Case Report Session

EFUSI PLEURA

Oleh :

Rahma Yessy Gusman 06120120

Rahmi Fatma Sari 06120162
Ressi Yolanda 06923036
Winda Utami Putri 06923030

Preseptor :
dr. H. Akmal M. Hanif, SpPD, MARS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2011

0
 EFUSI PLEURA

1. Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah
yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam
rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,
kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, diantaranya : tuberkulosis paru
(merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit
penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura.

2. Anatomi Pleura
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan
parietalis. Dalam keadaan normal, rongga pleura berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.
Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan
membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura
parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan
lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan
pleura ini bersatu pada hillus paru.
Terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
· Pleura visceralis :
- Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
- Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
- Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit
- Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik
- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung
pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
- Menempel kuat pada jaringan paru
- Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura
· Pleura parietalis
- Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)

1
 - Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a.
Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka
terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis
dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada
- Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
- Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura.

3. Etiologi dan Patofisiologi

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui
kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe,
sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. Apabila antara produk dan
reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka
akan timbul efusi pleura.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila:
a. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan
pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ini dapat terjadi pada gagal
jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.
b. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena
obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis
c. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan
masuk ke dalam rongga pleura.
d. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi
cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura.
e. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena
untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan
cairan limfe.

Jika seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk
menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan
pleura. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi
pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif
terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura
mengalami perubahan.

2
 Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar
Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif
memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura
transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di
dalam serum.

Beda cairan eksudat dan transudat :

Eksudat Parameter Transudat

>3 gr/dl Kadar protein dari cairan efusi <3 gr/dl

>0,5 Ratio protein efusi / plasma <0,5

>200 IU/dl Laktat dehidrogenase <200 IU/dl

>0,6 Ratio LDH efusi / plasma <0,6

>1,016 Berat jenis <1,016

4. Diagnosis
Anamnesis :
 Sesak nafas
Pada penderita efusi pleura mempunyai tanda khas berupa adanya hubungan sesak
nafas dengan posisi tidur. Seorang penderita efusi pleura akan lebih senang tidur
miring kearah yang sakit, dan jika miring kearah paru yang sehat sesak akan
bertambah.
 Rasa berat pada dada
 Gejala penyakit yang mendasari timbulnya efusi pleura.
Misalnya pada TB : batuk – batuk lama, berat badan menurun, keringat malam, nafsu
makan menurun.

Pemeriksaan Fisik :

3
  Inspeksi
Bentuk thorak asimetris. Bagian yang mengalami efusi pleura lebih besar dibanding
bagian yang normal.
Di bagian yang efusi, sela iga dapat melebar.
Gerakan dada bagian yang efusi tertinggal dibanding bagian yang normal.
 Palpasi
Akan ditemukan fremitus yang melemah hingga menghilang dibagian yang
mengalami efusi. Hal ini dikarenakan getaran suara yang dihantarkan dihalangi oleh
cairan di dalam rongga pleura.
 Perkusi
Perkusi pada bagian yang mengalami efusi menjadi redup.
 Auskultasi
Suara nafas melemah sampai menghilang.
Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi
Tampak gambaran radiopaque yang difus dengan permukaan lateral lebih tinggi pada
permukaan medial.
Pada efusi yang belum begitu banyak, tampak gambaran sudut costophrenikus yang
tumpul.
b. Analisis cairan pleura
c. Pemeriksaan cairan pleura
d. Sitologi cairan pleura
e. CT scan

5. Pengobatan
1. Pengobatan Kausal
· Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat
diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.
· Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas
bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang
lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura
dengan efektif.
2. Thoracosentesis, indikasinya :
· Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan
· Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal
· Bila terjadi reakumulasi cairan
Kerugiannya : hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

4
3. Water Sealed Drainage
Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.
Indikasi WSD pada empyema :
· Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi
· Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
· Terjadinva piopneumothoraxs
4. Pleurodesis
Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan
zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan
pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi
kembali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz,A. dkk, editor. Panduan Pelayanan Medik. 2006. Jakarta: Pusat penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2. Halim, H. Penyakit – Penyakit Pleura. Dalam Aru W Sudoyo dkk, editor. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II Edisi 5. 2009. Jakarta: Internal Publishing.

3. Guntur,A.dkk, editor. Bed Site Teaching. 2006. Solo: Sebelas Maret University Press.
4. Overview Efusi Pleura. Diakses dari www/emedicine/com

5
 Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 17 tahun
No MR : 728475
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Pelajar
Seorang pasien laki-laki 17 tahun dirawat di bangsal Penyakit Dalam RSUP M.Djamil
Padang pada tanggal 14 Februari 2011 dengan:

Keluhan Utama
Demam hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu..

