Laporan Kasus

STROKE PERDARAHAN BATANG OTAK PADA USIA MUDA

DENGAN PERBAIKAN KLINIS

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT KEPANITERAAN KLINIK BIDANG ILMU

PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH

Pembimbing

Dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S

Penyusun

Yolla Eva Meissa Candra

030.09.276

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

PERIODE 17 FEBRUARI – 22 MARET 2014

JAKARTA 2014

BAB I
1
 PENDAHULUAN

Stroke menurut WHO adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global
secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam yang dapat menimbulkan
kematian akibat gangguan aliran darah otak.1 Stroke termasuk dalam 4 penyakit penyebab
kematian tertinggi di ASEAN dengan insidensi 161/100.000 di Vietnam sedangkan prevalensinya
antara 415/100.000 -690/100/000 di Thailand. 2 Menurut data 22-39% stroke yang terjadi
merupakan stroke hemoragik. Riwayat hipertensi dan rokok merupakan faktor yang berperan
dalam terjadinya stroke dimana pada pasien stroke didapatkan 49-72% dengan hipertensi, 22-
34% dengan kebiasaan merokok.2

Stroke akibat perdarahan di batang otak merupakan kejadian yang jarang dibandingkan
dengan perdarahan pada supratentorial cerebral. Hanya 10% dari perdarahan serebral terjadi di
batang otak (pons).3 Stroke di pons terbagi menjadi stroke primer dan sekunder, dimana insidensi
stroke pons primer hanya 10 % dengan 40-50% mampu bertahan hidup. Insidensi perdarahan
batang otak 2- 4/100.000 populasi per tahun di Korea dan dilaporkan tingkat kematiannya cukup
tinggi yaitu 30-90% dimana terjadi pada pasien yang datang dalam keadaan koma, pupil
abnormal,hidrosephalus dan perdarahan yang luas.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan,
perdarahan pada batang otak terjadi pada rentan usia 40-70 tahun dengan rata-rata usia 57 tahun
dengan perbandingan jumlah pasien laki-laki lebih banyak daripada wanita.

Diagnosis perdarahan batang otak dapat diambil melalui gejala klinis yang timbul ,
pemeriksaan fisik yang didapat serta CT-scan sebagai diagnosis pasti. Melalui CT-sacn ini dapat
terlihat lokasi perdarahan, volume perdarahan untuk keperluan tindakan selanjutnya dan
prognosis pada pasien.

Penelitian lalu menyebutkan bahwa perdarahan batang otak memiliki prognosis yang
buruk tetapi dengan penemuan CT yang dapat mendeteksi adanya perdarahan batang otak meski
dalam jumlah kecil angka kematian akibat perdarahan ini dapat diturunkan.3

Prognosis pada perdarahan batang otak ini tergantung pada banyaknya perdarahan yang
terjadi dan keadaan pasien (usia,faktor resiko). Umumnya pasien dengan perdarahan batang otak

2
memiliki prognosis yang buruk terutama pada pasien dengan jumlah perdarahan lebih dari 4 cc
dan Glasgow coma scale kurang dari 2.

BAB II

LAPORAN KASUS
3
I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. Y (91-56-80) Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 44 Tahun 11 bulan Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : asisten rumah tangga Pendidikan :-

Alamat : Kelurahan Duren Sawit

Tanggal masuk RS : 06/02/2014

II. ANAMNESIS  Alloanamnesis (Anak pasien pada tanggal 19 Februari 2014 pukul
13.00)

Keluhan utama :

Tidak sadarkan diri sejak tanggal 5/2/2014 sekitar pukul 18.00.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke UGD RSUD Budhi Asih tanggal 5/2/2014 pukul 23.00 dengan keluhan
tidak sadarkan diri sejak pukul 18.00 saat sedang duduk menonton tv. Sebelumnya pasien sempat
mengeluh pusing berputar ,merasa tidak kuat kemudian tidak sadarkan diri. Pasien muntah 2x,
tidak menyemprot kemudian tidak sadarkan diri lagi. Pasien dibawa ke bidan lalu disarankan
untuk dibawa ke rumah sakit.

Pasien baru sadar dan dapat diajak komunikasi keesokan harinya pada siang hari.

4 hari SMRS pasien sempat mengeluh pusing diberi rebusan buah kemudian sehat dan
dapat beraktivitas kembali. Setelah itu pasien mengeluh sisi badan kanan lemas, bicara pelo,

4
lengan dan tungkai kanan terasa kesemutan dan kebas. Satu hari SMRS suami mengaku
bertengkar dengan istrinya.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat darah tinggi, sejak 2 tahun lalu tidak rutin kontrol dan tidak
rutin minum obat. Riwayat DM disangkal. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : -

Riwayat pengobatan : -

Riwayat Alergi : -

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga. Pasien tidak merokok dan tidak minum
kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,5oC

Pernafasaan : 18 x/menit

STATUS GENERALIS

5
 Kepala
Ekspresi wajah : tampak simetris

Rambut : hitam dan beruban

Bentuk : normocephali

 Mata
Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Kedudukanbola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil : bulat isokor

 Telinga
Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang

Penyumbatan : -/- Serumen : +/+

Perdarahan : -/- Cairan : -/-

 Mulut
Bibir : sianosis (-) luka (-) kering (+)

 Leher
Trakhea terletak di tengah

Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

 Thoraks
Bentuk : simetris

Paru – Paru
6
 Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

 Abdomen
Supel, buncit, BU (+) ,Nyeri tekan (-)

 Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-)

STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E3M6V4 Somnolen

B. Gerakan Abnormal :-
C. Leher : sikap baik, gerak terbatas
D. Tanda Rangsang Meningeal ( tidak dilakukan )
E. Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )

Subjektif Tidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside) Normal normal

Lapang penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Melihat warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm

7
 Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke Baik ke
6 arah 6 arah
Kedudukan bola mata Ortofori Ortoforia
a
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung + +
Diplopia - -

N.V (Trigeminus)  tidak dilakukan

N. VII ( Fasialis )

Paresis N.VII kiri perifer

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak Dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Baik Parese
Motorik orbikularis okuli Baik lagoftalmos
Motorik orbikularis oris Baik Parese

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

Refleks Menelan Baik /tidak
tersedak
Refleks Muntah Tidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)

N.XII ( Hipoglosus )

8
 Pergerakan Lidah Baik
Disatria Bicara pelo (+)

F. Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

Postur Tubuh Lebih pasif Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Hipotonus Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 3333 5555

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot 4444 5555

G. Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis

Babinski - -

Chaddok - -

Oppenheim - -
9
Gordon - -
 Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + + H. Tes
Trisep + + Sensorik
(sentuhan )
Patela + +
 sulit
Achiles - -
dinilai

I. Fungsi Autonom

Miksi : pasien menggunakan pampers

Defekasi : dengan pampers 2-3 hari sekali

J. Keseimbangan dan koordinasi  tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kalium yang menurun (3,2 mmol/l), leukosit
yang meningkat (18.100/ul), peningkatan LED (60 mm/jam) yang menyatakan terdapat proses
infeksi.

Pada pemeriksaan Analisis gas darah didapatkan keadaan alkalosis respiratorik dimana

10
AGD
7.49
 Ph 7.48 7.51
 Pco2 33
29 38
 Po2 174
 BE 170 244
3.5
7.5

Kemudian terdapat peningkatan kadar glukosa (122) dan peningkatan kolesterol total (228
mg/dl) LDL (138 mg/dl)  hiperkolesterolemia yang merupakan salah satu faktor resikko
terjadinya stroke.

Hasil Radioimaging

11
Kesan :

- Hematom di pedicle cerebri et pons dengan vol + 3.04. Tidak tampak herniasi
pedicle maupun hydrocepali.
- Lesi hiperdens di batang otak kiri

V. RESUME

Pasien wanita 45 tahun datang dengan keluhan tidak sadar sejak 3 jam SMSRS. Terdapat
pusing berputar, muntah 2x tidak menyemprot.

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu , tidak terkontrol. Riwayat DM dan
riwayat stroke sebelumnya disangkal.

