Form No

(No. Incident /IR/mm /yyyy; ditulis oleh P2K3) Tempelkan sticker/label (tuliskan)

RUMAH SAKIT ANANDA

Incident Report Form Diterima oleh P2K3 (tanda tangan )

Form ini digunakan untuk semua insiden (klinis dan non klinis). Jika lebih dari satu orang terlibat dalam insiden yang sama, form yang terpisah
harus dibuat untuk masing-masing individu. Segera selamatkan korban, amankan lokasi, dan lakukan pertolongan jika diperlukan; serta lakukan
pencegahan agar tidak terjadi cedera pada yang lainnya. Segera lengkapi form ini dan harus sudah diserahkan kepada K3RS selambat--
lambatnya dalam waktu 48 jam setelah insiden terjadi.

Hari / Tanggal Kejadian :

Lokasi kejadian : Ruang (Tulislah sedetail mungkin):

 Rumah Sakit Ananda

Nama korban (Tulislah

 Pasien  Pengunjung  Petugas  Lain-lain
selengkap mungkin) :

Alamat Korban (Diisi jika

korban bukan pasien):

Kerusakan Properti : Nama Properti: - Identitas Properti (Tulislah sedetail mungkin):

 Medis

 Non Medis Jenis Kerusakan: -

Nama saksi (Orang pertama yang mengetahui kejadian): Pasien  Pengunjung Petugas Lain-lain

Deskripsi singkat apa yang terjadi (Mohon dicatat juga dalam rekam medik. bila diperlukan / Ingat! Hanya informasi yang objektif atau fakta ):

Laporan Medis (Hasil pemeriksaan & pengobatan dituliskan dan dicatat juga dalam rekam medik/ Ingat! Hanya informasi yang objektif ):

Nama Dokter: Tanda tangan: Tanggal: Jam:

Tindakan Koreksi (Tindakan yang dilakukan segera saat itu dan Tindakan Pencegahan (Upaya/program yang dilakukan agar kejadian
hasilnya): serupa dapat dicegah dan tidak terulang):

Dilaporkan oleh: Orang lain yang terlibat:

Jabatan: Jabatan:
Tanda tangan: Tanda tangan:

No. Yang dapat dihubungi: ext. No. Yang dapat dihubungi: ext.

Kronologis Singkat :