LAPORAN DOKUMEN STUDI BANDING

No POKJA DOKUMEN YANG SUDAH ADA DI DOKUMEN YANG ADA UPAYA PERCEPATAN TIME
RSUPP BETUN DI RSUD UMBU RARA WORK
MEHA WAINGAPU

1. POKJA I 1. Seluruh regulasi yang dibuat di Pengajuan ke direktur Agst 2018

TKRS konsultasikan ke bidang hukum kerjasama dengan bisang
hukum
2. Struktur organisasi rumah sakit Dalam proses

3. Seluruh Komite dalam RS mecakup Juli 2018

struktur organisasi dan uraian tugas
2. POKJA II 1. SK Komite PMKP mencakup struktur
organisasi, nama anggota dan urian tugas
PMKP 2. Penyusunan program kerja, PPK dan
clinical pathway Studi banding mengenai cara Juli 2018
3. Membuat indikator mutu RS membuat indikator mutu dan
di evaluasi staf medis
4. Evaluasi kinerja staf klinis
5. Pelatihan PMKP (direktur, komite PMKP, Pelatihan direktur dan ketua Juli 2018
komite medik, komite keperawatan, PMKP (KARS-Jakarta),
penganggungjawab data unit) Pelatihan komite medik dan
komite keperawatan PMKP Nov 2018
6. Sarana Prasarana yang dibutuhkan: (PERSI – KUPANG)
a. SIM RS
b. Ruang kerja komite keperawatan Perekrutas petugas IT
(komputer, printer)
Pembuatan Buletin Kesehatan
c. Petugas IT Agst 2018
RS/website oleh petugas IT
d. Buletein Kesehatan RS/ website
3. POKJA III 1. Penambahan anggota pokja KKS dari
komite Medis dan komite keperawatan sub
KKS komite kredensial
2. Kredensialing seluruh staf medis RS Kredensialing dokter-dokter Mei 2018
3. Dokumen-dokumen staf medis yang
mendukung proses kredensialing Kredensialing perawat-bidan On going

4. Verifikasi ijazah seluruh staf dari masing-

masing universitas
5. Pembentukan komite tenaga kesehatan
lainnya
6. Clinical pathway minimal 5
7. Dokumentasi seluruh alat di RS
8. Pembuatan SMF untuk kasus terbanyak Juni 2018
9. Pelatihan Internal BHD
Dalam proses bersurat ke Mei 2018
10. Pelatihan Internal APAR
walikota kupang permintaan
pelatihan oleh ATEM

11. Sarana-prasarana yang dibutuhkan: Agst 2018

a. Manekin
4 POKJA IV 1. Tersedianya Formularium RS, ISO/MIMS, Agst 2018
yang terkini di semua unit pelayanan
PKPO 2. Formulir konfirmasi kekosongan obat Juli 2018
3. Formulir checklist penyimpanan obat Juli 2018
emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis, dan obat radioaktif
4. Formulir checklis penyimpanan obat Mei 2018
emergensi
5. Pengkajian resep oleh apoteker
6. Daftar obat yang diresepkan dan diberikan Revisi ulang status RM Juli 2018
kepada pasien dalam RM
7. Riwayat obat yang digunakan pasien dalam
RM
8. Pelatihan yang dibutuhkan:
a. in house training untuk pencampuran
Agst 2018
obat itravena (rencana bulan juli/agustus)
b. Pelatihan PKPO Workshop PKPO di Jakarta Juli 2018
9. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan:
a. Trail untuk ruang penyimpanan obat
b. Sekatan untuk tempat racikan obat
c. Troly obat emergency di setiap ruangan
berjumlah 6
d. Lemari narkotik double key berjumlah 2
e. Lemari high alert berjumlah 1
f. Tempat obar per 1 item obat
g. Pengukur suhu ruangan berjumlah 5
h. Lemari penyimpanan obat program
pemerintah
i. Lemari penyimpanan B3
j. Drug Refrigator berjumlah 1
 1. SK pembentukan komite K3 1. Pelatihan K3 Juli 2018
2. Maintenance berkala alat kesehatan oleh
5 POKJA V IPSRS 2. Pelatihan B3 September
3. Dokumentasi dari kaliberasi alat medis tiap 2018
MFK
jangka waktu tertentu 3. Pelatihan BHD (in house Juni 2018
4. Membuat program kerja training)
a. Keselamatan dan Keamanan
b. B3
c. Penanggulangan bencana 4. Pelatihan APAR (in house September
d. Proteksi kebakaran training) 2018
e. Peralatan Medis
5. Workshop MFK Desember
f. Sistem Penunjang
2018
g. Disinfeksi insenerator
5. Alur pembuangan sampah 6. Studi banding
Agustus
6. Pemeriksaan staf yang bekerja didapur tiap pelaksanaan cara
2018
tahun. pengecekan berkala
7. Pelebelan nama-nama obat dalam troli maintenance barang September
emergensi medik dan non medik, 2018
8. Perbaikan pencatatan kamar jenazah
Juli 2018

