Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form persetujuan penundaan pelayanan

    Diunggah oleh

    novan kostka
    168 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk menunda pelayanan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, nomor identitas, serta tanda tangan pasien atau keluarga untuk menyatakan setuju atau tidak setuju terhadap penundaan pelayanan tertentu sampai tanggal tertentu dengan alasan tertentu.

    Deskripsi Asli:

    Contoh Form Persetujuan Penundaan Pelayanan

    Judul Asli

    Contoh Formulir Persetujuan Penundaan Pelayanan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk menunda pelayanan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, nomor identitas, serta tanda tangan pasien atau keluarga untuk menyatakan setuju atau tidak setuju terhadap penundaan pelayanan tertentu sampai tanggal tertentu dengan alasan tertentu.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    168 tayangan1 halaman

    Form persetujuan penundaan pelayanan

    Diunggah oleh

    novan kostka
    Formulir ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk menunda pelayanan medis tertentu. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, tanggal lahir, alamat, nomor identitas, serta tanda tangan pasien atau keluarga untuk menyatakan setuju atau tidak setuju terhadap penundaan pelayanan tertentu sampai tanggal tertentu dengan alasan tertentu.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    NAMA RS…..

    CM / Medical Record :

    FORMULIR PERSETUJUAN Nama / Name :


    PENUNDAAN PELAYANAN Tanggal Lahir / Birth Date : Umur / Age :
    Delayed Service Agreement Form
    Tanggal / Date : Jam / Time :

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : ……………………………………….…………………………………………

    Alamat : ……………………………………….…………………………………………

    Tanggal Lahir : ……………………………………….…………………………………………

    Nomer Identitas : ……………………………………….…………………………………………

    Setelah mendapat penjelasan dari : ……………………………………….…………………………………………

    Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU*)

    Tehadap Penundaan Pelayanan : ……………………………………….…………………………………………

    Penundaan sampai dengan : ……………………………………….…………………………………………

    Alasan Penundaan Pelayanan : ……………………………………….…………………………………………

    Alternatif Pelayanan : ………………………………………………………………………………….

    Terhadap Diri Saya / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga / Rekan *) kami :

    Nama : ……………………………………….…………………………………………

    Alamat : ……………………………………….…………………………………………

    Tanggal Lahir : ……………………………………….…………………………………………

    Nomer Identitas : ……………………………………….…………………………………………

    Jakarta, ……………………..

    Pasien / Keluarga Pemberi Penjelasan Saksi

    (…………………………………..) (………………………………………) (…………………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai