Anda di halaman 1dari 1

PEMERIKSAAN KLINIS KUSTA

UPT PUSKESMAS
SISUMUT
No.Dokumen : Ditetapkan Oleh
DAFTAR No.Revisi : Kepala Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Pemerintah Daerah
Kabupaten Hj.Elpiana Harahap
Labuhanbatu Selatan Nip.19711016 199703 2 001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN


1. Apakah ada kelainan kulit?
2. Apakah kelainan kulitnya mati rasa?
3. Apakah bercakn kulit yang mati
rasa kurang dari 5?
4. Apakah bercak kulit yang mati rasa
lebihdari 5?
5. Apakah ada penebalan saraf tepi?
6. Apakahsudah melakukancharting
dan ditulis dikartu?
7. Apakah sudah menentukan
klasifikasi diagnosa KUSTA?
8. Apakah petugas telah memberikan
penyuluhan tentang prosedur
pengobatan?
.9. Apakah petugas telah memberikan
MDT?
10. Apakah petugas telah memberikan
MDT?

Compliance Rate (CR) =