6. POKJA VI 1. Seluruh pelatihan internal atau in house Melengkapi kembali Agst 2018
training harus disertai dengan undangan, dokumen-dokumen in house
ARK notulen, dokumentasi, buku panduan, pre training yang sudah dilakukan
test, post test Juli 2018
2. Formulir yang dibutuhkan: formulir triase, Revisi status RM
discharge planning dan assessment medis
dan keperawatan
3. Form CPPT yang baru
4. Panduan Praktek Klinik di buat oleh dokter-
dokter spesialis berdasarkan keahliannya
 masing-masing,yang akan disahkan oleh
direktur.
5. semua dokter umum harus memiliki
sertifikat kegawatdaruratan berupa ACLS
atau ATLS dan nama-nama nya di tempel di
UGD. Seluruh dokter umum sudah April 2018
6. Arsip Rawat jalan dan Rawat inap harus memiliki sertifikat
jadi SATU sehingga saat pasien datang dan ACLS/ATLS
kembali untuk kontrol, assesment awal
tidak perlu untuk diulangi kembali.
7. Sistem Rujukan
a. Ada MOU yg jelas
b. Menyertakan indikasi rujukannya
disertai dengan tindakan apa yang sudah
Revisi status RM Juli 2018
dilakukan, nama dokter, obat-obatan dan
alat-alat apa saja yang sudah dilakukan.
c. Bukti tentang penunjukan staf yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan , staf yg berkompeten harus
menyertakan formulir evaluasi fisiologi
saat melakukan rujukan. Agst 2018
Evaluasi ulang system rujukan
d. Bukti form rujukan memuat nama dari
dan status RM yang terkait di
fasilitas pelayanan kesehatan yang
revisi
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. Pengecekkan Ambulance
8. Transportasi setiap hari
Ambulance yg baik dan layak pakai harus

mencakup semua bagian, antara lain:

 a. Persyaratan mobil sesuai dengan tipe
rumah sakit & UU yg berlaku tentang
mobil ambulance yg berlaku.
b. Minimal obat-obatan dan alat-alat medis
yg tersedia untuk persiapan.
c. Sopir yg memiliki ijin mengemudi.
d. Pendamping saat rujukan harus orang yg
kompeten.

7. POKJA VII 1. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu 1. Membuat tata naskah rumah Agustus
(tiap DPJP) sakit sebagai panduan dan 2018
AP 2. SPM dan PPK di IGD (dibuat oleh DPJP) kebijakan di unit radiologi
3. Assesment awal ada 11 point yang harus
dicapai dalam hal medis maupun 2. Pelatihan staf yang Juni -
keperawatan kompeten mengenai Agustus
4. Informed consent dan general consent screening nyeri, screening 2018
5. Kerangka waktu penyelesaian pasien di unit gizi, pelatihan untuk staf di
radiologi laboratorium dan radiologi,
6. Dokter DPJP visite selalu pada hari libur / dll (in house training)
minggu, jika ingin melimpahkan tugas ke
dokter jaga tetap harus ada delegasi (surat 3. System online RS untuk
Tahun 2019
tugas) → yang merupakan tanggung jawab verifikasi rekam medis
tetap dari DPJP.
7. Ada 3 shift kerja untuk perawat dan bagian- 4. Rekam medis rawat jalan
bagian tertentu. dan rawat inap harus jadi Tahun 2019
satu

5. Harus ada case manajer Agustus

2018
Pada pelayanan radiologi:

1. DPJP dokter spesialis Agustus

radiologi 2018
2. Harus ada TLD
(termoluminasi dosimeter) Juli 2018
& APD Agustus
3. Harus ada pengelolaan 2018
limbah radiologi
4. Maintanance dan kalibrasi Juli 2018
alat

