RSU KABANJAHE KAB.

KARO

STATUS NEUROLOGI

NamaCoass : Dewi permatasari

Tanggal/Hari/Jam : 28/11 / 2017 / Selasa /20:00 WIB

1. No. RM Pasien: 15-54-25

2. Nama Pasien: Sangket br guskinayan umur: 74th Sex: L/P Alamat: beras tepu

3. Keluhan Utama: lemah anggota gerak kanan

4. RPS : Pasien datang ke IGD RSU Kabanjahe pada tanggal 28/11/2017 pada pukul 20.00 wib
dengan keluhan lemah anggota gerak kanan. Keluhan ini dirasakan os sewaktu beristrahat. Os
mengatakan pagi hari sebelum masuk RS anggota badannya masih bisa digerakkan. Pada pukul
17.00 wib ketika os beristirahat anggota badan nya tangan sebelah kanan dan kaki kanan tiba-
tiba tidak bisa digerakkan, di sertai susah untuk berbicara. Os mengatakan lemah anggota gerak
tangan kanan dan kaki kanannya sudah berlangsung sekitar 1 minggu yang lalu.

5. RPD: Hipertensi (+) sejak 6 tahun yang lalu dan control tidak teratur

6. Vital Sign : Kesadaran: Composmentis TD:140/90mmHg Nadi:80x/i HR:80x/i

RR:24x/I Suhu:36,5c

7. Status IPD : DBN

8. Status Neurologi :

8.1 R. Meningeal :Kaku kuduk (-) , Lasegue (-), Bruzinky I (-), II (-), III (-)

8.2 Cranial Nervus

8.2.1 Mata : 1. Pupil : Bentuk : bulat, isokor ,Ukuran : 3 mm

2. GBM : Baik kesegala arah

3. Reflek :Cahaya : (+/+), Pupil : +/+

8.2.2 Hidung : Normosmia( tidak ada kelainan nervus olfaktorius/ N. I ).

8.2.3 Wajah : Simestris (fungsi nervus VII baik)

8.2.4 Lidah : DBN

1
 8.2.5 Mulut : 1. Uvula : Di tengah

2. Arcus Pharynx : DBN

3. Reflek Muntah : Tidak dilakukan

8.2.6 Leher dan bahu : DBN

8.3Motorik : Inspeksi : Tremor (-)

Palpasi : Normotonus +/+

Perkusi : Fasikulasi +/+

Kekuatan Otot
2 4
2 4

8.4 Koordinasi / Keseimbangan:

Koordinasi : Finger to finger (normal)

Finger to nose (normal)
Pronasi Supinasi (normal)
Keseimbangan : Test Romberg (normal)

8.5 Sensoris : Raba (+), Nyeri (+).

8.6 Fungsi Luhur : Orientasi :Afasia (+)

Ingatan : Baik

8.7 Reflek Fisiologi : BS : (+/+), TS : (+/+), Pattela (+/+), Achiles (+/+)

8.8 Reflek patologis : Dextra : R. Babinski (+), R. Chaddock (-).

Sinistra : R. Babinski (-), R. Chaddock (-).

2
9. Follow Up : Hari/Tanggal Monitoring Pasien
S : Os mengatakan anggota gerak kanan lemah
O : Os tampak lemah, TD :140/90 mmhg,
S :36,5 C, Nadi:80x/i, HR:80x, RR:24x/I
sabtu, 28-11- Suhu:36,5c
2017 A : Stroke non hemoragik
P : - R/ - inj RL + neurobal 1g

+ ketoral 1g 14 gtt

+ diazepam 1g
- Mecobalamin 3x1
- Fostatidil serina 2x1
- Piracetam 3g 2x1
- Amlodipin 5g 1x1
S : Os Mengatakan anggota gerak kanan masih
lemah
O : Os tampak lemah, TD : 130/80 mmhg,
minggu, 29- Nadi:80x/i HR:80x/i, RR:24x/I, Suhu:37 c
11-2017
A : stroke non hemoragik
P : intervensi dilanjutkan
S : Os mengatakan gerak kanan masih lemah
O : Os tampak lemas, TD : 80/70 mmhg, S : 35 c
senin, 30-11- A : hipotermi
2017 P : infus NaCl 0,9%
Keterangan pukul 22:00 WIB pasien meninggal
dunia

10. PemeriksaanTambahan

10.1 Lab : Hematologi :

- GDS : 99 mg/dl (normal)
- Asam urat : 4,9 mg/dl (normal)
- Kolesterol total : 148 mg/dl (normal)

10.2 Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan MRI, CT-Scan

10.3 EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan

3
 11. PemeriksaanKhusus :

- Siriraj Stroke Score

(2,5 x pk) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TD Diastole) + (3xateroma) -

12 = 0 (<1 = stroke non hemoragik)

- Siriraj Stroke Score

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) + (3x0) - 12 = -4 (<1 = stroke non hemoragik)

- ASGM
Penurunan kesadaran (-), Sakit Kepala (-), Reflek Babinski (+)  stroke non hemoragik

12. Diagnosa

11.1 D.Kerja : stroke satu sisi et causa infark atero trombolitik sistem karotis
dextra faktor resiko hipertensi dan faktor
usia 74 tahun
11.2 D.tambahan : -
11.3 D. Differensial : stroke hemoragik
13. prognosis
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam.