12
 Tekanan darah saat masuk 210/120 mmHg, kesadaran sopor Pada pemeriksaan
neurologis yang dilakukan pada hari ke 13, didapatkan kesadaran somnolen dengan GCS
E4V5M5. Pupil isokor, didapatkan parese n.vii kiri dan lagoftalmos kiri. Didapatkan hemiparesis
kanan. Refleks fisiologis dalam batas normal. Refleks patologis babinsky -/-

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan gangguan pernafasan dengan analisis gas
darah, hiperkolesterolemia. Pada CT-scan didapatkan Hematom di pedicle cerebri et pons dengan
vol + 3.04. Tidak tampak herniasi pedicle maupun hydrocepali.
.

VI. Diagnosis

Diagnosis klinis : Disartria, parese N.VII kiri tipe perifer, hemiparese kanan, hipertensi,
hiperkolesterolemia

Diagnosis etiologi : vaskular

Diagnosis topis : batang otak ( pons ) kiri

Diagnosa patologis : Perdarahan

VII. Penatalaksanaan:

1. Non medikamentosa
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang

diberikan.
o Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan anggota tubuh pasien yang

mengalami kelemahan.
o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
2. Medikamentosa
 IVFD Asering + mecobalamin : PAG 2:1/ 12 jam
 Citicolin tab 1x1
 Amlodipin 1x10mg
 Indapamide ( diuretic)
 Piracetam 2x1200 mg

13
IX. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam karena pada pasien ini volume perdarahan yang terjadi
termasuk selain itu perdarahan yang terjadi bersifat unilateral, keadaan
klinis pasien membaik.

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad Sanationam : Dubia ad malam karena pada pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol, apabila faktor resiko ini tetap tidak dikontrol maka
kemungkinan kambuh lagi cukup besar

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang
diketahui bahwa telah terjadi suatu gangguan fungsional otak yaitu perdarahan pada batang otak
(pons) yang terjadi secara akut, lebih dari 24 jam, dan berasal dari gangguan peredaran darah.

Perdarahan batang otak (pons) adalah salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah di pons. Perdarahan ini banyak terjadi pada pasien antara usia 40-
70 tahun. Insidensinya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan.
Perdarahan batang otak biasanya memiliki prognosis yang buruk dimana rentan waktu bertahan
hidupnya antara 2 -9 bulan.

Perdarahan batang otak juga ditunjang dengan adanya faktor resiko dimana pasien
dengan riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tekanan darah sistol > 150 mmHg saat masuk

14
rumah sakit merupakan faktor resiko yang paling banyak ditemukan seperti pada pasien ini
dimana tekanan darah saat masuk adalah 210/120 mmHg.

Pada pasien ini awalnya didapatkan penurunan kesadaran sopor pada saat datang sampai
mengalami perbaikan menjadi apatis pada hari ke 3 rawat. Sebelum pasien sadar didapatkan
adanya opthalmoparesis ODS, Hemiparesis kanan dan paresis n.VII kiri tipe perifer yang disebut
hemiparesis alternans dimana defisit nervus kranialis yang terjadi bersifat kontralateral dengan
hemiparesis yang terjadi.

Pada pasien ini juga mengalami gangguan pernafasan pada 3 hari awal perawatan yang
merupakan salah satu gejala klinis yang dapat ditemukan pada perdarahan batang otak.

Pada hari ke-2 rawat, ditemukan adanya deviation conjugate ke kanan. Deviation
conjugate ke arah yang sama dengan hemiparesis yang terjadi tanpa terjadi kejang merupakan
salah satu tanda dari adanya stroke batang otak. Hal ini dikarenankan ada jaras
kortikomesencephali dimana n.vi bersifat kontralateral lesi sedangkan n.iii bersifat ipsilateral.
Pada stroke di korteks, misalnya terdapat lesi di hemisfer kiri maka deviation conjugate akan ke
kiri sedangkan hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis kanan, sedangkan pada stroke batang
otak, lesi di batang otak kiri hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis kanan, n.vi untuk
melihat ke lateral mata kiri akan bersifat kontralateral maka akan tertarik ke medial sedangkan
n.iii ipsilateral sehingga deviation conjugatenya ke kanan serah dengan hemiparesis yang terjadi.