Pada Pelayanan
Laboratorium:
1. MOU dengan Lab luar atau Juli 2018
lab rujukan bila ada
beberapa pemeriksaan yang
tidak ada di RS
Agustus
2. Pelayanan darah (MOU,
2018
ketenagaan, alat)
3. Pengelolaan limbah Lab dan
APD lab
4. Pada pelayanan Juli 2018
laboratorium, cantumkan
tabel nilai kritis → ambil
nilai terbaru.
5. Semua alat yang ada di
laboratorium harus ada
maintenance dan kalibrasi
nya (tahunan tergantung Juni 2018
spesifikasi alat).
 6. Harus ada spil kit Juli 2018
7. Harus ada denah
pembuangan limbah lab Juli 2018

8 POKJA VIII Formulir yang sudah dibuat sebagai berikut: Pelatihan yang dibutuhkan:

PAP 1. Formulir DPJP 1. Pelatihan untuk staf klinis Juni 2018

2. Formulir/bukti rekam medis CPPT yang tentang pelayanan pasien
dievaluasi oleh DPJP resiko tinggi (in house
3. Formulir tindakan dan asuhan keperawatan training )
4. Formulir metode IAR
5. Formulir tindakan medis 2. Pelatihan untuk staf klinis Juli 2018
6. Formulir pelaksanaan pemberian informasi tentang EWS (in house
hasil asuhan dan pengobatan training)
7. Formulir pelaksanaan pemberian informasi
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 3. Pelatihan tim code blue (in
diharapkan house training) Agustus
8. Formulir/bukti di rekam medis tentang 2018
pelayanan pada pasien resiko tinggi 4. Pelatihan staf RS tentang
9. Bukti rekam medis tentang pelaksanaan manajemen nyeri (in house Agustus
EWS training) 2018
10. Formulir persetujuan pelayanan tranfusi
darah 5. Pencetakan dan distribusi
11. Bukti rekam medis pelaksanaan asuhan Rekam medis yang sesuai Juli 2018
pasien dengan alat bantu hidup (ventilator) akreditasi
12. Bukti rekam medis tentang pelayanan
pasien penyakt menular dan penurunan
daya tahan tubuh
13. Bukti pelayanan penggunaan alat
penghalang (cth: tempat tidur dengan
penghalang)
14. Formulir atau bukti rekam medis tentang
asuhan pasien populasi khusus yang tidak
mandiri
15. Bukti rekam medis tentang penyediaan
makanan sesuai kebutuhan pasien sampai
dengan bukti pencatatan penyimpanan
makanan yang dibawa keluarga atau orang
lain
16. Bukti rekam medis tentang pemberian
therapi gizi pada pasien dengan resiko
nutrisi
17. Formulir nyeri yang diverifikasi DPJP
18. Bukti rekam medis tentang skrining pasien
tahap terminal sampai dengan bukti rekam
medis tahap terminal untuk memperhatikan
rasa nyeri pasien
19. Bukti rekam medis tentang assesment
pasien terminal sampai dengan bukti rekam
medis tentang DNR (do not resuscitate)
20. Bukti pemberian pelayanan oleh staf yang
berkompeten: memiliki ijazah, STR, SIP
21. Sertifikat-sertifikat
a. Pembentukkan tim code blue
b. Pembentukan tim rohani
(RS melakukan kerjasama dengan
Rohaniwan)
9. POKJA IX 1. Regulasi di kamar operasi 1. Pelatihan yang Juni 2018
2. Waktu respon time cito operasi harus ada dibutuhkan: September
PAB dalam regulasi Pelatihan BHD (in 2018
3. Pembuatan buku program mutu anestesi house training) Desember
4. Formulir checklist pelaksanaan anestesi, 2018
edukasi terintegrasi 2. Sarana prasarana yang
5. SPK dan RKK dokter spesialis anestesi dibutuhkan:
a. Linen bersih di kamar Agustus
operasi 2018
b. Lampu kamar operasi
bejumlah 2 buah September
c. Perbaikan alat 2018
sterilisator
d. Alur di kamar operasi: Agustus
perlu di benahi 2018
berhubungan dengan
Juli 2018
gedung kamar operasi
sesuai akreditasi
e. Peralatan sedasi
berupa: monitor TTV, Agustus
Jackson reese dewasa 2018
dan anak.
Juni 2018
f. Obat-obatan sesuai
checklist peralatan
sedasi, dll
g. Monitor di kamar September
operasi masih kurang 2018
10 POKJA X 1. SK Direktur tentang TIM Pelatihan yang dibutuhkan:
a. PONEK
PROGNAS b. Konseling HIV dan pemberian ARV 1. Pelatihan Ponek masih Agustus
c. Geriatrik kurang 2 tim 2018
d. TB
2. MOU dengn RSU Gabriel Manek Atambua 2. Pelatihan manajemen Juli 2018
tentang pemberian ARV pasien dengan laktasi
HIV Juli 2018
3. Pelaksanaan homecare berkaitan dengan 3. Pelatihan PPRA
pelayanan geriatrika
4. Pelatihan Geriatri Juli 2018

