%, en la cual los
pacientes, luego de dos años de tratamiento, no mostraron aumento en sus valores de
densidad mineral ósea o más bien perdieron masa ósea. A pesar de ello no todos vieron
incrementado su riesgo de fractura, probablemente al verse beneficiados con efectos positivos
de los bifosfonatos (BSF) sobre la calidad ósea, no evaluables con el único uso de la
densitometría. (13,16)

Sin embargo, es importante ante esta situación evaluar adecuadamente el paciente en busca
de causas secundarias para osteoporosis y evaluar si existe una adecuada adherencia al
tratamiento indicado.

La combinación de terapias ha sido utilizada en el pasado asociando bisfosfonatos a terapia

con calcitonina, estrógenos, raloxifeno y teriparatide, documentando incrementos significativos
de la densidad mineral ósea; pero no se tienen datos del efecto antifractura. En el caso de uso
concomitante con teriparatide se describe reducción de la respuesta anabólica esperada.

En general la terapia combinada incrementa el costo y la posibilidad de efectos secundarios y

su eficacia es dudosa, por lo cual no se aconseja en la mayoría de los casos.

Terapia secuencial con bisfosfonatos posterior a terapia hormonal, raloxifeno, teriparatide y

denosumab han mostrado aumento y/o preservación de la densidad mineral ósea alcanzada
con la terapia previa. (18)

Efectos adversos de las terapias

En general las terapias para osteoporsis son bien toleradas. Molestias gastrointestestinales de
intensidad variable pueden observarse durante el tratamiento con bisfosfonatos orales. No se
ha establecido una relación causal entre neoplasias digestivas y su uso. Son potencialmente
nefrotóxicos y no deben utilizarse en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30
mL/min

Los bisfosfonatos nitrogenados y en especial por vía intravenosa, pueden asociarse a un

cuadro tipo influenza, con malestar general, polimialgias, poliartralgias y fiebre, de carácter
transitorio. Este tipo de evento se resuelve espontáneamente en 24-48hrs, sin tratamiento
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específico y es mediado por la participación de sustancias inmunológicas con aumento de
producción de interleucina IL-6 y TNF-α, elevación de proteina C reactiva. Reducción de la
sintomatología ha sido reportada con el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Con el uso
crónico de zolendronato, se ha reportado que, la probabilidad e intensidad de la sintomatología
disminuye, en un mismo paciente, con las infusiones anuales subsiguientes (23).

La osteonecrosis de mandíbula ha sido un evento adverso asociado al uso de bisfosfonatos a

dosis altas, por vía intravenosa, en el tratamiento, sobre todo, de pacientes oncológicos. En
pacientes con osteoporosis, la misma es considerada como un posible efecto secundario de
muy rara presentación y cuya relación causal es dudosa, en vista de que siempre se asocia a
otros factores predisponentes concomitantes como infección oral, entre otros.(24)

Otro evento adverso de rara presentación son las fracturas atípicas de femur. Estas fracturas
han sido descritas a nivel subtrocantérico y diáfisis del fémur en pacientes con uso prolongado
de bisfosfonatos. Criterios diagnósticos y de tratamiento han sido propuestos en publicaciones
específicas, Task Force del ASBMR, la primera en el 2010 y una nueva revisión en el 2013,
situando este tipo de complicación como raro, con una presentación del orden entre 3.2 a 50
casos por 100,000 personas- año. Sin embargo el uso crónico de BSF puede elevar el riesgo a
una cifra cercana a 100 por 100,000 personas-año. El mecanismo propuesto para este tipo de
complicación deriva de un recambio óseo reducido y del aumento del acúmulo del microdaño,
asociado a defectos en el entrecruzado de las fibras de colágeno y de la microvascularización
ósea. (25)

En un solo estudio, utilizando zolendronato intravenoso, se describió como evento adverso

serio fibrilación auricular, sin que existiera relación con el momento de la aplicación del
bisfosfonato. Una revisión exhaustiva, en busca de todos los reportes de este tipo de evento, en
todos los estudios clínicos realizados hasta la fecha, con los diferentes tipos y en otros
estudios con zolendronato, en miles de pacientes osteoporóticos, no se demostró una relación
causal. (23)

La terapia hormonal de reemplazo se presenta como una terapia de bajo riesgo de

complicaciones, cuando es iniciada durante los primeros diez años de postmenopausia
(ventana de oportunidad), en forma individualizada y en ausencia de contraindicaciones. Brinda
prevención eficaz de la pérdida de masa ósea postmenopáusica, con reducción del riesgo de
fractura en todos los sitios esqueléticos, tanto en población de alto y de bajo riesgo para
fractura. (18,26)

Duración de la terapia antiresortiva

La aparición de efectos secundarios en pacientes osteoporóticos tratados por períodos

prolongados con bisfosfonatos, han hecho reflexionar sobre la necesidad de individualizar la
duración de la terapia, según el riesgo particular de fractura de cada paciente.