14. Terapi

14.1 Farmakologi :

- R/ - inj RL + neurobal 1g
+ ketoral 1g 14 gtt
+ diazepam 1g
- Mecobalamin 3x1
- Fostatidil serina 2x1
- Piracetam 3g 2x1
- Amlodipin 5g 1x1
14.2 Non Farmakologi : - Bedrest
-Fisioterapi
-control hipertensi sebagai faktor resiko
-pola hidup sehat

15. Saran / Nasehat : -

4
16. Pembahasan Kasus

16.1 Definisi

Stroke adalah suatu keadaan deficit neurologi fokal maupun global penurunan kesadaran
yang terjadi secara mendadak / tiba-tiba dalam waktu 24 jam atau berakhir dengan
kematian, yang semata-mata adalah karena gangguan vaskuler di otak, serta mempunyai
pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

16.2 Faktor Resiko

a. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:

- Usia
- Jenis kelamin
- Ras etnik
- Herediter
b. Faktor yang dapat dimodifikasi
- Hipertensi
- DM
- Penyakit jantung
- Merokok
- Obesitas
- Hiperkolesterol

Faktor resiko pada kasus ini :

Sesuai dengan teori bahwa hipertensi termasuk faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke
non hemoragik.

5
16.3 Patogenesis

Patogenesis pada kasus ini sebagai berikut:

16.4 Sign dan Simtom

Gejala umum pada stroke:
-Pusing
-Kejang
-Gangguan penglihatan
-Gangguan bicara yang bersifat sementara
-Lumpuh / paresis pada satu sisi tubuh
-Parestesis(gangguan rasa pada kulit berupa kesemutan)
6
 Gejala klinis pada kasus ini:
Sesuai dengan gejala yang ada pada pasien ini,bahwa dapat disimpulkan
pasien ini terkena stroke non hemoragik/stroke iskemik dengan gejala yang
ditemui pada pasien antara lain : Lumpuh/paresis sewaktu istirahat pada
satu sisi tubuh yaitu anggota gerak kanan dan susah berbicara.

16.5 Diagnosa / Pemeriksaan tambahan

16.5.1 Radiologi:
- MRI (magnetic resonance imaging) : Secara umum pemeriksaan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) lebih sensitive dibandingkan CT scan. MRI mempunyai kelebihan mampu
melihat adanya iskemik pada jaringan otak dalam waktu 2-3 jam setelah onset stroke non
hemoragik. MRI juga digunakan pada kelainan medulla spinalis. Kelemahan alat ini adalah
tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur.
Kelemahan lainnya adalah tidak bisa memeriksa pasien yang menggunakan protese logam
dalam tubuhnya, preosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, serta harga
pemeriksaan yang lebih mahal
- CT scan : Pada kasus stroke, CT scan dapat membedakan stroke infark dan stroke
hemoragik. Pemeriksaan CT scan kepala merupakan gold standar untuk menegakkan
diagnosis stroke.
Pada kasus ini : tidak dilakukan pemeriksaan MRI maupun CT scan.

16.5.2 Laboratorium:
- Pada pasien yang diduga mengalami stroke perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Parameter yang diperiksa meliputi kadar glukosa darah, elektrolit, analisa gas darah,
hematologi lengkap, kadar ureum, kreatinin.
Pemeriksaan laboratorium pada kasus ini meliputi :
- GDS: 99 mg/dl (normal)
- Asam urat: 4,9 mg/dl (normal)

7
 - Kolesterol total : 148 mg/dl (normal)

16.6 Pemeriksaan reflek fisiologi dan reflek patologi

A. Reflek fisiologi terbagi menjadi:
1. Refleks Biseps
Kita pegang lengan pasien yang di semifleksikan sambil menempatkan ibu jari diatas
tendon oto biseps. Ibu jari kemudian diketok. Hal ini mengakibatkan gerakan fleksi lengan
bawah. Pusat refleks ini terletak di C5-C6.

2. Refleks Triceps

Kita pegang lengan bawah pasien yang difleksikan setengah (semifleksi). Setelah itu palu
diketok pada tendon insersi m.triseps, yang berda sedikit diatas olekranon. Sebagai jawaban,
ini lengan bawah mengadakan gerakan ekstensi. Lengkung refleks melalui nervus radialis
yang pusatnya terletak di C6-C8.