Sarana prasarana yang

dibutuhkan:

1. Laboratorium dan Agustus

pengambilan sputum 2018
sesuai standart PPI

2. Stock OAT dan Agustus

reagen (koordinasi 2018
dengan dinkes)

3. Stock ARV Agustus

(koordinasi dengan 2018
dinkes)

4. Kantor PPRA (di September

samping ruang komite 2018
medik)
11 POKJA XI :
SKP
1. Bukti pelatihan komunikasi yang efektif - Pelatihan In house training September
antar PPA seluruh staf RSUPP 2018
2. Pesan verbal/verbal lewat telepon ditulis - Penggunaan Tulbakon
lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh Juni 2018
pemberi pesan
3. Bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan diantara PPA pada saat - Studi banding mengenai
serah terima pasien, formulir alat dan motode proses hand over
yang ditetapkan juga evaluasi tentang Juli 2018
(dokumen dan
catatan komunikasi yang terjadi saat serah implementasi)
terima pasien
4. Daftar semua obat yang perlu diwaspadai
5. Bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasif dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi - Formularium RS
(pelatihan) Juli 2018
6. Surgical safety checklist
7. Form resiko jatuh ( asesmen awal, asesmen - Studi banding mengenai
Juli 2018
lanjutan dan asesmen ulang) dan Panduan proses penandaan lokasi
pencegahan resiko jatuh operasi, sugical checklist
- Studi banding mengenai
dokumen-dokumen resiko Juli 2018
jatuh sebagai pembanding

8. Sarana Prasarana yang dibutuhkan:

Agustus
1. Gelang identifikasi pasien: warna ungu
2018
2. Tempat penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai:
 a. Lemari high alert: 2 buah (1 untuk di
gudang, 1 untuk pelayanan)
b. Lemari emergency: 6 buah
3. Pen marker
4. Tempat tissue: 8 buah
5. Pigura: 10 buah
6. Hand rub : 50 buah + 100 buah (sesuai
TT) = 150 buah
b. Resiko jatuh dianjurkan memakai kancing

12 POKJA XII 1. Bukti seluruh staf memperoleh edukasi dan - Rolling Tim Akreditasi Juli 2018
memahami tentang hak dan kewajiban setiap hari
HPK pasien
2. Rekam medik berisi identifikasi agama, - Studi banding mengenai
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien Rekam Medik lengkap
status pasien sebagai Juli 2018
pembanding
- Form MOU dengan
3. Pelayanan Kerohanian di Rumah Sakit departemen agama atau
biarawan biarawati
- Studi banding mengenai
4. Formulir permintaan pelepasan informasi pelepasan informasi, SOP
dan formulir penitipan Agustus
paien ke pihak luar (asuransi dan dinas
barang dan pencegahan 2018
kesehatan)
5. Formulir SOP dan Formulir penitipan bayi hilang juga
barang implementasi di lapangan
6. SOP pencegahan bayi hilang
7. Sarana Prasarana yang dibutuhkan: Lemari
tenpat penitipan barang di IRD atau sekuriti,
 Kartu tunggu pasien, Kotak saran dan alat
tulis menulis
13 POKJA XIII 1. Pedoman Komunikasi yang efektif In house training komuniaksi Agst 2018
yang efektif
MKE 2. Leaflet informasi pelayanan Rumah Sakit
3. Form informasi dan edukasi pasien Agst 2018
4. Bukti Pelayanan yang efektif Formulir dalam RM
5. pelaksanaan kom.efektif dlm RM pasien Juli 2018
yang meliputi catatan dlm form asesmen
,CPPT,transfer,rujukan,EWS, tulbakon
,serah terima (operan) Revisi status dan formulir RM
Juli 2018
6. Bukti data demografi terkini. Dibuat dalam
bentuk grafik Ditambahkan demografi ttg
bahasa yang digunakan
7. Bukti pelaksanaan asesmen keb. Edukasi
yang meliputi keb. Asuhan medis dan
keperawatan ,serta kebutuhan asuhan
berkesinambungan setelah pulang
8. Bukti pemberian edukasi oleh DPJP ttg
hasil asesmen ,diagnose dan rencana asuhan
(form pemberian edukasi yang telah diisi
DPJP,PPJA dalam RM
9. SK pembentukan Komite PKRS

