IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S Tanggal pengkajian : 05/03/2018

Diagnosa medis : Hiperglikemia Krisis
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Hasil Implementasi
Kep Terang
05/03/2018 1 20.30 1. Memonitor glukosa darah S :-
O : GDS : 181 mg/dl

2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia: S: - pasien mengeluh lemas

poliuria, polidipsia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur atau sakit kepala
3. Memonitor status cairan (intake dan output)
a. Mempertahankan akses IV yang sesuai
b. Memberikan cairan IV sesuai dengan
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin levemir 10 iu
O: pasien tampak lemah, Urin output: 800
cc
S : pasien mengatakan minum air sedikit
O: infus NS 0,9% 30 tpm
S: -
O: insulin levemir 10 iu (+)
 1. Memonitor tanda-tanda vital.

S: -
O:
TD : `130/60 mmHg
Suhu : 37 0C
2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan Nadi : 72 x/menit
2 20.45
intake nutrisi RR : 20 x/menit
a. Menyarankan untuk mengkonsumsi S: -
nutrisi yang adekuat O: pasien mendapat diit cair, pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menghabiskan diit cair yang diberikan
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

1. Menentukan sumber ketidaknyamanan S: pasien mengatakan ingin pulang dan

pasien
2. Memberikan dukungan emosional kepada
pasien
3 20.55
3. Menyediakan edukasi yang relevan dan
berguna kepada pasien atau keluarga
mengenai manajemen penyakit pasien
tali restarinnya dibuka
O : pasien tampak resah
S: pasien mengatakan ingin ditemani
anaknya
O : pasien tampak resah
S : pasien marah-marah kepada perawat
dengan perkataan tidak jelas
O:-
06/03/2018 1 14.05 1. Memonitor glukosa darah S :-
O : GDS : 292 mg/dl

2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia: S: - pasien mengeluh lemas

poliuria, polidipsia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur atau sakit kepala
3. Memonitor status cairan (intake dan output)
c. Mempertahankan akses IV yang sesuai
d. Memberikan cairan IV sesuai dengan
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin levemir 10 iu
O: pasien tampak lemah, Urin output: 900
cc
S : pasien mengatakan minum air sedikit
O: infus NS 0,9% 30 tpm
S: -
O: insulin levemir 10 iu (+)
 1. Memonitor tanda-tanda vital. S:-
O:
TD : `120/70 mmHg
Suhu : 36,2 0C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
2 14.30 intake nutrisi S: -
b. Menyarankan untuk mengkonsumsi O: pasien mendapat diit cair, pasien
nutrisi yang adekuat menghabiskan diit cair yang diberikan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

3 14.45 1. Menentukan sumber ketidaknyamanan S: pasien mengatakan ingin pulang dan

pasien
2. Memberikan dukungan emosional kepada
pasien
3. Menyediakan edukasi yang relevan dan
berguna kepada pasien atau keluarga
mengenai manajemen penyakit pasien
tali restarinnya dibuka
O : pasien tampak resah
S: pasien mengatakan ingin ditemani
anaknya
O : pasien tampak resah
S : pasien marah-marah kepada perawat
dengan perkataan tidak jelas
O:-
07/03/2018 1 07.10 1. Memonitor glukosa darah
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia:
poliuria, polidipsia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur atau sakit kepala
3. Memonitor status cairan (intake dan output)
e. Mempertahankan akses IV yang sesuai
f. Memberikan cairan IV sesuai dengan
kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian insulin levemir 10 iu
S: -
O : GDS : 215 mg/dl pk 06.38
A : kadar gula darah terus mengalami
kenaikan
P : Lanjutkan intervensi, konsultasikan
dokter terkait terapi lanjutan, observasi
kadar gula darah, cek GDA sebelum
pemberian levemir. Bila jam 10 malam
GDA >200 mg/dl, levemir diinjeksikan
S: - pasien mengeluh lemas
O: pasien tampak lemah, Urin output: 900
cc
S : pasien mengatakan minum air sedikit
O: infus NS 0,9% 30 tpm
S: -
O: insulin levemir 10 iu (+)
 1. Memonitor tanda-tanda vital. S: -
O:
TD : `130/80 mmHg
Suhu : 37 0C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
2 08.00
intake nutrisi
c. Menyarankan untuk mengkonsumsi S: -
nutrisi yang adekuat O: pasien mendapat diit cair, pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menghabiskan diit cair yang diberikan
menentukan jumlah kalori yang dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien

