Anda di halaman 1dari 2

NAMA RS ….

CM / Medical Record :
Nama / Name :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT Umur / Age :
Accident Emergency Medical Record
Tanggal / Date : Jam / Time :

1. Triage
Prioritas Triage / Triage Priority : 1 (Merah) 2 (Kuning) 3 (Hijau) 4 (Hitam)
❑ Trauma ❑ Non Trauma

Cara Pasien Datang : ❑ Sendiri ❑ Diantar : ……………………………………………


The Patient Presented By Him/herself Come with

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assessment


a. Data Subyektif / Subjective Data : ❑ Auto Anamnesa ❑ Allo Anamnesa

Riwayat Alergi / History of Allergy : ❑ Tidak ada ❑ Ada ………………………………..


No Yes

Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History :

b. Data Obyektif / Objective Data :

Keadaan Umum : ❑ Baik ❑ Sedang ❑ Buruk


General Condition Good Fair Bad

Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No Pain – Nyeri Sangat Berat / Painfull )

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat


Mengganggu

❑1 ❑2 ❑ 3 ❑ 4 ❑5 ❑6 ❑7 ❑ 8 ❑9 ❑ 10

Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ºC


Blood Pressure Pulse Temperature
Pernafasan : x/mnt Berat Badan : Kg Saturasi O2 %
Respiration Weight Saturation

_________________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat
Nurse’s Signature & Full Name

Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda Tangan :


Jam / Time : Doctor Name Sign

3. Pemeriksaan Dokter / Doctor Assessment


Data Objectif / Objective Data

GCS : E ……… M ……… V ………


4. Pemeriksaan Penunjang / Supporting Assessment
a. Laboraturium / Laboratory : ……………………………………………………………
b. Radiologi / Radiology : ……………………………………………………………
c. EKG / ECG : ………………………………………………………………………….

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan Figure


If not normal, please explain Human Body
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremitas
Anus – Genetalia
Anogenital

d. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

e. Diagnosa Banding / Differential Diagnosis


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

f. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy


……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

g. Konsul
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

OPERASI CITO
……………………………………………………………………...

h. Tindak Lanjut : ❑ Pulang ❑ Pulang Paksa ❑ Meninggal ❑ Rawat di ruang ……………….


Follow Up Discharge Refused Treatment Death Inpatient
❑ Rujuk ke ……………..

Referral

i. Kondisi Pulang : Tanggal / Date : ……………...


Condition of Discharge Jam / Time : ……………...