Las recomendaciones dadas por la Admistración de drogas y alimentos de los Estados Unidos,
(FDA), luego de un análisis extenso de los resultados de los principales estudios clínicos y sus
respectivas extensiones, han ofrecido una base de peso, para implementar recomendaciones a
las diferentes poblaciones tratadas. Los principales estudios analizados han sido el “ Fosamax
Fracture Intervention Trial Long-Term Extension’ (FLEX), el “ Reclast Health Outcomes and
Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly– Pivotal Fracture Trial (HORIZON- PFT)
extension” y el “Actonel Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy–Multinational Trial (VERT-
MN) extension” , estudios con extensiones y con una duración promedio de 6-10 años. (27)
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Después de 10 años de seguimiento, no hubo diferencia en la tasa de fracturas vertebrales y
no vertebrales, cuando se compararon los pacientes del brazo activo con alendronato versus
el brazo placebo (17.7% vs 16.9%) (27,28)

En general los estudios de extensión llevan a conclusiones similares, los pacientes de bajo
riesgo sin osteoporosis y sin nuevas fracturas durante tres a 5 años de terapia, deben ser
evaluados individualmente para una suspensión de la misma.

Por el contrario los pacientes de edad avanzada, con fracturas previas o nuevas fracturas y
persistencia de una densidad mineral ósea por debajo de -2.5 DS (t-score), son candidatos a
beneficiarse con una terapia prolongada con bisfosfonatos y probablemente de otras terapias
antiresortivas como el Denosumab. (27,28,29)

Monitoreo del tratamiento

La mayoría de las guías internacionales recomiendan realizar una DEXA de control luego de 2-
3 años de iniciado el tratamiento (13), sin embargo la evidencia que sustenta esta práctica es
débil y probablemente inútil en subgrupos de pacientes con osteopenia, en las cuales la
progresión estimada es muy lenta, aún durante intervalos largos de observación hasta de 15
años.

Puede ser que realizar un estudio de DEXA cada 2-4 años sea de utilidad en pacientes
mayores de 70 años o en el monitoreo de la evolución del impacto óseo de causas secundarias.
(14) Los cambios en la DEXA son discretos y requieren tiempo, un paciente puede estar
beneficiándose del efecto antifractura de un medicamento sin modificación significativa de la
densidad mineral ósea, además pocas veces, los resultados de DEXA seriadas se traducen en
modificaciones de la conducta terapéutica.

Los marcadores óseos de resorción y formación han sido propuestos como herramientas para
el seguimiento y mejora en la adherencia terapéutica. Sus limitaciones son el costo alto y la
variabilidad. Además los tratamientos antiresortivos son eficaces aún en pacientes con bajo
remodelamiento óseo con niveles bajos de marcadores de resorción. (14,30)

Referencia al médico especialista.

La mayor parte de los pacientes con osteoporosis deben ser evaluados y tratados por el médico
de atención primaria. En ciertas circunstancias, que se detallan en el cuadro nº7 , por la
complejidad del caso, deberán ser referidos al especialista.(16)

Cuadro Nº 7
Pacientes que deberán ser valorados
por un especialista
Paciente con fractura por fragilidad con densidad mineral ósea normal.

Fracturas recurrentes a pesar del tratamiento.

Pérdida de masa ósea a pesar del tratamiento.

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 Osteoporosis secundaria.

Presencia de comorbilidad que complique el manejo:

Insuficiencia renal crónica

Malabsorción

Hiperparatiroidismo

¿Podremos tratar la Osteoporosis con el fin de alcanzar una meta terapéutica? “ Treat to
target”

Este tipo de enfoque tiene como objetivo el simplificar el tratamiento eligiendo una meta
terapéutica o parámetro a partir del cual se mejora clínicamente, o se reduce el daño a
órgano blanco y se disminuyen los desenlaces fatales y no fatales de esa determinada
enfermedad. Tal ha sido el caso de la hemoglobina glicosilada A1C en el manejo de la diabetes
mellitus, los niveles de LDL en la prevención de enfermedad cardiovascular.

En los últimos años, las nuevas guías de osteoporosis, tienden más bien a sustentar sus
estrategias, no en un número a alcanzar sino en la evaluación de un perfil de riesgo.