Riwayat Penyakit Sekarang

- Demam hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, demam tidak tinggi dan tidak menggigil.
Pasien kemudian berobat ke dr. Sp, PD, diberi obat-obat berupa INH, rifampicin,
etambutol, pirazinamid selama 1 bulan, lalu dirujuk k RSUP DR M DJAMIL Padang.
- Batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna hijau.
- Sesak nafas sejak 1 bulan terakhir, terutama bila pasien banyak berjalan dan bekerja agak
berat.
- Sejak 1 bulan terakhir pasien merasa lebih senang tidur miring ke arah kanan.
- Nafsu makan baik.
- Penurunan berat badan (+) kira-kira 5 kg sejak 2 bulan terakhir.
- Riwayat berkeringat malam (+)
- BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD
- Pasien tidak pernah menderita kelainan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang menderita kelainan seperti ini sebelumnya.

6
Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi
- Seorang pelajar SMA.
- Kebiasaan merokok sejak SMP, 3-4 btg/ hari.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Umum

Keadaaan umum : sedang

Kesadaran : CMC
TD : 120/80
Nadi : 82x/menit
Nafas : 26x/menit
Suhu : 36,50 C
TB : 155 cm
BB : 42 kg

B. Kulit : Warna : sawo matang, sianosis (-)

Turgor : normal, oedem (-)

Suhu Raba : hangat
Lembab/kering : lembab
C. KGB : Submandibula : tidak teraba pembesaran
Supraclavikula : tidak teraba pembesaran
Axila : tidak teraba pembesaran
Inguinal : tidak teraba pembesaran
D. Kepala : Normocephal

Rambut hitam, tidak mudah dicabut

E. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
- Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
- Lensa : bening
F. Telinga : Tidak ditemukan kelainan
G. Hidung : Tidak ditemukan kelainan

7
 H. Mulut : Caries (+)
I. Leher :
- Kelenjar Tiroid tidak teraba
- JVP = 5-2 cmH2O
- Deviasi trakea (-)
J. Dada
Paru :
 I : statis : asimetris, kanan lebih cembung daripada kiri
Dinamis : gerak pernapasan kanan lebih tertinggal dari kiri
 P : fremitus kanan lebih lemah dibanding kiri
 Pe : ki = sonor, ka = redup setinggi RIC III ke bawah
 A : ki : SN bronkovesikuler, Rh (+) ronkhi basah halus nyaring, Wh (-)
ka : SN melemah hingga menghilang dari RIC III ke bawah.
Jantung :
- I : ictus tidak terlihat
- P : ictus teraba 1 jari medial Linea Midclavikularis Sinistra RIC V, kuat angkat (-)
- Pe : Batas atas : RIC II , ka : Linea Sternalis Dextra ,
Ki : 1 jari medial Linea Midclavikularis Sinistra RIC V
- A : Reguler, bising (-), M1>M2, A2>P2
K. Abdomen
- I : tidak tampak membuncit
- P : Hati dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense muscular (-).
- Pe : Tympani, shifting dullness (-), tes undulasi (-)
- A : Bising usus (+) Normal
L. Anggota gerak : edema -/-, flapping tremor (-)
M. Refleks Urat : Refleks Fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

HASIL LABORATORIUM
Hb : 12,9 g/dl
Leukosit : 11000/mm3
Trombosit : 246.000/mm3
Ht : 42%

WD/
- Efusi Pleura ec susp TB paru duplex

8
TERAPI :
- Bed rest
- MB TKTP
- Cefotaxim 2x1 gr IV
- NTR 3x1
- Ranitidin 2x1
- Lanjutkan OAT : INH 1x300mg
Rifampisin 1x450mg
Etambutol 1x750mg
Pirazinamid 1x1gr
Rencana Pemeriksaan:
- Pemeriksaan darah, urin, dan feses rutin
- Analisa cairan pleura
- Ro thorax PA
- Pemeriksaan sputum
- Sitologi cairan pleura
- WSD bila sesak bertambah

Follow up tgl 15 Maret 2011 :

S/ demam (-), sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
BAK dan BAB biasa.
O/ Kes : CMC
KU : sedang
TD : 110/80
Nadi : 90x/mnt
Nafas : 21x/mnt
Suhu : 37,1 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Jantung : dalam batas normal
Paru :I = tampak WSD terpasang pada thorax kanan.
Pa = fremitus kanan melemah dibanding kiri
Pe = kiri : sonor, kanan : redup setinggi RIC VIII ke bawah
A = kanan : SN melemah pada RIC VIII ke bawah

9
 kiri : SN vesikuler
Abdomen :I : tidak tampak membuncit
Pa : Hati dan Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
defense muscular (-).
Pe : Tympani, shifting dullness (-), tes undulasi (-)
A : Bising usus (+) Normal
Anggota Gerak : edema -/-

10