14 POKJA XIV 1. Status pasien dalam rekam medik (status - Studi banding mengenai Juli 2018
gawat darurat, rawat inap. formulir-formulir dokumen dan teknis rekam
MIRM terkait, dan status rawat jalan) medik serta sebagai
2. Sistem penomeran unit rekam medik pembanding
3. Tim dalam rekam medik : tim revisi, tim
review dan tim pemusnah
4. Pedoman pengorganisasian RM Juni -
5. Pedoman pelayanan RM Agst2018
6. Program Kerja RM
7. Pelatihan yang dibutuhkan: Pelatihan MIRM
8. Sarana prasarana yang dibutuhkan:
a. Sim Rs
b. Rak Filling (Roll Pack)
Pengajuan ke ibu direktur
c. Map Berkas Rm
d. Pengatur Suhu Ruang Filling Pengadaan
e. Ruang Penyimpanan
f. Buku Icd-10 Dan 9
g. Renovasi Tempat Pendaftaran
h. Sediakan daftar dan bahan referensi
terkini untuk mendukung asuhan pasien
secara tepat waktu.
sediakan literatur ilmiah dan
manajemen, panduan praktik klinis, hasil
penelitian, metode pendidikan.
sediakan fasilitas internet/perpustakaan
i.daftar inventaris sarana dan prasarana
ruang penyimpanan rekam medis. Agar
ruang penyimpanan rekam medis/ruang
arsip ditata sesuai regulasi, dan yang
terkunci sehingga tidak mudah diakses
orang yang tidak berkepentingan
j.Perapuan tempat penyimpanan berkas
rekam medis (sesuai dengan standar
keamanan dan kerahasiaan) sbb; tidak
 semua orang bisa masuk ke ruang arsip,
tempat penyimpanan berkas rekam
medis tidak mudah terbakar, file
menggunakan sampul, file disusun
sesuai regulasi. Tempat penyimpanan
berkas RM di ruang perawatan harus di
lemari yg tidak mudah dijangkau
pasien/keluarga.
k. 1) Sediakan tempat penyiimpanan
berkas rekam medis (sesuai dengan
standar keamanan)
l.2) Sediakan sistem IT, software dan
hardware rekam medis elektronik (sesuai
dengan standar keamanan)
m. Sediakan ruang dan tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang
terkunci di unit rekam medis maupun di
unit pelayanan pasien

15 POKJA XV 1. Alur kegiatan di ruang gizi dan laundry

2. Checklis angka infeksi di RS
PPI 3. Pelaksanaan IPCLN dan IPCN dalam Studi banding mengenai Juli 2018
bentuk checklist (IPCN ada di selueuh dokumen-dokumen terkait PPI
ruangan di RSUPP) sebagai pembanding

4. Pelatihan yang dibutuhkan:

a. Pelatihan PPI Pelatihan PPI di Surabaya Juli 2018
b. Sosialisasi program PPI kepada
seluruh staf RS
5. Sarana prasarana yang dibutuhkan:
 a. Perlu dibuatkan anggaran untuk
mendukung program PP: APD,
Desinfektan, Pemeriksaan kuman,
Diklat, Buku Referensi, dll
b. Hand rub di tiap bed pasien
c. Setiap wastafel harus ada tissue
d. Tersedianya kotak sampah untuk
buang tissue
e. Billa menggunakan handuk (sekali
pakai)
6. MCU berkala, bila tidak bisa seluruh September
karyawan, pihak berisiko diprioritaskan
seperti perawat ruangan, OK, Lab, VK,
laundry

DIREKTUR RSUPP BETUN

dr. Oktelin K. Kaswadie

Penata Muda Tk I
NIP : 198110162014122002