8
3. Refleks patella
Pada pemeriksaan refleks ini, tungkai difleksikan dan digantungkan, misalnya pad
atepi tempat tidur. Kemudian, diketok pada tendon muskulus kuadriceps femoris,
dibawah atau diatas patella. Kuadriceps femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan
gerakan ekstensi tungkai bawah. Lengkung refleks ini melaluli L2,L3,L4.

4. Refleks Tendon Achilles

Refleks ini disebut juga APR. Tungkai bawah difleksikan sedikit, kemudian kita
pegang kaki pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki.
Setelah itu, tendon achilles diketok. Hal ini mengakibatkan berkontraksinya m.triceps
sure dan memberikan gerak plantar fleksi pad akaki. Lengkung refleks ini melalui S1,S2.

9
Refleks fisiologi pada kasus ini adalah:

BS : (+/+), TS : (+/+), Pattela (+/+), Achiles (+/+)

B. Refleks patologi terbagi menjadi:

1. Refleks Babinski

Untuk membangkitkan refleks babinski, pasien disuruh berbaring dan istirahat

dengan tungkai diluruskan. Kita pegang pergengan kaki supaya kaki tetap pada
tempatnya. Goresan yang dilakukan harus dilakukan secara perllahan jangan sampai
mengakibatkan nyeri, sebab hal ini akan menimbulkan gerakan menarik kaki. Gpresan
dilakukan pada telapak kaki bagian lateral, mulai dari tumit menuju pangkal jari, jika
reaksi positif, kita dapatkan gerakan dorsofleksi ibu jari, yang dapat disertai dengan
mekarnya jari-jari lain.

2. Refleks Chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan menggoreskan bagian lateral maleolus. Jika

positif maka akan seperti babinski. Chaddock positif jika ditemui respon dorso fleksi
ibu jari kaki dan disertai kaki lainnya.

10
Pemeriksaan refleks pada kasus ini:

Reflek Fisiologi : BS : (+/+), TS : (+/+), Pattela (+/+), Achiles (+/+)

Reflek patologis : Dextra : R. Babinski (+), R. Chaddock (-).

Sinistra : R. Babinski (-), R. Chaddock (-).

16.7 Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal

1. kaku kuduk

- Caranya: Tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang baring.
Kepala ditekuk (fleksi), usahakan agar dagu menyentuh dada.
- Interpretasi: kaku kuduk (+) bila terasa ada tahanan dan dagu tidak dapat mencapai
dada.
- Kaku Kuduk (+) dijumpai pada meningitis, miositis otot kuduk, abses retrofaringeal,
arthritis di servikal.

11
 2. Tes Lasegue
- Caranya: Pasien yang sedang baring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.
Kemudian satu tungkai diangkat lurus. Tungkai satunya lagi dalam keadaan lurus (tidak
bergerak)
- Interpretasi: Tanda lasegue (+) bila sakit / tahanan timbul pada sudut < 70° (dewasa)
dan < 60° (lansia)
- Tanda Lasegue (+) dijumpai pada meningitis, isialgia, iritasi pleksus lumbosakral
(ex.HNP lumbosakralis)

3. Test bruzinky I,II,III

 Brudzinski I (Brudzinski’s Neck Sign)

– Caranya: Tangan ditempatkan di bawah kepala yang sedang baring. Kita tekuk kepala
(fleksi) sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada
pasien untuk mencegah diangkatnya badan.

– Interpretasi: Tanda brudzinski I (+) bila terdapat fleksi pada kedua tungkai

12
  Brudzinski II (Brudzinski’s Contra-Lateral Leg Sign)

– Caranya: Pada pasien yang sedang baring, satu tungkai di fleksikan pada persendian
panggul, sedang tungkai yang satunya lagi berada dalam keadaan ekstensi (lurus)

– Interpretasi: Tanda Brudzinski II (+) bila tungkai yang satunya ikut pula terfleksi.

 Brudzinski III

– Caranya: Tekan os zigomaticum

– Interpretasi: Tanda Brudzinski III (+) bila terjadi fleksi involunter ekstremitas superior
(lengan tangan fleksi)

16.8 Test koordinasi dan test keseimbangan

16.8.1. Keseimbangan test romberg

Untuk melakukan tes romberg pasien diminta untuk berdiri dengan kedua tungkai
rapat atau saling menempel. Kemudian pasien disuruh untuk menutup matanya.
Pemeriksa harus berada di dekat pasien untuk mengawasi bila pasien tiba – tiba terjatuh.
Hasil romberg positif bila pasien terjatuh. Pasien dengan gangguan serebelum akan
terjatuh atau hilang keseimbangan pada saat berdiri meskipun dengan mata terbuka.

