DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02 CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT TK.IV Dr.BRATANATA

No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Rujukan : Ya / Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : APENDIKTOMY CITO ( APENDISITIS AKUT)
DPJP :DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
Catat identittas pasien
Siapkan status
Pendaftaran
Periksa kelengkapan
status
Pencatatan pasien
Anamnesis
Penegakan
Diagnosis Pemeriksaan fisik,
keadaan umum, tanda
vital
Penunjang
Diagnosis
1. Laboratorium Darah rutin
Closing time
Bleeding time
Gula darah sewaktu
Urine lengkap
HBSAg Sesuai indikasi
SGOT/SGPT Sesuai indikasi
Elektrolit ( Na, K, Cl) Sesuai indikasi
Fungsi ginjal
 Ureum
 Kreatinin
2. Radiologi Foto Thorax
USG Sesuai indikasi
Appendicogram Sesuai indikasi
3. EKG Usia > 32 th
Dokter Bedah DPJP
Anamnesis,
pemeriksaan fisik
Konsultasi
Dokter Anestesi Pemeriksaan Pre,
durante, dan 24
jam post op.
 Dokter Penyakit Dalam Toleransi Operasi
Usia > 32 th
Dokter lainnya ( spesialis Konsultasi atas
kandungan , spesialis indikasi
janung, dll.)
Penjelasan diagnosis Ditanda tangani
Rencana tindakan oleh keluarga atau
Tata cara pasien, dokter
Edukasi Tujuan setelah dijelaskan
Resiko di lembar informasi
Komplikasi medis.
Prognosa
Persetujuan Apendisitis pro Ditandatangani
tindakan medis appendectomy keluarga atau
dan jadwal Surat pengantar tindakan pasien, dokter,
 Identitas pasien saksi
 Jenis dan golongan
operasi
 Jenis anestesi , biaya
 Jadwal rencana
tindakan
Prosedur Administrasi + keuangan Penjelasan oleh
administrasi Admin
Pendaftaran kamar bedah Bagian
Keperawatan
Persiapan STANDING ORDER
Operasi
Perawat 1. Pemasangan IV line Sesuai SPO ,
dan pemberian cairan pemasangan IV
infuse RL/RA 1 kolf/ line ditangan kanan
8 jam apabila akan
dilakukan
laparoskopi
2. Memberikan Didahului test
Antibiotika pre alergi, sesuai
operasi dengan SPO obat
- Ceftriaxone 1g IV injeksi

3. Pemasangan Dauer Sesuai indikasi

Kateter
Memberikan huknah
cleansing
- Puasa - Sesuai SPO
- Klisma
- Memakai baju
operasi - Puasa 6-12 jam
 Memeriksa kelengkapan
surat
- Edukasi
- Inform consent
- Hasil penunjang
medis
- Administrasi dan
keuangan
Terapi STANDING ORDER

1. Antibiotik - Sesuai SPO

- Ceftriaxone inj IV - Ceftriaxone

(1x 2g ) drip dengan
- Cefotaxime inj Nacl 0.9 %
(2x 1g )
- Ciprofloxacin - disesuaikan
2 x 500 mg tab pc dengan yang
( untuk rawat jalan ) tersedia

2. Analgetik - Sesuai SPO

- Ketorolac inj IV
- Injeksi dapat
3 x 30 mg
diberikan drip
- Asam mefenamat 3 x dalam infusan
500 mg tab pc (untuk
rawat jalan ) - Disesuaikan
dengan yang
tersedia
3. Anti mual/muntah - Bila ada
keluhan
- Ranitidine inj IV mual/muntah
(2x 50 mg) - Disesuaikan
dengan yang
- Ondansentron inj IV
tersedia
(3x4 mg)
Monitoring
I. Perawat Pemeriksaan tanda-tanda Pre dan post
vital operasi tiap 20
TD/N/RR/Kesadaran/ meni, selanjutnya
Warna kulit setiap hari atau
sesuai kondisi
pasien
Produksi urin Setiap jam dalam
12 jam pertama
(urin harus
mencapai >= 30
 cc/jam), terutama
menggunakan
anestesi spinal saat
operasi.
Memantau penutup luka Pemantauan/
operasi (saat pemindahan penilaian post
dari OK dan selama operasi,
diperawatan ) selanjutnya tiap 6
jam.
Memantau / menilai bila Berkoordinasi
ada keluhan : dengan dokter
- Mual/muntah ruangan / DPJP
- Sakit
- Demam /dll
II. Dokter Evaluasi tanda-tanda Post operasi tiap 20
Umum vital menit, selanjutnya
(ruangan) TD/N/RR/Kesadaran/ setiap hari
Warna kulit
Memeriksa dan menilai Segera setelah
bising usus & passage operasi ( sampai
bising usus +)
Memeriksa dan menilai
penutup/ luka operasi
Evaluasi produksi urin
Memeriksa dan Berkoordinasi
merekomendasi bila ada dengan DPJP
keluhan :
- Mual /muntah
- Sakit
- Demam/ dll
Monitoring komplikasi
operasi
III. DPJP Edukasi/ penjelasan post
operasi
Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Monitoring komplikasi
Perawatan luka operasi
Kondisi lainnya
Pemberian Diit makan lunak - Pemberian post
Nutrisi operasi bila
Diit nasi tim bising usus +/
flatus
Diit biasa - Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
pasien dan
 keluhan post
operasi

Persiapan 1. Perawatan luka

Pulang dirumah
Edukasi 2. Pemberian dan
cara minum obat
3. Hari control
Outcome klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post operasi
tanpa mengalami
komplikasi atau dapat
berobat jalan

Jambi, …………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr. Deden Sucahyana, Sp.B, M.Kes, FINACS)