1. Menentukan sumber ketidaknyamanan S: pasien mengatakan ingin pulang dan

pasien
2. Memberikan dukungan emosional kepada
pasien
3 08.30
3. Menyediakan edukasi yang relevan dan
berguna kepada pasien atau keluarga
mengenai manajemen penyakit pasien
tali restarinnya dibuka
O : pasien tampak resah
S: pasien mengatakan ingin ditemani
anaknya
O : pasien tampak resah
S : pasien marah-marah kepada perawat
dengan perkataan tidak jelas
O:-
 Ruangan : 26I
Nama : Tn. S
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no. 1

NOC : Hyperglycemia Severity
Tanggal 05-03-18
Tanggal 05-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Bibir kering - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
2 Kenaikan glukosa darah - + + + 4 - - + + 3 - - + + 3
Tanggal 06-03-18
Tanggal 06-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Bibir kering - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
2 Kenaikan glukosa darah - - + + # - - + + 3 - - + + 3
Tanggal 07-03-18
Tanggal 07-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Bibir kering - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
2 Kenaikan glukosa darah - - + + 3 - - + + 3 - - - + 2
 Ruangan : 26I
Nama : Tn. S
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa keperawatan no. 2
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake
Tanggal 05-03-18

Tanggal 05-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Nutrien intake - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
2 Food intake - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2
3 Fluid intake - - - + 2 - - - + 2 - - - + 2

Tanggal 06-03-18
Tanggal 06-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Nutrien intake - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
2 Food intake - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
3 Fluid intake - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3

Tanggal 07-03-18
Tanggal 07-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Nutrien intake - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
2 Food intake - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
3 Fluid intake - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3
 Ruangan : 26I
Nama : Tn. S
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)
Diagnosa keperawatan no. 3
NOC : Discomfort Level
Tanggal 05-03-18

Tanggal 05-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Keresahan/kegelisahan - - + + 3 - - - + 2 - - - + 2
2 Hiperaktifitas - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

Tanggal 06-03-18
Tanggal 06-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Keresahan/kegelisahan - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
2 Hiperaktifitas - - + + 3 - + + + 4 - + + + 4

Tanggal 07-03-18
Tanggal 07-03-18
No Indikator Pagi Siang Malam
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Keresahan/kegelisahan - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
2 Hiperaktifitas - - + + 3 - - + + 3 - - + + 3

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : scoring

Keterangan Skoring :
1 :-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 EVALUASI

Tanggal No.
Evaluasi TTD
/ Jam Dx
07/03/18 1 S:
- Pasien mengeluh lemas
- Pasien mengatakan minum air sedikit kurang lebih
setengah gelas
O:
- KU : lemah, GCS 456
- GDS : 215 mg/dl pk 06.38
- Pasien tampak lemah, Urin output: 900 cc
- Terpasang infus NS 0,9% 30 tpm
- Insulin levemir 10 iu (+)

No Indikator Skor
Awal Target Akhir
1. Fatigue 2 4 3
2. Anoreksia 3 4 4
3. Bibir Kering 2 4 3
4. Kenaikan glukosa darah 4 5 2

A : Masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi, konsultasikan dokter terkait terapi
lanjutan, observasi kadar gula darah, cek GDA sebelum pemberian
levemir. Bila jam 10 malam GDA >200 mg/dl, levemir diinjeksikan

07/03/18 2 S:-
O:
- TD : `130/80 mmHg
- Suhu : 37 0C
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- pasien mendapat diit cair, pasien menghabiskan diit cair
yang diberikan
 No Indikator Skor
Awal Target Akhir
1. Nutrien intake 2 5 3
2. Food intake 2 5 3
3. Fluid intake 2 5 3

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan Intervensi

07/03/18 3 S:
- pasien mengatakan ingin pulang dan tali restarinnya dibuka

- pasien mengatakan ingin ditemani anaknya

- pasien marah-marah kepada perawat dengan perkataan
tidak jelas
O:
- Pasien tampak resah

No Indikator Skor
Awal Target Akhir
1. Keresahan/kegelisahan 3 5 3
2. Hiperaktifitas 3 5 3

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi