PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SUKRA
BIDANG STUDI KEAHLIAN: TEKNOLOGI DAN REKAYASA, TEKNOLOGI INFORMASI DAN
KOMUNIKASI, BISNIS DAN MANAJEMEN
Jl. Raya Pantura Sumuradem Timur, Kec. Sukra Telp. (0234) 611337 Email:smkn1_sukra@yahoo.co.id Kode Pos 45257
KABUPATEN INDRAMAYU

Nomor : 421.5/.....-SMKN.1/CDP WIL IX/2018 Indramayu, 3 Agustus 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pelaksanaan
Praktik Kerja Industri (Prakerin)

Kepada
Yth. : KPP PRATAMA INDRAMAYU
di-
Jl. Jendral Gatot Subroto Indramayu

Dengan hormat,

Salam serta doa kami, semoga Bapak/Ibu senantiasa dapat melaksanakan aktivitas keseharian dengan
baik tanpa ada kekurangan.

Selanjutnya kami mohon bantuan serta kerjasama Bapak/Ibu untuk berkenan memberikan kesempatan
kepada peserta didik kami dalam melaksanakan Praktik Kerja Industri (Prakerin) pada Perusahaan/Instansi
yang Bapak/Ibu pimpin.

Rencananya, kegiatan Prakerin dilaksanakan mulai Bulan September 2018 sampai dengan November
2018 atau setara dengan 400 jam kerja (600 jam pemelajaran). Adapun Daftar Nama Peserta Didik yang
berminat melakukan Prakerin di Perusahaan/ Instansi yang Bapak/Ibu pimpin adalah sebagai berikut :

Nomor
Nama Peserta Didik L/P Program Keahlian
Urut NIS
1 171810103 1. NAJWA FARANISSA P Akuntansi dan
2 171810134 2. SELYN MARLINA P Keuangan
Akuntansi dan
Keuangan

Namun demi kelancaran rencana tersebut, kami perlu mendapatkan persetujuan dari Bapak/Ibu terlebih
dahulu. Untuk itu, sudilah kiranya Bapak/Ibu memberikan tanggapan, baik langsung maupun tidak langsung
yang ditujukan kepada Panitia Prakerin (Nurlaeli Kamalin, S.Pd.  081214338075) dan/atau mengisi Surat
Pernyataan Kesediaan yang telah kami sediakan dalam Lampiran surat ini.

Atas kesediaan, dukungan, serta kerjasama dari Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

IIS SETIAWATI, M.Pd.

NIP. 19660322 198903 2 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SUKRA
BIDANG STUDI KEAHLIAN: TEKNOLOGI DAN REKAYASA, TEKNOLOGI INFORMASI DAN
KOMUNIKASI, BISNIS DAN MANAJEMEN
Jl. Raya Pantura Sumuradem Timur, Kec. Sukra Telp. (0234) 611337 Email:smkn1_sukra@yahoo.co.id Kode Pos 45257
KABUPATEN INDRAMAYU

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _______________________________

NIP. / NIK. : _______________________________

Jabatan : _______________________________

Nama Perusahaan/Instansi : _______________________________

Alamat Perusahaan/Instansi : _______________________________

_______________________________
_______________________________
Dengan ini menyatakan :
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *)
Perusahaan/Instansi kami tersebut dijadikan sebagai tempat Praktik Kerja Industri (Prakerin) bagi peserta didik SMK
Negeri 1 Sukra Kabupaten Indramayu.

Jika Pilihannya BERSEDIA, maka isilah kolom berikut ini.

Waktu Pelaksanaan Prakerin : Mulai pada Tanggal :

Berakhir pada Tanggal :

Jumlah Peserta didik yang Diizinkan : __________ orang

(Daya Tampung)
Daftar Nama Peserta didik yang :
Diperkenankan Mengikuti
Prakerin

Jika Pilihannya TIDAK BERSEDIA, maka jelaskan alasannya

pada kolom di bawah ini.

Agar menjadi maklum. Terima kasih.

……………………….., ………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu. NIP./NIK. ……………………..