Pada hari ke-3 rawat Pasien telah mengalami perbaikan kesadaran dan klinis. Pada kasus
perdarahan batang otak umumnya memerlukan waktu minimal 3 minggu untuk perbaikan. Pada
pasien ini mengalami perbaikan lebih cepat kemungkinan karena usia pasien yang relative muda
dan penanganan yang tepat dan cepat sehingga perbaikan dapat terjadi leih cepat.

Pada hari ke-5 dilakukan CT-scan tanpa kontras. Hasil CT-scan menunjukkan adanya
hematom/perdarahan pada fosa posterior pons kiri dimana hasil ini sesuai dengan klinis pasien
yaitu kelemahan pada sisi kontralateral lesi yaitu hemiparesis kanan. Selain itu pada CT-sacn
juga dapat diketahui bahwa volume perdarahan 3,04 dan tidak terdapat herniasi hal ini
menunjukkan bahwa pasien ini tidak ada indikasi operasi oleh karena itu tidak dikonsulkan ke
bedah saraf. Selain itu juga pasien keadaannya semakin membaik. Perdaharan yang sedikit
dengan letak di bagian posterior pons dan bersifat unilateral seperti pada pasien ini ikut
15
menentukan prognosis dimana prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan perdarahan pons
yang terjadi di ventral dengan perdarahan bilateral.

Pada hari ke-13 rawat, ditemukan adanya lagoftalmos kiri pada pasien yang sebelumnya
tidak ada. Hal ini kemungkinan karena pada awal memang sudah terjadi lagoftalmos tetapi
karena terjadi perdarahan sehingga volume otak bertambah hal ini menyebabkan terjadinya
edema otak maka gejala ini tidak teerlihat Pada hari ke-13 edema otak sudah mulai berkurang
dengan pemberian terapi maka baru terlihat adanya lagoftalmos. Perubahan keadaan neurologis
pada pasien stroke dapat berubah-ubah setiap hari begitu juga dengan kelainan/defisit neurologis
yang ditemukan.

Pada hari ke-6 rawat Pasien dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik. Hal ini dilakukan
untuk tetap memberi rangsangan ke otak lewat pergerakan dari bagian tubuh yang mengalami
kelemahan. Penelitian menunjukkan stimulus yang diberikan terus menerus secara bertahap pada
otak yang mengalami lesi memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan tidak diberikan
stimulus sama sekali untuk tahap pemulihan.

Pada beberapa kasus untuk lebih memastikan letak dan banyaknya perdarahan
dapat dilakukan MRI, tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena alasan pertama adalah untuk
melakukan MRI tidak murah sedangkan pasien merupakan pasien BPJS selain itu juga
ketidaksediaan alat untuk MRI sehingga bila ingin dilakukan harus dirujuk.

Pasien ini dirawat 14 hari dengan keadaan yang semakin membaik. Pasien pulang di hari
ke-14 dalam keadaan sudah dapat makan peroral. Awalnya pasien tidak sadar sehingga dipasang
NGT untuk asupan makannya. kesadaran makin baik dicoba untuk makan peroral. Feeding test
dilakukan dari hanya bisa minum, agar-agar sampai bisa makan makanan lunak.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO Definition of Stroke. [internet] 2013. [cited 2014 March 9] Available from:
www.strokerehabunit.ie

2. Vanketasubramanian N. The Epidemiology of Stroke in ASEAN Country-A review.

Neurol J Southeast Asia 1998;3:9-14

3. Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day Mortality and 90-day Functional
Recovery after Primary Pontine Hemorrhage. Journal of Korean Medical Science
2011;26(1):100-107

4. Goto N, Kaneko M, Hosaka Y, Koga H. Primary Pontine Hemorrhage:

Clinicopathological Correlations. Journal of the American Heart Association
1980;11:84-90

5. Stroke Risk Factors. [internet 2012]. [cited 2014 March 9] Available from:
www.stroke.org

17
6. Nishizaki T, Ikeda N, Makano S, Sakakura T, Abiko M, Okamura T. Factor
Determining the Outcome of Pontine Hemorrhage In the Absence of Surgical
Intervention. Open Journal of Modern Neurosurgery 2012;2:17-20

7. Weseelsa T, Moller W, Nothe J, Klotzschd C. CT Findings and Clinical Features as

Markers for Patient Outcome in Primary Pontin Hemorrhage. ANJR 2004;25:257-260

18