Laporan Kasus Anak
Laporan Kasus Anak
Disusun oleh:
Pembimbing :
JAWA TIMUR
2017
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-
Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus ini. Shalawat dan salam
marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.
Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Oktiviana
Pitri Astuti selaku pembimbing laporan kasus ini.
Kami menyadari makalah laporan kasus tentang “Kejang Demam” ini
masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua
pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah kasus ini dapat
bermanfaat khususnya bagi kami dan rekan-rekan dokter internship.
“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah
selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang
lain. Dan hanya kepada Tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al
Insyirah:6-7)”
Penyusun
1|Page
DAFTAR ISI
Kata Pengantar-------------------------------------------------------------------------------1
Daftar Isi--------------------------------------------------------------------------------------2
BAB 2 Pembahasan------------------------------------------------------------------------14
Daftar Pustaka------------------------------------------------------------------------------31
2|Page
BAB 1
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Status Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 28 tahun
Alamat : Mojokerto
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. Anamnesis ( Auto dan Alloanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2017 ) di IGD
RS Emma
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan kejang selama 1 menit pada 30 menit SMRS.
3|Page
PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE
Airway & Appearence
Tone : tonus otot baik, gerakan ekstrimitas baik
Interactiveness:compos mentis, anak cenderung menangis, respon terhadap
orang tua dan lingkungan sekitar
Consolability:anak menangis, rewel.
Look/gaze :anak cenderung lebih rewel dan gelisah
Speech/cry :anak menangis.
Work of Breathing
Abnormal airway sounds : -
Abnormal positioning : -
Retractions: Supraklavikula (-), interkosta (-), substernal (-),
Flaring: Napas cuping hidung (-)
Circulation to Skin
Pucat: (-)
Mottling : (-)
Sianosis: (-)
PRIMARY SURVEY
• Airway : tidak terdapat sumbatan dan tidak terdapat suara napas tambahan
• Breathing : pergerakan dada simetris, spontan, frekuensi napas 26x/menit,
regular, tidal volume cukup, pernapasan cuping hidung (-), penggunaan otot
bantu napas (-)
• Circulation : frekuensi nadi 120x/menit, regular, isi cukup; akral hangat,
CRT< 3detik, sianosis (-)
4|Page
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kejang pada 30 menit SMRS. Dalam 30 menit SMRS
pasien mengalami kejang 1 kali selama 1 menit, saat kejang kedua tangan dan
kaki kelonjotan, mata mendelik keatas, lidah tidak menjulur dan tidak keluar busa.
Saat kejang, dipanggil namanya tidak merespon. Setelah kejang pasien menangis.
Sebelum kejang pasien demam tinggi tetapi suhu tidak diukur oleh ibu pasien.
Pasien mengalami demam tinggi mendadak naik turun sejak 1 hari SMRS. Setiap
pasien demam, ibu memberikan obat dari bidan (proris – ibuprofen syr) hingga
demam pasien turun. Ibu pasien mengatakan pasien pilek sejak 2 hari SMRS,
pasien juga mengeluh nyeri gigi sejak 1 hari SMRS.
BAB tidak terdapat keluhan, konsistensi biasa, seperti pisang, tidak cair,
tidak ada lendir atau darah. BAK tidak terdapat keluhan, BAK pasien berwarna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri ketika berkemih. Mual, muntah, sesak
nafas, keluar cairan dan nyeri telinga, ruam di kulit, kelemahan pada ekstremitas,
penurunan kesadaran, penurunan berat badan, dan riwayat trauma kepala
disangkal.
Selama di IGD pasien tidak sedang kejang, diberikan diazepam 10mg
supp. Kemudian pasien dirawat di bangsal anak RS Emma. Kondisi pasien sudah
tidak kejang tetapi masih demam.
5|Page
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga terdapat riwayat kejang disertai demam pada ayah dan
kakak pasien sewaktu masih kecil. Riwayat kejang tanpa disertai demam
disangkal. Di rumah, tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat alergi makanan atau alergi obat-obatan disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien tinggal 1 rumah dengan kedua orang tua dan kakaknya. Di rumah
lingkungan padat, punya halaman depan. Ventilasi cukup. Tetangga sekitar tidak
ada yang menderita sakit demam berdarah.
Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu pasien rutin kontrol ke bidan, tidak mengkonsumsi obat-
obatan tertentu, dan tidak pernah mengalami sakit, tidak ada riwayat keguguran.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan ditolong oleh bidan. Setelah lahir
pasien langsung menangis, tidak ada kebiruan dan tidak mengalami sakit kuning.
BBL 3500 g, PBL 49 cm, lingkar kepala ibu pasien lupa.
Riwayat Nutrisi
Pemberian minum ASI sampai 6 bulan. MPASI > 6 bulan berupa bubur
susu, buah, biskuit. Makan makanan keluarga sejak usia 1 tahun.
