Anda di halaman 1dari 4

NAMA RS…………

CM / Medical Record :
Nama / Name :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir / Birth Date :
Accident Emergency Medical Record
Tanggal / Date : Jam / Time :

1. Triage
Prioritas Triage / Triage Priority : P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau) P4 (Hitam)
❑ Trauma ❑ Non Trauma
Cara Pasien Datang : ❑ Sendiri ❑ Diantar : ……………………………………………
The Patient Presented By Him/herself Come with

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assessment


a. Data Subyektif / Subjective Data : ❑ Auto Anamnesa ❑ Allo Anamnesa

Riwayat Alergi / History of Allergy : ❑ Tidak ada ❑ Ada ………………………………..


No Yes

Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History :

b. Data Obyektif / Objective Data :

Keadaan Umum : ❑ Baik ❑ Sedang ❑ Buruk


General Condition Good Fair Bad

Pengkajian Nyeri ( 7 Tahun – Dewasa ) Dengan menggunakan Wong Baker FACES


Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No Pain – Nyeri Sangat Berat / Painfull )
FLACC PAIN SCALE (Kajian nyeri untuk 2 bulan – 7 Tahun)

KATEGORI SKORING NILAI


0 1 2
Face (wajah) Tidak ada Kadang meringis Sering cemberut konstan,
ekspresi tertentuatau mengerutkan rahang terkatup, dagu
atau senyum, kening, menarik diri, bergetar, kerutan yang dalam
kontak mata dan tidak tertarik, wajah di dahi, mata tertutup, mulut
bunga di terlihat cemas, alis terbuka, garis yang dalam di
lingkungan diturunkan, mata sekitar hidung/bibir
sebagian tertutup,
pipi terangkat, mulut
mengerucut
Leg (kaki) Posisi normal Tidak nyaman, Menendang atau kaki
atau santai gelisah, tegang, disusun, hipertonisitas
tonus meningkat, fleksi/ekstensi anggota badan
kaku, fleksi/ekstensi secara berlebihan, tremor
anggota badan
intermiten
Activity (akitivitas) Berbaring Menggeliat, Melengkung, kaku, atau
dengan tenang, menggeser maju menyentak, posisi tetap
posisi normal, mundur, tenang, goyang, gerakan kepala dari
bergerak ragu-ragu untuk sisi ke sisi, menggosok
dengan mudah bergerak, menjaga, bagian tubuh
dan bebas tekanan pada
bagian tubuh
Cry (menangis) Tidak ada Erangan atau Terus menerus menangis,
teriakan/erengan rengekan, sesekali menjerit, isak tangis,
(terjaga atau menangis, mengerang, menggeram,
tertidur) mendesah, sesekali sering mengeluh
mengeluh
Consolability Tenang, santai, Perlu kenyakinan Sulit untuk dibujuk atau di
tidak dengan sekali-sekali buat nyaman
memerlukan menyentuh sesekali,
menghibur memeluk, atau
‘berbicara’.perhatian
mudah beralih
Total Skor
Skor / Score 0 : Tidak ada nyeri / No Pain
1-3 : Nyeri ringan / Mild Pain
4-6 : Nyeri sedang / Moderate Pain
7-10 : Nyeri hebat / Severe Pain

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ºC


Blood Pressure Pulse Temperature
Pernafasan : x/mnt Berat Badan : Kg Saturasi O2 %
Respiration Weight Saturation

_________________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat
Nurse’s Signature & Full Name
Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time : Doctor Name Sign

3. Pemeriksaan Dokter / Doctor Assessment


Data Objectif / Objective Data

GCS : E ……… M ……… V ………


4. Pemeriksaan Penunjang / Supporting Assessment
a. Laboraturium / Laboratory : ……………………………………………………………
b. Radiologi / Radiology : ……………………………………………………………
c. EKG / ECG : ………………………………………………………………………….

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan Figure


If not normal, please explain
Human Body
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremitas
Anus – Genetalia
Anogenital

d. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

e. Diagnosa Banding / Differential Diagnosis


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy


f.
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Konsul
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
OPERASI CITO
……………………………………………………………………...

h. Tindak Lanjut : ❑ Pulang ❑ Pulang Paksa ❑ Meninggal ❑ Rawat di ruang ……………….


Follow Up Discharge Refused Treatment Death Inpatient
❑ Rujuk ke ……………..
Referral
i. Kondisi Pulang : Tanggal / Date : ……………...
Condition of Discharge Jam / Time : ……………...