13
16.8.2 Tes koordinasi

 Finger to finger test

Pasien diminta mengabduksikan lengan pada bidang horisontal dan diminta untuk
menggerakkan kedua ujung jari telunjuknya saling bertemu tepat di tengah – tengah
bidang horisontal tersebut. Pertama dengan gerakan perlahan kemudian dengan gerakan
cepat, dengan mata ditutup dan dibuka.

14
 finger nose test
Serupa dengan finger to nose test tetapi setelah pasien menyentuh hidungnya, pasien
diminta untuk menyentuh ujung jari pemeriksa dan kemudian kembali menyentuh
hidungnya. Jari pemeriksa dapat diubah baik dalam jarak maupun dalam bidang gerakan.

 Supinasi dan Pronasi

Supinasi adalah gerak menengadahkan tangan. Pronasi adalah gerak menelungkupkan
tangan. Jadi Supinasi dan Pronasi saling berlawanan. Untuk lebih jelasnya lihat gambar
berikut

Pada kasus ini tes Koordinasi / Keseimbangan:

Koordinasi : Finger to finger (normal)

Finger to nose (normal)
Pronasi Supinasi (normal)
Keseimbangan : Test Romberg (normal)

15
16.9 Therapy

A. Farmakologi menurut teori

Pengelolaan umum 5B :

B1 (Breathing)

Jalan nafas harus terbuka lebar dan leluasa. O2 sesuai kebutuhan. (1-2L)

B2 (Blood)

Pertahankan tekanan darah normal dengan menggunakan obat :

 Kaptopril 6,25 – 25 mg oral/ sublingual

 Nicardipin 0,5 – 6 mg/kg/menit

B3 (Brain)

Bila terjadi peningkatan TIK berikan (Manitol 20% 1 – 1,5 mg/kgBB)

Bila terjadi kejang berikan ( diazepam 0,3-0,5 i.v )

B4 (Bladder)

Hindarai infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine lakukan dengan

cara memasang kateter.

B5 (Bowel)

Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, bila didapatkan pasien mengalami

kesulitan untuk menelan anjurkan pemasangan NGT

Pada stroke iskemik untuk menghilangkan sumbatan aliran darah:

-Terapi trombolitik diberikan:(tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase)

0,9 mg/Kg/BB.

-Terapi antiplatelet:(aspirin,clopidogrel,dipiridamol-aspirin,tiklopidin)clopidogrel 75 mg per

hari.

-Terapi antikoagulan : (heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins

(LMWH), heparinoids warfarin)100 unit/mL setiap 6 sampai 8 jam.

16
Pada stroke hemoragik di bagi dua :

-Terapi suportif : Infus manitol 15-20 ml per kg berat badan pasien

-Mengatasi perdarahan :Vit K 10-40 mg/hari dan plasma beku Protamin Asam traneksamat1-1,5
atau 15-25 mg/kg 2-3 kali sehari

B. Non farmakologi menurut teori

 Perubahan gaya hidup

Diet rendah lemak

Pengendalian berat badan

Berhenti merokok, minum alkohol.

 Aktivitas fisik

Bergerak Minimal 30 menit/hari

Teraphy

Pada kasus ini terapi farmakologi meliputi:

- R/ - inj RL+ neurobal 1g

+ ketoral 1g 14 gtt
+ diazepam 1g
- Mecobalamin 3x1
- Fostatidil serina 2x1
- Piracetam 3g 2x1
- Amlodipin 5g 1x1

16.10. Komplikasi

A. komplikasi berdasarkan neurologi:

- Edema otak

- Aphasia

- Vasospasme (iskemik yang lambat)

- Epilepsi

17
- Hidrosefalus

B. Komplikasi berdasarkan non neurologi:

- Hipertensi

- Kelainan jantung

- Hiperglikemi reaktive

- Akibat imobilisasi: -pneumonia

-Emboli paru

- Isk

Komplikasi yang ditemukan pada kasus ini: ditemukan adanya Aphasia pada komplikasi
neurologi dan hipertensi pada komplikasi non neurologi.

16.11. Edukasi

-Diet rendah garam

-Rutin latihan gerakan pada anggota gerak yang lemah

-Pola makan sehat dan seimbang

-Mengontrol hipertensi dan faktor resiko lain agar tidak terjadi stroke kedua kalinya

Pada kasus ini: tidak dilakukan edukasi dikarenakan pasien meninggal dunia.

16.12. prognosis

Jenis prognosis dibagi menjadi sebagai berikut:

1. Sanam (sembuh)
2. Bonam (baik)
3. Malam (buruk/jelek)
4. Dubia (tidak tentu/ragu-ragu) :

-Dubia ad sanam/bonam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik)

-Dubia ad malam (tidak tentu/ragu-ragu, cenderung buruk/jelek).

Prognosis pada kasus ini: Dubia ad malam dikarenakan pasien pada kasus ini meninggal
dunia.

18