NAMA RS…..

CM / Medical Record :

FORMULIR PERSETUJUAN Nama / Name :

PENUNDAAN PELAYANAN Tanggal Lahir / Birth Date : Umur / Age :
Delayed Service Agreement Form
Tanggal / Date : Jam / Time :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….…………………………………………

Alamat : ……………………………………….…………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………….…………………………………………

Nomer Identitas : ……………………………………….…………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dari : ……………………………………….…………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU*)

Tehadap Penundaan Pelayanan : ……………………………………….…………………………………………

Penundaan sampai dengan : ……………………………………….…………………………………………

Alasan Penundaan Pelayanan : ……………………………………….…………………………………………

Alternatif Pelayanan : ………………………………………………………………………………….

Terhadap Diri Saya / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga / Rekan *) kami :

Nama : ……………………………………….…………………………………………

Alamat : ……………………………………….…………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………….…………………………………………

Nomer Identitas : ……………………………………….…………………………………………

Jakarta, ……………………..

Pasien / Keluarga Pemberi Penjelasan Saksi

(…………………………………..) (………………………………………) (…………………………………..)