En osteoporosis el verdadero éxito de una intervención terapéutica sería aquella que se

acompañe de un 100% de efecto anti-fractura, lo cual no existe en esta condición, no solo
porque los tratamientos reducen el riesgo de fractura entre un 60-20% dependiendo del sitio
esquelético, sino porque otros factores como la adherencia, intervienen.

Además, no existe en este campo un parámetro definido que pueda ser utilizado como meta
terapéutica. La densidad mineral ósea y la valoración del FRAX no se correlacionan de manera
concluyente con el riesgo de fractura, por lo que requieren de una valoración integral de la
paciente para estimar su verdadero riesgo. (31)

¿Cómo debo abordar la paciente que se fractura bajo tratamiento?

Como se mencionó anteriormente, en las mejores condiciones de tratamiento, los estudios

clínicos controlados, la falla terapéutica es de un 8 a 25% al cabo de dos años de uso de un
bisfosfonato, si se utiliza como único parámetro la valoración de la densidad mineral ósea.
La aparición de una fractura durante la terapia, es una situación factible, en vista de que
ninguna terapia es capaz de reducir en un 100% el riesgo de fractura y no necesariamente
debe ser considerada una falla terapéutica.

Ante esta situación, es necesaria la valoración integral del paciente. Debemos analizar la
calidad de la adherencia al tratamiento, evaluar y corregir factores concomitantes, motivar y
reeducar no solo al individuo, sino también a su familia. Debemos revisar los aspectos
nutricionales y los estilos de vida. Es necesario establecer todos los mecanismos para evitar
caídas y sobretodo descartar causas secundarias para osteoporosis.

Si el paciente se encuentra bajo terapia con un bisfosfonato oral evaluar el cambio a la vía
parenteral o a Denosumab y en casos de alta fragilidad y riesgo elevado para fracturas

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considerar terapia anabólica. (16)

Conclusiones

La osteoporosis es una enfermedad altamente prevalente que se asocia a una elevada

morbimortalidad. Su fisiopatología es compleja. El conocimiento de la estructura ósea y de los
mecanismos bioquímicos subyacentes nos permite comprender mejor la heterogenicidad de
esta patología. La identificación de factores de riesgo y su corrección en forma eficaz y
oportuna cambiarán drásticamente el pronóstico de nuestros pacientes.

Numerosos retos impone, esta patología, al médico tratante; lo obliga, a desarrollar destrezas
en la identificación de las poblaciones en riesgo, a romper la inercia terapéutica, a establecer
adecuados parámetros de seguimiento, a definir si conviene o no suspender temporalmente la
terapia y a lograr de sus pacientes una adecuada adherencia terapéutica.

El uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos y el establecer estrategias

tempranas de prevención, tanto de la pérdida de la masa ósea, como de caídas, beneficiará no
solo a nuestros pacientes, sino también a nuestro sistema de salud.

Bibliografía complementaria

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10: 1–4 .

Palabras claves

endocrinología osteoporosis osteopenia FRAX fracturas remodelación densitometría DEXA

menopausia bifosfonatos teriparatide estrógenos calcitonina calcitonina alendronato risedronato
ibandronato raloxifeno denosumab estroncio modelaje remodelaje caídas

Autoevaluación
1) ¿Qué porcentaje de las mujeres mayores de 50 años sufriera una fractura en el curso de su
vida?

a) 20%
b) 30%
c) 40%
d) 50%
e) 60%

2) Todos los siguientes pacientes deben ser tamizados para osteoporosis con una
densitometría; señale el enunciado falso:

a) Edad > 65 años

b) Historia de IMC reducido < 20
c) Fumadoras activas
d) Menopausia sin tratamiento hormonal de reemplazo
e) Diabéticas, hipertensas

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3) Todos los siguientes fármacos pueden inducir osteoporosis; señale el enunciado falso:

a) Tiazidas
b) Heparina
c) Glucocorticoides
d) Inhibidores de aromatosa
e) Dosis suprafisiológicas de L-tiroxina

4) Todos los siguientes fármacos están aprobados por la FDA para la prevención de la
osteoporosis postmenopáusica; señale el enunciado falso:

a) Estrógenos
b) Teriparatide
c) Alendronato
d) Zolendronato
e) Raloxifeno

5) De acuerdo con la FDA, todos los siguientes fármacos están indicados para el tratamiento
de la osteoporosis inducida por esteroides; señale el enunciado falso:

a) Alendronato
b) Risedronato
c) Denosumab
d) Zolendronato
e) Teriparatide

Respuestas correctas

1) d
2) e
3) a
4) b
5) d

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