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No : ...

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI


(IAIN)
PEKALONGAN

IDENTITAS MAHASISWA

1. NIM : .............................................
2. Nama Lengkap : .............................................
3. Nama Panggilan : .............................................
4. Tempat dan Tgl. Lahir : .............................................
5. Jenis Kelamin : .............................................
6. Agama : .............................................
7. Status Perkawinan : .............................................
8. Golongan Darah : .............................................
9. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................
.............................................
.............................................
10. No. Telp/Hp/Email : .............................................
11. Hoby : .............................................
12. Pengalaman diKepramukaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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