Tangerang, ...................................

Kepada
Yth. Pengurus Harian POGI Serang
Di – Tempat

SURAT PERNYATAAN PRIBADI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
No. KTP : .................................................................................................
Alamat (sesuai KTP) : .................................................................................................
.................................................................................................
Lulusan dari (Spesialis) : .................................................................................................
Tahun kelulusan (spesialis) : .................................................................................................

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Sedang/tidak dalam ikatan beasiswa, tugas belajar ataupun ikatan dinas dengan
instansi/pemerintah daerah.
2. Sedang/tidak dalam melaksanakan kewajiban yang berakitan dengan pernyataan nomor 1
diatas
3. Sedang/tidak berstatus sebagai PNS didaerah lain
4. Sedang/tidak mempunyai jabatan sebagai direksi RS, yaitu di RS .............................,
beralamat di ..............................................Kota/Kabupaten....................................Propinsi
....................
5. Sedang/tidak sebagai dokter tetap/full timer yaitu di RS .................................... beralamat
di..............................................Kota/Kabupaten....................................Propinsi .................
6. Sedang/tidak mempunyai urusan/masalah dengan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terima kasih.
Hormat saya,

......................................................
Nama jelas & tanda tangan