Riwayat Perkembangan
Tengkurap usia 2 bulan
Duduk usia 7 bulan
Berdiri usia 12 bulan
Berjalan usia 15 bulan
Bicara (mengoceh) usia 15 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai usianya
6|Page
Riwayat Imunisasi
BCG 1x, Hep B 2x, polio 4x, DPT 2x, campak 1X
Kesan: Imunisasi dasar lengkap. DPT kurang 2x, Hep B kurang 1x
Status Gizi
Perempuan usia 5 tahun 10 bulan, BB 16 kg, TB 105 cm
CDC -2000
BB/U 16/18 x 100% = 88 % (baik)
TB/U 105/108 x 100% = 97% (baik)
BB/TB 105/100 x 100% = 105% (baik)
Status generalis :
Kepala : Normocephali, rambut hitam tersebar merata, ubun-
ubun datar, wajah simetris, deformitas (-), hidrosefalus (-).
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, gerakan mata
kesegala arah, edem palpebra -/-
Hidung : Septum deviasi (-),konka edema (-), mukosa hiperemis
( + ), sekret +/+, warna kekuningan, Napas cuping hidung +/+
(menggunakan nasal kanul)
Mulut : Mukosa bibir basah, atrofi lidah (-), gigi karies (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, arcus faring
simetris, uvula terletak ditengah
Leher : Trakea terletak ditengah, KGB tak teraba
7|Page
Paru :
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi
iga (+)
- Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
- Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan
- Auskultasi : Suara napas vesikular +/+, Rhonki +/+ di kedua lapang
paru, wheezing -/-, ekspirasi memanjang (+)
Jantung
- Inspeksi : Ictus kordia tidak terlihat
- Palpasi : Ictuc kordis teraba ICS V
- Perkusi : Batas jantung kiri ICS V sisi medial MCLS, batas
jantung kanan ICS V PSL dektra
- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), Hepar/lien tak teraba,
ballotement -/-
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus positif normal
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 3 detik
Genital: orificium uretra eksternum tidak hiperemis
Kulit: lembab, petekie (-), ikterik (-), sianosis (-)
Status Neurologis
GCS E4M6V5
TRM Kaku kuduk (-), Laseq > 70/> 70, Kerniq >135/>135,
Brudzinski I dan II (-/-)
Nervus Kranialis (kesan tidak ada parese)
- Nervus I dan II tidak diperiksa
- Nervus V tidak diperiksa
- Nervus III, IV, VI Mata dapat bergerak ke segala arah
- Nervus VII Parese (-)
8|Page
- Nervus VIII tidak diperiksa
- Nervus IX dan X Reflek muntah (+)
- Nervus XI tidak diperiksa
- Nervus XII Atrofi lidah (-), tremor (-), deviasi (-)
Kekuatan Motorik : kesan baik
Sensorik dan Otonom : kesan baik
Reflek fisiologis bisep, tricep, achiles, patella ++/++
Reflek patologis (-/-)
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Neutrofil 90 50-70
Limfosit 6 20-40
Monosit 4 2-8
9|Page
Hasil Laboratorium Sero-imunologi Salmonella 19/10/2017
Hasil Nilai Normal
10 | P a g e
VII. Diagnosis Banding
Kejang demam sederhana ec rhinofaringitis akut bacterialis
VIII. Tatalaksana
IVFD KA-EN 3B 1000 cc/24 jam ±12 tpm makro
Cefotaxim 3 x 350 mg IV
Kloramphenicol 3 x 200 mg
Metimazole 3x200 mg
Dexametason 3x1/2 cc
Diet Bubur kasar rendah serat
IX. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
X. Follow up
20/11 2017
S : Demam (-), kejang (-), kembung +, batuk pilek +. BAB dan BAK baik
O : TSS/CM . FN 120 x/menit, reguler, isi cukup; RR 22x/menit; suhu 36,8 C
Status generalis dbn; Status neurologis dbn
A : Kejang demam sederhana ec Thyphoid fever
P : rawat jalan
Obat pulang Kloramphenicol 3x250 mg, Pct syr 3x180 mg
11 | P a g e
XI. Pembahasan
Diagnosis Banding
Rhinofaringitis akut
Tata Laksana
Tatalaksana pada pasien ini adalah diberikan cairan infus KAEN 3B.
Pemberian cairan ini sebagai terapi rumatan yang dihitung sesuai kebutuhan
pasien. Pemasangan infus juga berguna sebagai akses untuk memasukkan obat
terutama obat anti kejang yang dimasukkan secara intravena. Hal ini sangat
penting jika suatu saat kejang kembali kambuh. Pada pasien ini juga diberikan
obat metamizole. Adapun untuk dietnya berupa bubur kasar rendah serat sesuai
usia dan kebutuhan kalorinya.
12 | P a g e
Prognosis
Prognosis pada pasien ini untuk kekambuhannya masih mungkin terjadi
jika timbul demam yang tinggi lagi, oleh karena itu mencegah agar tidak terjadi
demam pada pasien ini merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah
kejang berulang.
13 | P a g e