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02 CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT TK.IV Dr.BRATANATA

No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Rujukan : Ya / Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : PERITONITIS DPJP : DOKTER BEDAH

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN
Catat identittas pasien
Siapkan status
Pendaftaran
Periksa kelengkapan
status
Pencatatan pasien
Anamnesis
Penegakan
Diagnosis Pemeriksaan fisik,
keadaan umum, tanda
vital
Penunjang
Diagnosis
1. Laboratorium Darah rutin
Closing time
Bleeding time
Gula darah sewaktu
Urine lengkap
HBSAg Sesuai indikasi
SGOT/SGPT Sesuai indikasi
Elektrolit ( Na, K, Cl) Sesuai indikasi
Fungsi ginjal
 Ureum
 Kreatinin
2. Radiologi Foto Thorax
USG Sesuai indikasi

3. EKG Usia > 32 th

Dokter Bedah DPJP
Anamnesis,
pemeriksaan fisik
Konsultasi
Dokter Anestesi Pemeriksaan Pre,
durante, dan 24
jam post op.
 Dokter Penyakit Dalam Konsultasi atas
indikasi
Dokter lainnya ( spesialis Konsultasi atas
kandungan , spesialis indikasi
janung, dll.)
Penjelasan diagnosis Ditanda tangani
Rencana tindakan oleh keluarga atau
Tata cara pasien, dokter
Edukasi Tujuan setelah dijelaskan
Resiko di lembar informasi
Komplikasi medis.
Prognosa
Persetujuan Operasi laparotomi Ditandatangani
tindakan medis Surat pengantar tindakan keluarga atau
dan jadwal  Identitas pasien pasien, dokter,
 Jenis dan golongan saksi
operasi
 Jenis anestesi , biaya
 Jadwal rencana
tindakan
Prosedur Administrasi + keuangan Penjelasan oleh
administrasi Admin
Pendaftaran kamar bedah Bagian
Keperawatan
Persiapan STANDING ORDER
Operasi
Perawat 4. Pemasangan IV line Sesuai SPO ,
dan pemberian cairan pemasangan IV
infuse RL/RA 1 kolf/ line ditangan kanan
8 jam apabila akan
dilakukan
laparoskopi
5. Memberikan Didahului test
Antibiotika pre alergi, sesuai
operasi dengan SPO obat
- Ceftriaxone 1g IV injeksi

6. Pemasangan Dauer Sesuai indikasi

Kateter
Memberikan huknah
cleansing
- Puasa - Sesuai SPO
- Klisma
- Memakai baju
operasi - Puasa 6-12 jam
Memeriksa kelengkapan
surat
- Edukasi
- Inform consent
 - Hasil penunjang
medis
- Administrasi dan
keuangan
STANDING ORDER

Terapi 1. Antibiotik - Sesuai SPO

- Ceftriaxone inj IV - Ceftriaxone

(1x 2g ) drip dengan
- Cefotaxime inj Nacl 0.9 %
(2x 1g )
- Ciprofloxacin - disesuaikan
2 x 500 mg tab pc dengan yang
( untuk rawat jalan ) tersedia

2. Analgetik - Sesuai SPO

- Ketorolac inj IV
- Injeksi dapat
3 x 30 mg
diberikan drip
- Asam mefenamat 3 x dalam infusan
500 mg tab pc (untuk
rawat jalan ) - Disesuaikan
dengan yang
tersedia
3. Anti mual/muntah - Bila ada
keluhan
- Ranitidine inj IV mual/muntah
(2x 50 mg) - Disesuaikan
dengan yang
- Ondansentron inj IV
tersedia
(3x4 mg)
Monitoring
I. Perawat Pemeriksaan tanda-tanda Pre dan post
vital operasi tiap 20
TD/N/RR/Kesadaran/ meni, selanjutnya
Warna kulit setiap hari atau
sesuai kondisi
pasien
Produksi urin Setiap jam dalam
12 jam pertama
(urin harus
mencapai >= 30
cc/jam), terutama
menggunakan
 anestesi spinal saat
operasi.
Memantau penutup luka Pemantauan/
operasi (saat pemindahan penilaian post
dari OK dan selama operasi,
diperawatan ) selanjutnya tiap 6
jam.
Memantau / menilai bila Berkoordinasi
ada keluhan : dengan dokter
- Mual/muntah ruangan / DPJP
- Sakit
- Demam /dll
II. Dokter Evaluasi tanda-tanda Post operasi tiap 20
Umum vital menit, selanjutnya
(Ruangan) TD/N/RR/Kesadaran/ setiap hari
Warna kulit
Memeriksa dan menilai Segera setelah
bising usus & passage operasi ( sampai
bising usus +)
Memeriksa dan menilai
penutup/ luka operasi
Evaluasi produksi urin
Memeriksa dan Berkoordinasi
merekomendasi bila ada dengan DPJP
keluhan :
- Mual /muntah
- Sakit
- Demam/ dll
Monitoring komplikasi
operasi
III. DPJP Edukasi/ penjelasan post
operasi
Memeriksa dan
monitoring semua
kondisi dan keluhan
Monitoring komplikasi
Perawatan luka operasi
Kondisi lainnya
Pemberian Diit makan lunak - Pemberian post
Nutrisi operasi bila
Diit nasi tim bising usus +/
flatus
Diit biasa - Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
pasien dan
keluhan post
operasi
Persiapan 1. Perawatan luka
Pulang dirumah
Edukasi 2. Pemberian dan
cara minum obat
3. Hari kontrol
Outcome klinis - Tidak terjadi
pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post operasi
tanpa mengalami
komplikasi atau dapat
berobat jalan

Jambi, …………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( dr. Deden Sucahyana, Sp.B, M.Kes, FINACS